В настоящее время при лечении пациентов с онкологическими заболеваниями протонная лучевая терапия рассматривается как альтернатива обычной радиотерапии, однако является гораздо более затратной для здравоохранения методикой. В то время как в мире продолжают открываться новые центры протонной терапии, споры о преимуществе протонной лучевой терапии (ПЛТ) над обычной не утихают. Главный спор по проблеме ПЛТ на конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO), прошедшем в Чикаго с 31 мая по 4 июня 2013 года, был сконцентрирован вокруг 2-х вопросов: эффективности и стоимости относительно нового метода лечения.
Представитель одной из спорящих сторон доктор Анита Махаян из Онкологического центра им. М.Д. Андерсена при Техасском университете (США) подчеркивает факт меньшей токсичности ПЛТ, особенно у детей с онкологическими заболеваниями. Обычная лучевая терапия может привести к отдаленным нежелательным эффектам, особенно воздействуя на организм растущего ребенка, когда в поля облучения попадает не только опухоль, но и окружающие органы и ткани. Так, облучение области шеи приводит к риску развития рака щитовидной железы, области средостения – к кардиомиопатии и фиброзу легких, головного мозга – к снижению интеллектуального развития и потери слуха и сам факт облучения – к вторичным злокачественным новообразованиям.
Преимущество протонной терапии заключается в гораздо большей точности облучения, что позволяет оградить прилежащие органы и ткани от дополнительного облучения и одновременно подвести к опухоли большую дозу ионизирующего излучения. При ретинобластоме у детей можно облучить только орбиту, при лимфоме Ходжкина – только области пораженных лимфатических узлов с минимальным воздействием на область щитовидной железы, органов средостения и ткани молочной железы; при раке легкого – только опухоль и окружающую легочную ткань в минимальных объемах.
На настоящий момент в мире действуют 42 центра ПЛТ. 11 из них в США, 3 в Российской Федерации. Дополнительно строятся более 10 новых центров, из которых 4 в РФ. Стоимость каждой установки для ПЛТ в США варьирует от 25 млн. до 150 млн. долларов. В год на каждой протонной установке можно облучить не более 1000 человек. В реальности на март 2013 года за все время существования ПЛТ облучение получили немногим больше 100 тыс. пациентов в мире. Для сравнения, расходы на приобретение современных установок для облучения с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy – IMRT) в десятки раз дешевле и составляют от 1,8 млн. до 5,4 млн. долларов. При этом установки для протонной терапии еще и более дорогие в обслуживании, что значимо увеличивает стоимость лечения. К примеру, медиана стоимости ПЛТ, рассчитанной на одного больного раком предстательной железы, по подсчетам Medicare (США) составляет порядка 32 тыс. долларов, а с помощью обычной лучевой терапии – 18 тыс. долларов.
Доктор Анита Махаян признает, что не все страны могут позволить себе такую дорогую технологию, как ПЛТ. Но она также отмечает, что стоимость технологий со временем становится ниже.
Доктор Франк Саран из Великобритании (Royal Marsden NHS Foundation Trust) считает, что протонная терапия «торгует надеждой» в отсутствии «измеримой выгоды, которую мы могли бы фактически донести и объяснить пациенту». В Великобритании на настоящий момент нет ни одной протонной установки, но в 2014 году планируется запустить первую такую установку.
В то время как доктор Анита Махаян рассказывает о будущем, доктор Франк Саран возвращает нас в настоящее. Он признает, что имеются достаточные основания полагать о преимуществе ПЛТ перед обычной лучевой терапией у детей с опухолями центральной нервной системы. Вместе с этим таких детей, потенциальных кандидатов на ПЛТ, в США наберется не более 1400 в год. И этого количества достаточно, чтобы обеспечить работу только одного центра ПЛТ.
Доктор Франк Саран не без доли иронии рассказывает, что на бумаге преимущества ПЛТ выглядят очень элегантно, но существуют вопросы, от обсуждения которых люди отказываются. Они касаются «некоторых медицинских неопределенностей». Одно из них – отсутствие каких-либо клинических данных свидетельствующих о преимуществе ПЛТ над обычной лучевой терапией в педиатрии, за исключением отдельных статей посвященным опухолям ЦНС. Даже если с помощью ПЛТ удастся в два раза сократить риск развития второй опухоли, то для предотвращения развития одной вторичной опухоли придется пролечить 20 пациентов с медуллобластомой; суммарные затраты при этом на ПЛТ будут на 3 млн. долларов выше по сравнению с обычной лучевой терапией.
У взрослых сравнительные исследования эффективности ПЛТ при раке предстательной железы (РПЖ) не показали преимуществ по сравнению с обычными видами лучевой терапии. Более того, в исследовании, опубликованном 18 апреля 2012 года в «Журнале Американской медицинской ассоциации», авторы предположили, что ПЛТ является более токсичным методом лечения, чем IMRT. На сегодняшний день нет четких доказательств о преимуществе ПЛТ над IMRT при раке предстательной железы. Однако сообщается о более редком риске развития нежелательных явлений на протонной терапии при РПЖ по сравнению с обычной лучевой терапией, но не в долгосрочной перспективе.
В 2012 году онколог Иезекииль Эмануэль, бывший советник Барака Обамы, в блоге издания «Нью-Йорк Таймс» резко раскритиковал решение о строительстве 2-х установок для ПЛТ в клинике Майо (США) на сумму более 180 млн. долларов каждый. Он назвал этот шаг «медицинской гонкой вооружения», когда налогоплательщики платят миллиарды долларов за методики, не имеющие доказанных (а не теоретических) преимуществ, по сравнению с менее дорогими методами лечения. Ситуацию, при которой возможны такие расходы, он ёмко описал выражением «сумасшедшая медицина и неустойчивая государственная политика».
Таким образом, лучевая протонная терапия является одной из самых дорогостоящих инновационных технологий в современной медицине, с пока еще неясной эффективностью, которая, возможно, не лучше более дешевых высокотехнологичных методов лучевой терапии. На деньги, потраченные США с целью создания центра протонной медицины в клинике Майо, можно было бы оснастить, к примеру, больше половины регионов Российской Федерации (а при грамотном планировании и контроле расходов – все регионы) современными и эффективными установками для облучения с модулированной интенсивностью.
