Это достаточно редко встречающаяся опухоль. Хориокарцинома встречается в 2,1–2,3 % случаев по отношению ко всем злокачественным новообразованиям женских половых органов. И. тем не менее, признаки опухоли эндометрия этого типа должна знать каждая женщина, которая беспокоится о своем здоровье
Симптомы развития хориокарциномы
Преобладающим симптомом болезни можно назвать кровотечение. Причина кровотечения при данной патологии связана с распадом опухоли в матке или метастатическими очагами во влагалище. Кровотечения нередко сопровождаются
болями внизу живота,
слабостью и сердцебиением.
Кровотечения длительные, не останавливаются, могут быть профузными на фоне постоянных кровянистых выделений.
Возникновение кровотечений может по времени совпадать с началом очередной менструации, к тому же нормальные послеабортные и послеродовые выделения принимают затем характер обильных кровянистых. Характерным для этих кровянистых выделений является то, что они не поддаются терапии, включая выскабливание полости матки. Кроме наружного кровотечения, может быть и внутреннее. Последнее связано с прорастанием узлов стенки матки. Это приводит к развитию анемии.
При большом распространении процесса отмечается исхудание больных вплоть до кахексии. Перед появлением кровянистых выделений возможна задержка менструаций от 4–5 дней до 5 месяцев. Однако следует отметить, что при интрамуральном расположении узла кровянистых выделений может и не быть, что значительно затрудняет диагностику симптомов хориокарциномы.
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними при симптомах опухоли эндометрия бывают вначале серозные выделения, сменяющиеся гнойными, зловонными выделениями.
Период от окончания до появления первых признаков болезни принято называть латентным. Иногда он может не предшествовать возникновению опухоли эндометрия, что наблюдается при развитии хориокарциномы непосредственно во время беременности. Тогда во время беременности возможно появление симптомов опухоли той или иной локализации. Обычно же латентный (бессимптомный) период продолжается в течение трех месяцев или даже больше.
Осложнения опухоли эндометрия
Метастазирование хориокарциномы прибавляет свою симптоматику заболеванию. Возникают метастазы, как правило, достаточно быстро при отсутствии адекватной диагностики и лечения. Наиболее часто метастазирует опухоль эндометрия в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки. Значительно реже метастазы обнаруживаются в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, кишечнике, мочевом пузыре.
Клинически метастазирование проявляется по-разному. К примеру, при локализации метастазов в легких отмечается появление отдышки, болей в грудной клетке, иногда долгое время может отсутствовать клиническое проявление метастазирования опухоли. В запущенных случаях при метастазах в легких появляются кровохарканье, одышка, сухой кашель, иногда боль в области грудной клетки, очень редко возможно легочное кровотечение.
Возникновение метастазов опухоли эндометрия в стенках влагалища связано с ретроградным током крови во внутренних половых органах, шириной этих сосудов и отсутствием в них клапанов. Метастазы чаще локализуются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках, реже – на задней стенке.
Если метастазы хориокарциономы малых размеров, визуально они не определяются. Тогда их можно определить пальпаторно, ощущается своего рода выпячивание. На вид метастатические очаги синюшного цвета и выделяются на фоне розовой слизистой оболочки влагалища. Нередко имеется изъязвление слизистой оболочки даже при небольших размерах узлов. В дальнейшем рост метастазов приводит к их распространению, суживанию и деформации влагалища, распространяясь в его полость и инфильтрируя паравлагалищную клетчатку. Метастазы опухоли эндометрия во влагалище приводят к кровотечениям, возникающим при изъязвлении узлов. Эти кровотечения могут быть достаточно сильными и даже явиться причиной летального исхода.
Виды хориокарциномы и их симптоматика
I стадия – без метастазов, с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости);
II стадия – с метастазами из первичного очага (матки) по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие);
III стадия – с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку).
Первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге.
Тератогенная хориокарцинома. Этот вид опухолей эндометрия образуется из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.
Диагностика опухоли эндометрия
Немаловажную роль в диагностике симптомов хориокарциномы играет подробный сбор анамнеза, так как течение предыдущей беременности, послеродового периода, а также наличие абортов помогают предположить диагноз. Клиническая симптоматика также дает возможность предположить наличие данного заболевания. Окончательно же диагноз хориокарциномы устанавливается при помощи специальных методов исследования.
Основным признаком развития опухоли эндометрия является определение гонадотропина, продуцируемого клетками опухоли. Ранее проводилось определение этого гормона биологическими методами (Ашгейма–Цондека, Фридмана, Галли–Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка (при помощи кипячения мочи). В настоящее время проводится определение хорионического гонадотропина и трофобластического бета-глобулина иммунологическими методами.
Диагностика болезни высокоинформативна, и выявление в моче более 30 000–40 000 МЕ/л, в крови – более 20 000–30 000 МЕ/л хорионического гонадотропина будет свидетельствовать о наличии опухоли.
Помогает при выявлении симптомов хориокарциномы также рентгенологическое исследование, которое определяет не только саму опухоль, но и наличие отдаленных метастазов. Например, при рентгенографии грудной клетки выявляются наиболее ранние метастазы в легкие. В настоящее время рентгенологический метод в значительной степени заменяется ультразвуковым исследованием. Этот метод позволяет определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. К тому же этот метод намного удобнее в применении. При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и дефект наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в матке.
