Анальные кондиломы, возникающие в результате инфицирования вирусом папилломы человека, — самое распространенное заболевание передающиеся половым путем, с которым сталкиваются проктологи. Существуют более 80 подтипов ВПЧ, однако возникновение инфекции чаще всего связано с 6 и 11 подтипами вируса. Подтипы 16 и 18 более активны и чаще приводят к возникновению дисплазии и злокачественных новообразований. На протяжении трех последних десятилетий заболеваемость неуклонно увеличивается. По разным оценкам, 30—50% сексуально активного взрослого населения поражено ВПЧ, а у мужчин- гомосексуалистов вирус папилломы человека выявляют в 40—70% случаев. Частота инфицирования ВПЧ среди ВИЧ- положительных мужчин-гомосексуалистов достигает 93%. Хотя достоверные данные о заболеваемости ВПЧ получить довольно сложно, по приблизительной оценке заболеваемость папилломавирусной инфекцией в США составляет 5,5 млн. С наибольшей частотой инфекция встречается у женщин в возрасте 19—22 лет и у мужчин в возрасте 22—26 лет. Лишь у 1—2% инфицированных больных возникают клинически очевидные папилломы в аногенитальной области. Холефилд (Scholefield) и соавт. для оценки частоты инфицирования ВПЧ перианальных тканей при отсутствии грубых кондиломатозных изменений применяли осмотр под увеличением, кольпоскопию и серологическое типирование вируса. Сходные данные описали Палмер (Palmer) и соавт..
Нэш и соавт. описали 20 случаев гистологически атипичных образований и образований слизистой оболочки анальной области (от атипичных анальных кондилом до карциномы in situ). 92% больных составили мужчины, 75% из которых были гомосексуалистами. Кроксон (Croxson) и соавт. сообщали о семи гомосексуалистах мужского пола, у которых кондиломы переродились в карциному in situ. Другие авторы отмечают, что мужчины-гомосексуалисты находятся в группе повышенного риска развития инвазивной карциномы заднего прохода. Гал (Gal) и соавт. с помощью иммуногистохимических методов исследования установили взаимосвязь ВПЧ с развитием чешуйчато-клеточной карциномы заднего пррхода у мужчин-гомосексуалистов.
Широко распространены дочерние кондиломы гениталий, которые выявляют у 80% женщин (на наружных половых органах, во влагалище и на шейке матки) и у 16% мужчин (на половом члене). Также описаны бородавчатые образования мочеиспускательного канала. Такие же образования могут возникать в анальном канале.
Симптомы анальных кондилом
Они зависят от расположения поражений. При отсутствии видимых бородавчатых образований в аногенитальной области течение заболевания может быть бессимптомным. У 50—75% бессимптомных мужчин-гомосексуалистов выявляют кондиломы анального канала, что играет большую роль в эпидемиологии заболевания. Сон (Sohn) и Рабилотти (Robilotti) установили, что лишь у 6% мужчин-гомосексуалистов с клиническими проявлениями заболевания распространение кондилом ограничивалось перианальной областью, тогда как у 84% возникали поражения как перианальной области, так и анального канала. Более того, у 10% больных с клиническими проявлениями кондиломы располагались только в пределах анального канала. Эти данные указывают на важность выполнения аноскопии с полноценным расслаблением сфинктера заднего прохода, при хорошем прямом освещении, а также по возможности кольпоскопии, окрашивания уксусной кислотой или осмотра под увеличением с помощью лупы [Х.Р. Бейли (H.R. Bailey)].
Для инфекции ВПЧ типичны следующие симптомы: анальный зуд. кровотечение и наличие выделений из прямой кишки, постоянная влажность и болевые ощущения в перианальной области. Очень небольшое количество больных предъявляют жалобы на наличие образований или чувство инородного тела в перианальной области. Поражения, как правило, одиночные, бело-розовые, в виде маленьких головок цветной капусты или множественных обширных гроздей, которые могут сливаться, образуя пласт, закрывающий задний проход. Последний вариант анальных кондилом типичен для больных СПИДом.
