В последнее время большое внимание уделяется врожденным лейкозам. Эти заболевания встречаются очень редко. Однако трудно установить истинное количество их, так как и другие заболевания (врожденный сифилис. эмбриональный эритробластоз) своей клиникой и картиной крови напоминает лейкозы. Ввиду общеизвестной склонности новорожденных реагировать на различные раздражители высоким лейкоцитозом и появлением в периферической крови незрелых клеток, диагноз врожденного лейкоза требует большой осторожности и критического подхода.
В качестве примера можно привести случай Kaufmann, в котором, кроме значительной анемии и лейкоцитоза в периферической крови, обнаружены родоначальник клетки гранулоцитарного ряда, нормобласты и тканевые базоциты, а также множественные моноциты. Серологические исследования позволили исключить фетальный эритробластоз на почве конфликта Rh. Зато в сыворотке матери обнаружены антитела анти-А. Таким образом дело дошло до конфликта главных групп крови, что привело к симптомокомплексу, сходному по гематологическим признакам с лейкозом.
Тем не менее, существование истинных врожденных лейкозов в настоящее время считается доказанным и число описанных случаев постоянно растет. Вероятно не все случаи этого заболевания диагностируются как лейкозы, ввиду того, что больные рано умирают благодаря быстрому течению основного заболевания и наличию тяжелых осложнений. Следует добавить, что диагноз врожденного лейкоза является тем более трудным, что в течение определенного времени нет заметных клинических симптомов, кроме бледности покровов, которая появляется уже через несколько дней после рождения ребенка.
В основном к врожденному лейкозу относятся те формы, при которых клинические и гематологические симптомы обнаруживаются непосредственно после рождения или в течение первых 7 -10 дней жизни. Реагсе в группу врожденных лейкозов включил те формы, при которых диагноз заболевания был поставлен между 3 и 6 неделей жизни. Несмотря на несомненно врожденный характер заболевания, до настоящего времени не описано случаев передачи лейкоза ребенку родителями, страдающими этим заболеванием. Кроме того известно, что женщины, страдающие лейкемией, беременеют и рожают детей, у которых не обнаружено симптомов лейкемии. Замечено, что врожденный лейкоз довольно часто встречается у детей с другими пороками развития, как болезнь Дауна, врожденные пороки сердца, деформации стопы и т. д.
Патогенез. Хотя патогенез врожденного лейкоза неизвестен, развитие заболевания во внутриутробном периоде позволяет усматривать роль ближе неизвестных генетических факторов и факторов, связанных с организмом матери. Эти факторы могут обусловить освобождение комплекса факторов, вызывающих лейкемию. Следует также считаться с влиянием внешних факторов, действующих во время беременности на организм матери и ребенка. К ним следует отнести влияние ионизирующего излучения и прежде всего - влияние облучения или рентгеновского обследования таза у беременных женщин (например рентгенограмма таза. По Stewart'y и сотр. число случаев лейкемии у детей, матери которых подверглись воздействию рентгеновых лучей, в 2 раза превосходит это число у детей, матери которых во время беременности не подвергались облучению. Возможность влияния рентгеновых лучей кажется тем более обоснованной, что большинство случаев врожденного лейкоза или лейкоза новорожденных носит гранулоцитарный характер, цитологически напоминая хронические или острые миелоидные лейкозы. Известно, что лучевые лейкозы являются миелоидными. Частое появление лейкозов у новорожденных и грудных детей, матери которых подверглись воздействию ионизирующего излучения во время беременности, может зависеть от особой чувствительности кроветворной системы плода к этому фактору. Поэтому, как нам кажется, даже показанное с лечебной целью рентгеновское исследование, а тем более облучение беременной, является потенциально опасным для ребенка.
Симптомы. По статистике Персена, охватывающей 45 случаев, все новорожденные, у которых обнаружены симптомы лейкоза сразу же после рождения, отличались бледностью покровов и различной интенсивностью симптомов геморрагического диатеза. К частым и обращающим на себя особое внимание симптомам относятся множественные, рассеянные твердые узелковые лейкемические инфильтраты в коже, серые или голубоватые.
В большинстве случаев врожденного лейкоза отмечается увеличение селезенки и печени (без желтухи), реже - увеличение лимфатических узлов. У новорожденных наблюдаются расстройства со стороны органов дыхания в виде одышки в результате ателектазов или лейкемических инфильтратов в легких.
В периферической крови количество лейкоцитов обычно значительно увеличено, и часто превышает 100 и даже 200 тысяч в 1 мм3. В мазках периферической крови преобладают промиелоциты и миелоциты. Процентное содержание миелобластов непостоянно и колеблется в пределах от 10 до 80% (в отдельных случаях). Отмечается тромбопения. Непосредственно после рождения количество эритроцитов и НЬ обычно нормально.