К заключительному методу диагностики хориокарциномы можно отнести гистологическое исследование соскобов из матки. Микроскопически обнаруживаются ворсины хориона, которые, однако, могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Также применяют цитологическое исследование выделений из полости матки и мокроты. Этот метод позволяет выявить опухолевые клетки во влагалищных мазках или аспирате из матки, однако их определение не всегда возможно, что связано с расположением опухоли.
Одним из перспективных направлений в диагностике опухолей является определение специфических маркеров злокачественной опухоли – веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциноэмбриональный и альфа-фетопротеин), бета-хориогонин (встречается у 100 % больных хориокарциномой). Определение этих маркеров возможно при помощи моноклональных антител и радиоиммунологических методов.
Особенности лечения опухолей эндометрия
Хориокарционома не так давно характеризовалась очень высокой летальностью как по данным отечественных, так и зарубежных исследователей. Последнее время ситуация кардинально изменилась в связи с развитием химических методов лечения злокачественных опухолей эндометрия. Сегодня благодаря успехам химиотерапии появилась возможность излечивать женщин с хориокарциномой без оперативного вмешательства, сохраняя генеративную функцию.
Химиотерапия при хориокарциноме
Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показано проведение химиотерапевтической терапии. При хориокарциономе в основном используются препараты группы антиметаболитов, т. е. веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках.
Химиотерапевтические средства при лечении хориокарциномы применяются по типу моно– или полихимиотерапии. В настоящее время применяются следующие препараты: Цисплатин, Этопозид, Метотрексат, Лейковорин, Оксимочевина, 6-меркаптопурин, Актиномицин D, Циклофосфан, Викристин, Цитоксан и Фолиевая кислота. Монотерапия сводится к применению одного из вышеперечисленных препаратов, а политерапия применяет различные их комбинации.
При хорионэпителиоме в основном используются лекарственные препараты группы антиметаболитов, то есть веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках. При этом в качестве ингибиторов синтеза нуклеиновых кислот, необходимых для пролиферации злокачественных клеток, применяются антипурины и антипиримидины. Одни из таких препаратов являются антагонистами фолиевой кислоты (Метотрексат и Аминоптерин), препятствующими ее превращению в фолиевую кислоту, другие - антагонистами пуринов (6-меркаптопурин).
Методика применения Метотрексата, являющегося одним из наиболее эффективных препаратов для лечения больных с симптомами хориокарциономы разработана Hertz. Препарат применяется внутримышечно и внутривенно прерывистыми курсами, разовая доза 20-30 мг. Курс состоит из 4-5 ежедневных введений, интервал между курсами - 7-12 дней. При появлении токсического действия (изъязвления слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, кровоточивость чаще из полости рта, лейко- и тромбоцитопения) дозу препарата необходимо уменьшить или даже делать перерыв в лечении, а интервалы между курсами соответственно увеличивать.
Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 7-ю дней. Особенно нужно следить за динамикой снижения лейкоцитов, определяя их количество ежедневно. При уменьшении их содержания до 2000 химиопрепарат необходимо отменить и назначить средства, стимулирующие лейкопоэз (переливание лейкотромбоцитарной массы, свежеконсервированной крови, натрия нуклеинат, пентоксил).
Одновременно с Метотрексатом назначают 4 таблетки (200 мг) 6-меркаптопурина ежедневно в течение 5 дней. Имеются данные о том, что эти препараты потенцируют действие друг друга.
Из других химиопрепаратов при лечении хориокарциномы могут оказаться эффективными такие противоопухолевые антибиотики, как Актиномицин D, Хризомаллин, Актинолейцин, Актинолевалин и Рубомицина гидрохлорид. Эффективны также онколитические алкалоиды Винбластин и Винкристин.
В связи с возможным развитием вторичной резистентности опухоли к химиопрепаратам их применяют в различных сочетаниях, контролируя эффективность лечения хориокарциномы определением титра хорионического гонадотропина в динамике.
В настоящее время химиотерапия имеет основное, решающее значение в лечении больных опухолями эндометрия. Она позволяет избавить женщин от операции, считавшейся раньше обязательной, и сохранить им менструальную и генеративную функции. По нашему мнению, разрешать беременность излеченным от хориокарциномы следует не ранее чем через год после последнего курса химиотерапии.
Успехи химиотерапии позволяют излечивать 75% женщин с метастазами, в том числе множественными. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности медикаментозного излечения даже метастазов в головном мозге.
Лечение хориокарциномы проводится курсами по 8–15 дней с интервалами между ними 10–15 дней. Необходимость достаточно длительных интервалов между курсами дает возможность купирования токсических явлений и предупреждает резистентность организма к применяемым препаратам. После успешного лечения целесообразно провести на протяжении года 1–3 курса профилактической химиотерапии. Больные, излеченные от хориокарциономы, должны на протяжении 5 лет находиться на диспансерном учете с обязательным проведением клинического и гормонального контроля биологическим или лучше иммунологическим методом.
Хирургическое удаление хориокарциномы
Операции проводят только по следующим показаниям:
первичная и вторичная резистентность опухоли к химиопрепаратам;
