Анамнез представляет собой совокупность данных, которые были получены от самого пациента и его родственников при проведении медицинского обследования. Сбор анамнеза считается неотъемлемым этапом осмотра и консультации пациента. Схема сбора анамнеза помогает врачу правильно провести опрос, подобрать подходящее лечение и меры профилактики болезни. Иногда анамнез дает возможность точной постановки диагноза без дополнительных обследований.
Как проводится сбор данных
Методика сбора анамнеза имеется перечень конкретных вопросов о перенесенных ранее патологиях, оперативных вмешательствах, о полученных травмах, информации о начале и течение заболевания, о наследственности, о реакциях гиперчувствительности и условиях проживания больного.
Хорошо известно, что психологический настрой влияет на скорость прогрессирования заболевания и результаты проведения лечения. От того, каким образом пройдет беседа, зависит психологическая сопоставимость врача и пациента.
В медицинской науке был разработан специальный план сбор данных истории заболевания:
- Ощущения и жалобы пациента.
- Симптомы заболевания.
- Анамнез жизнедеятельности больного — особенности жизни, которые могли стать причиной формирования патологии, условия работы и отдыха.
- Анамнез наследственности — имелись ли подобные патологии у ближайших родственников пациента, в какой степени родства находятся эти люди.
Как правило, для конкретных болезней имеются конкретные жалобы. В связи с этим, врач должен из всего разнообразия признаков установить основные и задавать больному наводящие вопросы об этих признаках и их прогрессировании.
Например, когда пациента жалуется на боль в области живота, необходимо уточнить её локализацию, версию развития, присутствие дополнительных признаков, таких как тошнота с рвотой, нарушение стула и т.д.
Схема сбора анамнеза
- Указываются данные о больном.
- По каким причинам, и в какой ситуации больной был направлен на консультацию.
- История развития присутствующей патологии:
- Информация о симптомах болезни, описание связи между проявлениями и соматическими отклонениями, социальными и психологическими нарушениями.
- Влияние развивающейся болезни на работоспособность пациента, взаимоотношения с окружающими его людьми.
- Сопутствующая бессонница, потеря аппетита и полового влечения.
- Лечение, которое ранее применялось другими врачами.
- Сбор данных семейного анамнеза:
- Отец — его возраст, состояние здоровья, трудовая деятельность и характер отношений с пациентом.
- Мать — те же данные, что и об отце.
- Родные сестры и братья пациента — имена, возрастная группа, семейное положение, работа, личностная характеристика, психические патологии и характер отношений с пациентом.
- Социальное положение семьи пациента, а именно условия его проживания.
- Психические болезни семьи — психические расстройства, алкоголизм, эпилепсия и другие неврологические патологии.
- Сбор данных анамнеза жизни.
- Развитие в раннем детском возрасте: болезни матери при беременности и при родах, задержки развития, разлука с родителями и последствия разлуки.
- Здоровье в детском возрасте: тяжелые патологии, особенно болезни центральной нервной системы.
- Нервная нестабильность в детском возрасте: фобии, раздражительность, застенчивость, странные пищевые пристрастия, заикания, хождение во сне, недержание мочи по ночам, кошмары.
- Школа: возраст поступления в школу и её окончания, тип школы, успешность обучения, достижения в спорте и других областях, построение отношений со сверстниками и учителями.
- Образование после школы.
- Работа: список мест трудовой деятельности и причины их смены, материальный достаток, удовлетворенность местом работы на момент обследования.
- Военная служба и участие в военных действиях: продвижения и награды, дисциплинарные нарушения, прохождение службы за границей.
- Данные о цикле менструации у женщин: возраст первой менструации, психологическое отношение к ней, регулярность менструаций, объем выделений, ПМС, возраст менопаузы и развитие дополнительных симптомов, дата последней менструации.
- Данные о супружеской жизни: возраст бракосочетания, длительность знакомства с супругой или супругом, предшествующие связи.
- Данные о половой жизни: отношение пациента к сексу, сексуальные отношения в настоящее время, применение контрацептивов, наличие детей, их имена. Пол и возрастная группа.
- Социальное положение пациента на данный момент времени: условия проживания, состав семьи и материальные проблемы.
- Ранее перенесенные патологии, операции и травмы.
- Ранее перенесенные психические патологии: природа их формирования, длительность и характер протекания, результаты лечения.
- Характеристика личности пациента:
- Связи пациента: наличие и количество друзей, их половая принадлежность, степень близости отношений, построение отношений с руководством и сослуживцами.
- Организация досуга: хобби и интересы, членство в клубах и различных обществах.
- Преобладающее настроение пациента: беспокойство, тревога, бодрость, оптимизм, пессимизм, самоуверенность или самоуничижение, неустойчивость или стабильность, возможность держать себя под контролем.
- Характер пациента: замкнутый, обидчивый, нерешительный, ревнивый, злопамятный, раздражительный, эгоистичный, импульсивный, неуверенный в себе, требовательный, суетливый, пунктуальный, аккуратный, педантичный.
- Взгляды и принципы пациента: религиозные и моральные, отношение к собственному здоровью.
- Вредные пристрастия: вредная пища, курение, алкоголь или наркотики.