Анемия начинает быстро развиваться лишь через несколько дней, поскольку в послеродовом периоде новорожденный обладает запасами эритропоэтина и других кроветворных факторов, которые он получил от матери. Большинство грудных детей, у которых лейкоз был обнаружен сразу же после рождения, умирало в течение 8 недель, причем некоторые дети умерли перед концом второй недели. В других случаях симптомы лейкоза у грудных детей удалось обнаружить в более позднем периоде, от нескольких дней до трех недель после рождения. В этих случаях симптомы были менее характерны. К ним относятся: высокая температура. поносы. кожные сыпи, иногда кровоизлияния. Во всех этих случаях имелась нормохромная анемия без признаков гемолиза, увеличение печени, иногда и селезенки. Кроме того, у всех этих больных, как и в предыдущей группе, отмечалось резкое увеличение периферического лейкоцитоза со склонностью к прогрессивному росту до момента смерти. В мазках крови преобладали миелоциты и миелобласты, процентное содержание которых колебалось от 15 до 90%. И в этой группе лейкоз носил миелоидный характер, хотя несколько случаев было отнесено в группу лимфатических лейкозов. Дети с лейкозом этого типа живут от нескольких дней до 2 месяцев. Заслуживает внимания замечание Персена, которая в 18 случаях врожденной лейкемии, собранных из литературы, в 7 отметила симптомы болезни Дауна.
Исключительно редко первые симптомы врожденной лейкемии появляются позже, а именно между 3 и 6 неделями жизни. О врожденном характере заболевания свидетельствуют анамнестические данные, собранные по анкетным данным, из которых явствует, что заболевание началось раньше, по крайней мере с момента рождения. О том же свидетельствует постоянное увеличение печени и селезенки, а также обширные лейкемические инфильтраты в других органах, как легкие, почки, а, главным образом, в печени, в области воротной вены, обнаруженные посмертно.
Гематологическим исследованием у всех грудных детей этой группы обнаружена значительная анемия и симптомы геморрагического диатеза, а также лейкоцитоз в периферической крови, который колебался в пределах от 23 до 223 тысяч. Среди лейкоцитов преобладали миелобласты, промиелоциты и миелоциты. Дети эти жили от 3 недель до 3,5 месяцев.
Диагноз врожденного лейкоза опирается не только на гематологическую картину, но на совокупности всех симптомов клинической картины. При дифференциальной диагностике прежде всего следует учесть наличие фетального эритробластоза (гемолитическая болезнь новорожденных ), особенно более тяжелые случаи его с увеличением печени и селезенки, тромбопенией, лейкоцитозом и наличием незрелых гранулоцитов. Сомнения разрешают серологические исследования, наличие эритроцитарных антител, а также нарастающая желтуха (гемолитическая анемия ).
Диагностические трудности может представить цитомегалия. При этом синдроме отмечается анемия, часто желтуха и тромбопения, со стороны белой крови - высокий периферический лейкоцитоз со сдвигом гранулоцитов влево (лейкемоидная реакция). Болезнь клинически проявляется у новорожденных, чаще всего у недоношенных детей. Анемии обычно сопутствует эритробластоз. Ввиду того, что патологический процесс охватывает многие органы, что имеется увеличение печени, селезенки и иногда лимфатических узлов и наличие геморрагического диатеза со множественными кровоизлияниями, это заболевание может иметь сходство с врожденным лейкозом.
Прижизненный диагноз возможен на основании обнаружения включений (цитомегалия), окрашивающихся базофильно с бледным перстневидным ободком, что придает этим элементам вид, напоминающий глаз совы. Эти включения находятся в ядрах клеток многих органов, пораженных вирусом цитомегалии. К этим органам прежде всего относятся слюнные железы, печень, легкие, почки, поджелудочная железа и другие. Описанные включения обнаруживаются в почечном эпителии, в осадке мочи или в слюне, у более старших детей - в промывных водах желудка. На секции в паренхиматозных органах можно обнаружить гиперплазию соединительной ткани (цирроз) и внутричерепные обызвествления, которые иногда обнаруживаются рентгенологически. Последний симптом встречается также при токсоплазмозе.
Диагностические трудности может представить также сепсис, протекающий с лейкемоидной реакцией. Последний у новорожденных не является редкостью, особенно при инфицировании золотистым стафилококком, а иногда и другими микробами, вызывающими гнойные процессы. При этом развивается анемия, тромбопения с симптомами геморрагического диатеза, иногда желтуха и увеличение печени и селезенки. Если заражение происходит внутриутробно, то ребенок рождается с полной клинической картиной сепсиса, сходной с врожденным лейкозом. Положительный результат посева крови не может быть дифференциально-диагностическим признаком, так как сепсис является частым осложнением врожденного лейкоза. На секции, в отличие от лейкоза, не обнаруживается генерализованной инфильтрации внутренних органов незрелыми лейкемическими клетками, несмотря на высокий прижизненный лейкоцитоз.
Лейкемоидная реакция может проявиться у ребенка с врожденным сифилисом. В этих случаях отмечается увеличение печени и селезенки, желтуха и кожные проявления. Помогает диагнозу этого симптомокомплекса обнаружение рентгенологических изменений надкостницы, а также наличие сифилиса у матери. Врожденная тромбопения протекает с симптомами геморрагического диатеза, иногда довольно тяжелого. Однако она не сопровождается высоким лейкоцитозом и появлением в крови совершенно незрелых гранулоцитов. Отсутствует также увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.
Из других синдромов, которые иногда диагностируются как врожденные лейкемии, следует назвать синдром Фанкони. Этот синдром иногда может протекать с тромбопенией, что делает его сходным с лейкозом. В типичных случаях этого синдрома нет увеличения печени и селезенки, зато имеется характерная деформация скелета (особенно - врожденное отсутствие лучевых костей). Кроме того в дифференциальной диагностике этого синдрома с врожденным лейкозом помогает исследование крови и биопсия костного мозга.
