Методы диагностики в онкологии:
1) сбор анамнеза и общеклиническое (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) исследование больного
2) лабораторные методы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и т. д.)
3) функциональные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, ЭхоКГ с фракцией выброса, спирография, функциональные радиоизотопные исследования почек и печени)
4) радиоиммунологические тесты и иммуногистохимические методы
5) определение онкомаркеров в биологических жидкостях организма
6) лучевые методы диагностики (рентгенография и ее разновидности, КТ, МРТ)
7) ультразвуковые методы диагностики
8) радионуклидная диагностика
9) эндоскопические методы диагностики (ФГДС, РХПГ, бронхоскопия, лапароскопия)
10) гистологическая и цитологическая диагностика
Диагностика рака легкого
Рентгенография органов грудной клетки. Опухоль может выглядеть как ячейка, фокус, инфильтрат или ателектаз. Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с широкой возможностью свидетельствуют о раке легких.
· КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостение.
· Бронхоскопия разрешает оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического (биопсия) и цитологического (смывы) исследования, выяснить состояние противоположного легкого. Метод применяется при центральных формах рака легких.
· Трансторакальная аспирационно-пункционная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем рентгеновского аппарата или компьютерного томографа (при периферических формах рака).
· Медиастеноскопия и торакоскопия необходимы в 5 - 10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легких, более предрасположенного к прорастанию в средостение, чем в просвет бронхов. Медиастеноскопию или медиастенотомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.
· Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных, в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.
В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации .
1. Восстановительная. преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.
2. Поддерживающая. связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психо-физическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с IIб-III стадией заболевания.
3. Паллиативная. направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.
Классификация рака легкого. Зависимость клиники от локализации
По своей гистологической структуре рак легких делится на четырех основные вида:
I. Железистый рак (аденокарцинома, которая включает и бронхиоло-альвеолярный тип ).
II. Плоскоклеточный рак.
III. Мелкоклеточный рак.
IV. Крупноклеточный рак.
Рак легких может протекать безсимптомно до 2 - 3 лет, но, в большинстве случаев, тщательно собранный анамнез разрешает определить время появления первых признаков болезни. Клиническая картина обусловлена локализацией опухоли, ее размером, формой роста и гистологическим строением. При центральных формах рака в первую очередь проявляются легочные симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости. С развитием опухоли появляются внелегочные симптомы, связанные с метастазированием и паранеопластическими процессами. При периферических и атипических формах рака первые признаки заболевания проявляются нелегочными симптомами, которые обусловлены распространением опухоли на средостение, плевру, отдаленными метастазами и паранеопластическими проявлениями. При тенденции к центральному распространению, клиника периферических форм раков становится похожей на ту, что присуща центральному раку (кашель, одышка, кровохарканье).
Профилактика онкозаболеваний. Реалии дня.
Первичная профилактика – комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, устраняющих влияние факторов риска и повышающих противоопухолевую резистентность организма.
Примеры. санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест
Рациональное питание и режим:
- ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г.)
- уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса
- увеличение потребления рыбы и растительного масла
- сохранение стабильного правильного веса
- ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения
- избегать прямого солнечного воздействия
- подвижный и активный образ жизни
Медицинская (вторичная) профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний.
При выявлении злокачественной опухоли на ранней стадии многократно повышается вероятность ее успешного лечения. Своевременное обнаружение предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей на доклинической стадии возможно только в результате скрининга онкологических заболеваний.
Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.
Диагностика рака легкого
Обязательные методы диагностики:
• Рентгенография в 2 проекциях
• Томография для изучения состояния бронхиального дерева
• Томограмма периферической тени в лёгком
• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)
• Биопсия увеличенных лимфоузлов
При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.
Клинические формы рака желудка.
Клинические формы рака желудка:
1) кардиальный отдел желудка :
- дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи
- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются
- боль с иррадиацией в область сердца;
- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;
- отсутствие аппетита (анорексия);
- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;
3) дистальный отдел желудка :
- ноющая боль в подложечной области;
- тяжесть в области желудка;
- гнилостный запах изо рта;
Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.