Дифференциальную диагностику поражений проводят с широкими кондиломами, контагиозным моллюском и гипертрофированными анальными сосочками. Широкие кондиломы (вторичные сифилитические поражения) обычно более гладкие, плоские и влажные, чем остроконечные кондиломы, а при микроскопии мазка в темном поле выявляют спирохеты. При контагиозном моллюске поражения мелкие, приподнятые, розово-белого цвета с центральным втяжением, а гипертрофированные анальные сосочки обычно не такие хрупкие, как кондиломы.
При микроскопии остроконечных кондилом выявляют выраженный акантоз эпидермиса с гиперплазией щипцовых клеток, паракератозом и хронической воспалительной клеточной инфильтрацией нижележащего слоя. Можно выявить вакуолизацию верхнего шиповатого слоя (койлоцитоз), часто отмечают ортокератоз.
Для успешного лечения необходимы точная диагностика и удаление всех наростов. В связи с этим всем больным необходимо выполнять аноскопию, ректороманоскопию, а также осмотр влагалища или полового члена. Кроме того, необходимо выявить и провести лечение всех остальных сопутствующих заболеваний (как описано в настоящей главе), как кишечного происхождения, так и передающихся половым путем.
Нельзя переоценить прогностическое значение перианальных кондилом предопухолевого типа, вызванных ВПЧ, при клинически скрытом течении инфекции. Макроскопически или микроскопически в пораженном участке может произойти злокачественное перерождение с развитием чешуйчато-клеточного интраэпителиального поражения (высоко- или низкодифференцированного) или инвазивной карциномы. Связь между ВПЧ и развитием чешуйчато-клеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода и анального канала, по-видимому, сходна с хорошо установленным значением ВПЧ в развитии дисплазии и рака шейки матки, поскольку анальный канал. так же как и шейка матки, служит переходной зоной от цилиндрического к плоскому эпителию.
Лечение анальных кондилом
В практике применяют многочисленные способы лечения анальных кондилом. Возможно наблюдение; также выполняют иссечение или деструкцию образований при помощи различных методов: применение химических веществ, прижигание электрическим током, замораживание, лазерное излучение, иммунотерапия с введением d-интерферона и других лекарственных средств непосредственно в область поражения. Оценка эффективности каждого метода осложняется возможностью спонтанного исчезновения кондилом, неопределенностью оценки кондилом, появившихся после лечения (их возникновение может быть обусловлено рецидивом или повторным инфицированием), а также отсутствием результатов проспективных контролируемых клинических исследований. Результаты лечения существенно различаются, а частота рецидивов находится в пределах от 10 до 75%. По-видимому, методы, направленные на устранение кондилом, менее важны при лечении, чем мероприятия, препятствующие распространению кондилом на окружающие участки кожи. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недостатки, которые приведены ниже.
Иссечение анальных кондилом
Иссечение кондилом можно выполнять как в общехирургических отделениях под местной анестезией, так и амбулаторно под проводниковой анестезией. Этот метод обеспечивает точное удаление кондилом и позволяет осуществить полное гистологическое исследование, что особенно важно с учетом участившихся случаев злокачественного перерождения кондилом.
Применяемая нами методика иссечения кондилом включает подготовку, которая состоит в назначении двух готовых фосфатных клизм за 30—60 мин до операции. Больного укладывают в положение «перочинного ножа» — лежа на спине с приведенными к животу ногами и разведенными в стороны ягодицами. Для анестезии перианальной области используют 0,5% лидокаин совместно с 0,25% раствором бупивакаина и 1:200 000 доли эпинефрина. При выполнении проводниковой или общей анестезии всегда используют раствор эпинефрина 1:200 000 для уменьшения кровопотери. Это также позволяет приподнять и отделить кондилому, что дает возможность хирургу иссечь отдельную кондилому с наименьшим повреждением кожи между образованиями. Прежде чем иссекать кондилому, необходимо выполнить аноскопию и ректороманоскопию, если их не осуществили ранее. После этого по отдельности иссекают кондиломы при помощи тонких ножниц для радужной оболочки или свищевых ножниц. Первостепенное значение придают предотвращению повреждения кожи заднего прохода, и особенно слизистой оболочки анального канала, что позволяет значительно уменьшить связанные с операцией неприятные ощущения, количество осложнений и время заживления. У большинства больных удается иссечь все кондиломы за одну операцию. Самое частое осложнением такого вмешательства — послеоперационное кровотечение (2—3% случаев). Электрокоагуляция основания каждой кондиломы после ее иссечения позволяет предупредить ранние послеоперационные кровотечения, однако такая методика увеличивает объем разрушаемых тканей и сохраняется возможность отсроченных кровотечений после отторжения струпа. Частота рецидивов составляет менее 10%.
Подофиллин/подофиллотоксин для лечения анальных кондилом
Подофиллин — смола дерева подофиллиум. Это препарат, цитотоксичный для кондилом и очень сильно раздражающий нормальную кожу. Обычно его применяют в виде жидкого парафина или настойки бензоина, которая лучше приклеивается к кондиломам. Хотя на практике применяют препарат в концентрации от 5 до 50%, самой подходящей считают имеющуюся в продаже готовую 25% суспензию. Смесь осторожно наносят непосредственно на кондиломы таким образом, чтобы не подвергнуть воздействию имеющиеся между образованиями участки нормальной кожи. Удобным приспособлением для нанесения лекарственного средства служит заостренный деревянный шпатель. После нанесения препарата кожу присыпают пудрой из талька. Через 6—8 ч больной должен тщательно отмыть всю область, чтобы не допустить повреждения нормальной кожи.
В связи с аутоинокуляцией для полного удаления анальных кондилом часто необходимо многократное лечение. Кроме того, в связи с токсичностью подофиллина для кожи и слизистой оболочки его нельзя наносить на кондиломы анального канала. Местные осложнения лечения подофиллином — некроз кожи, параректальные свищи, дерматит и стеноз заднего прохода. Применение большой дозы препарата может приводить к системным проявлениям, включая осложнения со стороны печени, почек, ЖКТ, органов дыхания и нервной системы. Особое беспокойство вызывает тот факт, что подофиллин вызывает в кондиломах гистологические изменения, которые сложно отличить от карциномы in situ. К ним относят дисперсию (разбросанность) хроматина, околоядерную вакуолизацию, а также изменения ядер, возникающие в течение 4 нед после последнего применения подофиллина.
Енсен (Jensen) приводит результаты проспективного рандомизированного исследования, в котором сравнивали применение 25% подофиллина с хирургическим иссечением у 60 больных с впервые возникшими кондиломами. Подофиллин наносили каждые 7 дней на протяжении 6 нед. Хотя в 77% случаев произошло излечение от кондилом, рецидив в течение 12 мес возникал в 65% случаев. При хирургическом иссечении кондиломы удалось устранить у 93% больных, а рецидив возник лишь в 29% случаев. Таким образом, иссечение дает более быстрое, чем подофиллин, первичное устранение поражений при меньшей частоте рецидивов анальных кондилом.
Выделена очищенная форма активного компонента подофиллина — подофиллотоксин. Больные наносят его на участок кожи площадью менее 10 см 2 (в виде 0,5% геля или раствора для местного применения) в течение 3 сут по два раза в день. После чего в течение 4 дней в лечении анальных кондилом делают перерыв. Подобные циклы можно повторять до 2 мес. Местные побочные эффекты обычно выражены не так сильно, чтобы послужить причиной для прерывания лечения, однако препарат может вызывать эритему, зуд, ощущение жжения и болезненность. Эффективность лечения достигала 70—80%, при этом рецидивы возникали в 10-20% случаев.