4) Дно желудка. часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей
Диагностика рака прямой кишки
Диагностика опухолей прямой кишки находится на кончике пальца исследующего врача, т. к в 4/5 случаев локализуется в зоне доступной для пальпации.
2. осмотр области ануса;
3. бидигитальное (у женщин) и бимануальное исследование;
4. ректороманоскопия с биопсией;
5. колоноскопия с биопсией;
8. УЗИ органов брюшной полости;
9. компьютерная томография.
Причины запущенности рака
Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.
Клинические формы рака легкого
1. Центральный (прикорневой) рак:
а) Эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.
б) Перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.
в) Разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.
2. Периферический рак :
а) Круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.
б) Пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.
в) Полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль
3. Атипические формы:
а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.
б) Медиастинальный - характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра
в) Милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.
Методы лечения в онкологии
Методы лечения в онкологии:
Г) комбинированный – хирургическое + лучевое / лекарственное лечение
Д) комплексный – лучевое + лекарственное
Е) сочетанный – два варианта одного метода (например, внутритканевая + наружная лучевая терапия)
2.5. Виды оперативных вмешательств в онкологии.
А) радикальные – см. вопрос 2.7
Б) паллиативные – см. вопрос 2.6
В) косвенно действующие – см. вопрос 2.6.
Г) циторедуктивные – направлены на уменьшение объема опухоли для улучшения условий последующего консервативного лечения. Бессмысленны, если в дальнейшем не планируется адъювантная терапия.
2.6. Паллиативные хирургические операции при раке. Косвенно действующие операции, их значение.
Паллиативные операции – выполняются для улучшения качества жизни по жизненным показаниям, у ослабленных больных с нерезектабельной опухолью, при осложненных формах рака (пример: гастростомия или гастроэнтероанастомоз).
Косвенно действующие операции – выполняются на эндокринных органахДля увеличения эффективности последующей консервативной терапии (пример: сальпингоовариэктомия или орхиэпидидимэктомия).
2.7. Принципы радикальных хирургических операций в онкологии, их отличие от операций при неонкологической патологии.
Радикальные операции предполагают Полное удаление всех очагов опухолевого роста.
Принципы радикальных операций в онкологии:
- соблюдение абластики (хирургической профилактики рецидивов и метастазирования злокачественной опухоли) и антибластики (совокупности хирургических мероприятий по очищению раны от раковых клеток)
- опухоль удаляется в пределах здоровой ткани вместе с органом или его частью в едином блоке с регионарными л. у.
- орган вместе с опухолью удаляется в пределах закрытого тканевого футляра; футляр выделяется послойно; все сосуды и нервы обрабатываются экстрафутлярно.
Для всех онкологических операций В отличие от неонкологических характерны радикализм и соблюдение принципов абластики и антибластики.
2.8. Принципы комбинированного лечения. Комплексное лечение при опухолях.
Комбинированное лечение предполагает использование обязательно оперативного лечения вместе с лучевой терапией или химиотерапией. Комплексное лечение – применение химиотерапии и лучевого лечения.
Лучевая терапия и химиотерапия в составе комбинированного лечения могут быть:
А) неоадъювантными (предоперационными) – при местно-распространенном процессе дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных метастазов, достич операбельности; рано воздействовать на возможные отдаленные метастазы; выявить опухоли, не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное лечение
Б) адъювантными (послеоперационными) – комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли; ее цель – улучшение безрецидивной и общей выживаемости.
Скрининг в онкологии
Задачи, решаемые при использовании онкомаркеров
Ранняя дифференциальная диагностика опухолей.
Обнаружение метастазов за 6 месяцев до их клинической манифестации (например возрастание маркера СА-15-3 при как бы вылеченном раке молочной железы говорит о будущем рецидиве/метастазе через 6-10 месяцев).
Оценка эффективности терапии.
СА 125 — маркер рака яичников.
АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.
РЭА — раковоэмбриональный антиген, уровень которго может быть повышен при ряде злокачественных новообразований (колоректальный рак, медуллярный рак щитовидной железы, рак поджелудочной железы)
ПСА — простатоспецифический антиген — онкомаркер рака простаты (норма до 4,0).
Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят:
семейный полипоз толстой кишки,
аденоматозный полип желудка.
переходноклеточная папиллома, эндометриоз, аденома.