Бихлоруксусная/трихлоруксусная кислота при лечении анальных кондилом
Бихлоруксусную кислоту (БХУК) и трихлоруксусную кислоту (ТХУК) можно наносить на кондиломы так же, как и подофиллин. Основные отличия состоят в том, что БХУК и ТХУК можно наносить на кондиломы анального канала. Эти препараты не оказывают системного токсического действия и не вызывают гистологических изменений, напоминающих карциному in situ. Для оценки эффективности этих препаратов выполнили несколько клинических исследований. Несмотря на довольно широкое их применение, частота устранения кондилом составляла от 20 до 70%. Частота рецидивов в среднем после пяти применений составила около 25%, а для устранения кондилом иногда требовалось до 13 применений препарата. Лечение анальных кондилом можно проводить с недельными перерывами. В США чрезвычайно сложно найти БХУК промышленного производства.
Электрокоагуляция анальных кондилом
Электрокоагуляция кондилом требует использования местной или регионарной анестезии. Цель этого метода лечения заключается в получении белого струпа, что соответствует ожогу IIIA степени. Методика наиболее эффективна при использовании самого современного оборудования. Подготовка и положение больного такие же, как и при выполнении иссечения. Кончик коагулятора располагают вблизи, но не на самой кондиломе, оставляя искровой промежуток. При этом образуется белый струп, который затем можно соскрести. Если где-либо образуется черный струп, это означает получение глубокого ожога. Это основной недостаток указанного метода лечения анальных кондилом, особенно при коагуляции кондилом анального канала. Кроме того, коагуляция анальных кондилом может вызывать интенсивный болевой синдром и спазм сфинктера заднего прохода как во время, так и после процедуры. По этой причине при наличии множества кондилом для выполнения коагуляции может потребоваться общая анестезия. Кроме того, при выписке из стационара больному необходимо выдать достаточное количество анальгетиков для приема внутрь. Очевидно, что образование стеноза заднего прохода — возможное осложнение данного метода лечения. Частота рецидивов составляет от 10 до 25%.
Криодеструкция (криотерапия) анальных кондилом
Сторонники криотерапии указывают на отсутствие необходимости в обезболивании при данной методике, однако подобный подход признают не все. Метод не слишком точный, поскольку во время вмешательства невозможно точно дозировать глубину деструкции. Как правило, при данной методике образуются обширные глубокие раны, болезненные при последующем отторжении струпа. Более того, образуется глубокая язва с неприятным запахом. Для заживления ран после отдельных кондилом можно использовать хлопковый лейкопластырь. Однако в связи со сложностью и ограниченным сроком хранения жидкого азота криотерапия практически не имеет значения или играет слишком малую роль в лечении кондилом.
Лечение анальных кондилом в помощью лазера
Для разрушения кондилом может применять лазерное излучение. Хотя сторонники данного метода утверждают, что при его применении меньше выражен болевой синдром и реже возникают рецидивы по сравнению с другими подходами, рандомизированные исследования пока не подтвердили эти данные.
Биллингем (Billingham) и Льюис (Lewis) провели лечение 38 больных с обширными кондиломами, разрушая образования справа от заднего прохода при помощи углекислогазового лазера, а слева — путем электрокоагуляции. Больным не сообщали, каким методом удаляли кондиломы с разных сторон. При деструкции лазерным излучением болевой синдром был более выражен, раньше возникали рецидивы.
Еще одна проблема лазерной деструкции анальных кондилом — образование аэрозоля активных вирусных частиц в возникающем столбике дыма. Жизнеспособные вирусные частицы из этого дыма возвращаются на кожу. Даже описаны случаи возникновения кондилом дыхательных путей у медицинских работников, применявших лазерную деструкцию для их лечения. Чтобы снизить вероятность указанных осложнений, рекомендуют при проведении лазерной деструкции использовать специальные фильтрующие маски и устройства для удаления дыма. При электрокоагуляции передача вирусных частиц не составляет такой проблемы, поскольку при этом виде деструкции образуется крупнодисперсный дым. Кроме того, лазерное оборудование стоит значительно дороже, чем электрокоагулятор, и требует дополнительного обучения как врачей. так и обслуживающего персонала. В связи с этим многие проктологи с неохотой переходят от менее дорогой и одинаково эффективной электрокоагуляции к лазерной деструкции.
При любых оперативных или терапевтических методах лечения необходимо выполнить биопсию нескольких кондилом для гистологического исследования. Это позволяет подтвердить диагноз, а также исключить наличие инвазивной чешуйчато-клеточной карциномы [болезнь Бушке-Левенштайна (Buschke— Lowen)], которая может протекать под видом кондилом.
Иммунотерапия при анальных кондиломах
Иммунотерапию анальных кондилом предложили Абкариан (Abcarian) и Шерон (Sharon). Для приготовления аутогенной вакцины используют не менее 5 г кондилом. На протяжении 6 нед 1 раз в неделю внутримышечно вводят по 0,5 мл вакцины. Данных о побочных эффектах этих инъекций не получено. Из 200 больных, пролеченных Абкарианом (Abcarian), кондиломы исчезли у 84% больных, причем ни у одного из них в течение 46 мес наблюдения не возникали рецидивы. Еще у 11% больных отмечено значительное уменьшение объема анальных кондилом, что позволило добиться полного их устранения при однократном иссечении. Эффект от применения вакцины отсутствовал лишь у 5% больных, однако половина из них оказалась восприимчива к повторному курсу иммунотерапии. В последующих исследованиях других авторов получены сходные результаты. Существует ряд организационных сложностей, ограничивающих широкое распространение данного метода: вакцину необходимо готовить и хранить соответствующим образом на месте, больной вынужден на протяжении 6 нед являться для выполнения инъекций.
В ряде исследований использовали интерферон альфа-2Ь путем введения его внутримышечно или непосредственно в анальную кондилому.
Шонфельд (Schonfeld) и соавт. провели двойное слепое исследование, включавшее 22 больных, которым внутримышечно вводили 2 млн единиц препарата интерферона или плацебо. Полное выздоровление наступило у 82% больных первой группы и лишь у 18% — во второй.
Гал (Gall) и соавт. выполняли ежедневное в течение месяца введение 5 млн единиц препарата интерферона непосредственно в кондиломы. Полное излечение отмечено в 69% случаев, а еще у 25% больных был достигнут частичный эффект. Эрон и соавт. осуществляли трехкратное в течение недели введение в кондиломы по 1 млн единиц препарата интерферона на протяжении 3 нед. Через одну неделю после завершения курса лечения отмечено уменьшение площади поражений на 62% по сравнению с ее увеличением на 1 % в группе больных, получавших плацебо. Через 12 нед в группе больных, получавших препарат интерферона, по-прежнему отмечалось 40% уменьшение площади поражений, тогда как в группе больных, получавших плацебо, выявлено увеличение площади на 46%. Фридман-Кин (Friedman-Kien) и соавт. в двойном слепом рандомизированном исследовании установили, что у 62% больных, получавших препарат интерферона, отмечено полное исчезновение или уменьшение анальных кондилом по сравнению с 21% в группе больных, получавших плацебо. При назначении препаратов интерферона могут возникать побочные эффекты: лихорадка, озноб, миалгии, головная боль. утомляемость и лейкопения. В связи с выраженностью побочных эффектов и возможностью применения столь же эффективных, но более безопасных методов в настоящее время использовать препараты интерферона для лечения кондилом не советуют.
При использовании местных форм препаратов интерферона для введения непосредственно в область поражений анальные кондиломы исчезали в 30—60% случаев. В проведенном в 1998 г. исследовании Гросс (Gross) и соавт. установили, что частота рецидивов при местном применении препаратов интерферона в виде геля в сочетании с абляцией кондилом составила 54—62% по сравнению 75% при использовании плацебо. Приведенные результаты в сочетании со стоимостью лечения и наличием побочных эффектов, включая местное раздражение кожи, жжение и гриппоподобную симптоматику, ограничивают использование препаратов интерферона для местного применения.