Истинно доброкачественные опухоли, как правило, не малигнизируются.
Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:
дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы
атрофический гастритс глубокой перестройкой слизистой оболочки,
неспецифический язвенный колит
эрозию шейки матки
Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.
А) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные
Б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные
В) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.
Этиология:Полифакториальное заболевание. в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т. е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).
Основные причины гормональной дисфункции. нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т. д.
1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)
2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)
3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!
Диагностика мастопатий. см. методы диагностики при раке молочной железы.
1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:
- выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания
- комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)
- лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)
- адаптогены, седативные препараты
- гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.
2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы - показана в следующих случаях:
- узловая форма мастопатии
- кисты более 3 см в диаметре
- наличие геморрагического содержимого в кистах
- выраженная и атипичная пролиферация в пунктате
Методы лечения рака молочной железы
У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.
Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).
Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.
Методы лечения рака молочной железы
- мастэктомия по Холстеду-Майеру - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц
- мастэктомия по Пети - удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы
- мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц
- расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения
- радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны
Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.
Б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у. над - и подключичные л. у. парастернальные л. у.):
- предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива
- послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.
- интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток
- паллиативный курс - самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях
В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):
- неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций
- адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага
- паллиативная (химиотерапия «спасения»)
Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):
- прогестины (мегестрол, провера)
- ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)
Диагностика рака молочной железы
Диагностика опухолей молочной железы:
А) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация
Б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.
Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов
В) УЗИ молочных желез
Г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности
Д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия
Анатомические формы рака желудка
I. Первичный рак.
А. Экзофитна форма:
Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:
· диффузно-инфильтративный рак -(linitis plastica, пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).
В. Мезофитная (смешанная) форма.
II. Рак из полипа.
III. Рак из язвы.
Гистологическая классификация рака желудка.
· перстневидно-клеточный рак - клетки опухоли содержат много слизи.
II. Железисто-плоскоклеточный рак.
III. Плоскоклеточный рак.
IV. Недифференцированный рак.
Лимфогранулематоз. Тактика при лимфаденопатии.
Лимфома Ходжкина - злокачественная лимфоидная опухоль, характеризующаяся присутствием в опухолевом субстрате многоядерных гигантских клеток (Березовского - Штернберга - Рид).
1. лифоидное преобладание - 7-10% - более латентное и благоприятное течение; структура л. у. мало изменеиа; нередко развивается у детей
2. нодулярный склероз - 30-45% - в л. у. разрастание соединительной ткани, становиться меньше лимфоцитов; развивается чаще у молодых женщин
3. смешанно-клеточная - 30-50% - самый частый вид лимфом; протекает более агрессивно, лимфоцитов мало, много клеток Березовского - Штернберга - Рид + эозинофилы, моноциты, клетки Ходжкина
4. лимфоидное истощение - 7-10% - развивается редко, чаще у пожилых людей.
Первичная диагностика ЛГМ: 1) Общий и биохимический крови, 2)Rg-исследование легких в 2-х проекциях. 3)УЗИ брюшной полости, 4)Морфологическая верификация диагноза: пункционная биопсия, эксцизионная биопсия.
Изменения гемограммы: 1) Абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, 2)Умеренная эозинофилия, 3)Лимфоцитопения, 4)Ускоренное СОЭ.
Может быть:1)Лейкоцитоз или лейкопения, 2)Тромбоцитоз или тромбоцитопения, 3)Нормохромная анемия.
Показатели биологической активности
-СОЭ > 30 мм\час - Гаптоглобин >1,5г\л -Церулоплазмин >400мг\л
-Альфа-2-глобулин >10г\л - Фибриноген >4г\л, - Щелочная фосфатаза >1,3ммоль\л
-Отсутствие изменений или изменение 1 показателя –”a” подстадия
-Увеличение 2 и более показателей – “б” подстадия
Уточняющая диагностика: КТ грудной полости, КТ брюшной полости, Стернальная пункция, Трепан-биопсия подвздошной кости, Скелетография, Сцинтиграфия костей с 99Tс, Сцинтиграфия лимфоузлов с 67Ga, Лапаротомия со спленэктомией, Нижняя прямая лимфография.