Имиквимод (Imiquimod) — новый зарегистрированный препарат, обладающий иммуномодули- рующим действием. Этот способ отличается от всех прочих видов лечения кондилом, поскольку он не приводит к их физическому устранению, а оказывает воздействие на причину заболевания — ВПЧ. За счет иммунных механизмов препарат усиливает клеточно- обусловленную цитолитическую активность против этого вируса. Его наносят местно на ночь три раза в неделю (наибольший срок лечения 16 нед). На утро после применения (спустя 6-10 ч) обработанную область отмывают водой с мылом. Кондиломы исчезают к 8—10 нед или раньше. Продолжительность лечения может составлять до 16 нед. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что применение 5% имиквимода позволило добиться полного исчезновения кондилом в 50% случаев, а частота рецидивов составила 11%. В настоящее время препарат не разрешено применять в области анального канала в связи с возможностью возникновения выраженного изъязвления и кровотечения. Однако многие исследователи работают над созданием состава, который можно было бы вводить в анальный канал с хорошими результатами. В настоящее время имиквимод можно применять самостоятельно или дополнительно при хирургическом лечении (до операции, чтобы уменьшить объем образований, или после заживления ран для лечения оставшихся кондилом). При использовании препарата могут довольно часто возникать местные кожные реакции в виде эритемы, эрозий, экскориаций (расчесов) и шелушения, которые обычно незначительно или умеренно выражены. Системные реакции не описаны. Не изучено использование имиквимода во время беременности, хотя тератогенное действие у него отсутствует.
Лечение анальных кондилом у ВИЧ-положительных больных
Все большее значение в современной клинической практике приобретает вопрос лечения кондилом у ВИЧ-положительных больных. Бек (Beck) и соавт. сообщали о 119 ВИЧ-положительных больных с анальными кондиломами, которые составили 18% всех наблюдаемых авторами ВИЧ-инфицированных, причем по демографическому составу и факторам риска они ничем не отличались от остальных ВИЧ- инфицированных. Около 60% этих больных имели как минимум еще одно ЗППП. Основываясь на своем опыте, авторы предлагают у бессимптомных больных на поздней стадии заболевания придерживаться выжидательного подхода. У больных с клинически выраженными анальными кондиломами, не распространяющимися на анальный канал, лечение проводят путем одно-двукратных аппликаций БХУК, а при поражении анального канала выполняли иссечение и прижигание электрическим током кондилом под общей или регионарной анестезией. В группе ВИЧ- положительных больных иссечение и прижигание током анальных кондилом под общей или регионарной анестезией выполнили в 23% случаев. При гистологическом исследовании у всех больных был подтвержден диагноз анальных кондилом. Значительных послеоперационных осложнений отмечено не было, и во всех случаях наступило хорошее заживление ран. При наблюдении в среднем более 1 года частота рецидивов у пролеченных больных составила 26% после местного лечения подофиллином и 4% после иссечения и прижигания электрическим током. Однако описанная группа состояла из ВИЧ-положительных военнослужащих (молодых и здоровых людей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции), диагноз у которых установили при скрининговом обследовании. У других ВИЧ-положительных больных результаты лечения могут оказаться не столь успешными.
Диагностический и лечебный подход в отношении больных с чешуйчато-клеточными интраэпителиальными поражениями, вызванными ВПЧ, четко не определен. Предлагают проводить скрининговое обследование ВИЧ-положительных мужчин- гомосексуалистов без грубых проявлений инфекции ВПЧ с помощью микроскопического исследования мазков, полученных при помощи дакроновой липкой ленты. Временной промежуток между исследованиями не установлен, хотя исследование советуют выполнять каждые 2—3 года. При выявлении чешуйчато-клеточных интраэпителиальных поражений во время скринингового обследования или при иссечении грубых поражений проводят дальнейшую оценку области деструкции с помощью прокрашивания уксусной кислотой или раствором Люголя с глицерином, а также с помощью интраоперационной микроскопии.
