Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночноклеточный рак) – наиболее распространенный первичный рак печени (90% всех злокачественных новообразований печени).
Гепатоцеллюлярная карцинома – пятый по распространенности рак в мире и третья наиболее распространенная причина смерти вследствие онкологического заболевания. Это заболевание гетерогенной природы, которое связано, прежде всего, с хроническим вирусным гепатитом C. а также гепатитом В (HBV–инфекция).
Некоторые факторы риска связаны с генетическими отклонениями, некоторые – с токсическим воздействием, например, алкоголя или афлатоксина B – микотоксина грибов вида Aspergillus. которым жители эндемических областей отравляются при употреблении зараженного грибом риса, кукурузы, арахиса, или мяса животных, которые потребляли загрязненную пищу.
Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы
- HBV–инфекция
- HCV–инфекция
- Злоупотребление алкоголем
- Афлатоксин B (aflatoxin B)
- Гематохроматоз (пигментный цирроз)
- Дефицит альфа 1–антитрипсина (α1–антитрипсина, A1AD)
- Наследственная тирозинемия (повышенная концентрация тирозина в крови)
- Поздняя порфирия кожи (Porphyria cutanea tarda)
- Болезнь Вильсона – Коновалова (Wilson`s Disease)
- Первичный билиарный цирроз
- Прием оральных контрацептивов
- Неалкогольный стеатогепатоз (стеатогепатит, жировой гепатоз)
Развитие рака печени обычно (но не исключительно) при условии повреждения гепатоцитов (клеток печени), что приводит к воспалению, последующей регенерации гепатоцитов, перерождению ткани печени, фиброзу фиброз и, в конечном счете, циррозу печени. Поражения печени при развитии опухоли могут морфологически отличаться (узловатые, массивные диффузные и т.д).
Клиническая картина: симптомы
Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы различаются в зависимости от размера новообразований, их расположения и наличием отсутствием на фоне цирроза печени. Небольшие опухоли часто обнаруживаются при УЗИ, которое выполняется по другим причинам или во время рутинного скрининга. Некоторые пациенты могут жаловаться на ощутимое давление иили боль в верхней части живота разной интенсивности (от слабой до умеренной), потерю веса, раннее насыщение. Эти симптомы часто указывают на большие поражения.
Желтуха может развиться в связи с нарушением проходимости желчных протоков, сжатием внутрипеченочных протоков; гемобилии – кровотечения из желчных путей в желудочно–кишечный тракт. Асцит – развивается вследствие цирроза печени, портальной гипертензии. Пациенты могут жаловаться также на диарею, костные боли, одышку при физической нагрузке, боль в груди, кашель из–за развития метастатического процесса. Брюшинное кровотечение в результате разрыва опухоли является серьезным осложнением. Лихорадка при гепатоцеллюлярной карциноме может развиваться в случае наличия центрального некроза опухоли.
Другие симптомы: гиперкальциемия, гипогликемия, эритроцитоз, гиперхолестеринемия и сексуальные изменения, связанные с гормональным дисбалансом (гинекомастия, атрофия яичек и пр.). Кожные проявления, включая такие как порфирия, дерматомиозит, эксфолиативная (листовидная) пузырчатка .
Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Диагностика может быть затруднена и часто требует подтверждения определением сывороточных маркеров в крови, использования методов визуальной диагностики, гистологических тестов. (Если запланирована хирургическая резекция, предоперационная биопсия не требуется для подтверждения диагноза. Биопсия несет небольшой риск осложнений у больных с циррозом.) Учитываются все факторы риска, прежде всего семейная история рака печени.
Тщательный медицинский осмотр нужно сосредоточить на обнаружении признаков гепатомегалии (увеличения печени) и других симптомов цирроза. в стандартный набор диагностических мероприятий входят:
- общий анализ крови,
- функциональные печеночные пробы,
- определение антигенов HBV/HCV,
- уровня сывороточного альфа–протеина (АФП).
Альфа–протеин – гликопротеин, который в норме синтезируется во время беременности с периодом полураспада около 6 дней. АФП является наиболее часто используемым маркером (при относительно низкой прогностической ценности) в диагностике ряда форм рака. Уровень альфа–протеина повышается приблизительно у 80% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Но в тоже время его показатели могут быть повышены у больных вирусными гепатитами, а также при целом ряде других патологий.
В связи с отсутствием симптомов и большим функциональным резервом печени, гепатоцеллюлярная карцинома часто диагностируется на поздней стадии. У пациентов с сопутствующими циррозом или хроническим гепатитом С, развитие гепатоцеллюлярной карциномы часто подозревают с ростом уровня сывороточного АФП или появлением нового поражения при УЗИ, КТ или МРТ печени.
У пациентов с циррозом печени, любые образования, особенно с инвазией в вены иили повышение уровня альфа–протеина следует рассматривать как гепатоцеллюлярную карциному, если не доказано иное. У пациентов без цирроза печени диагноз ставится при наличии любых печеночных поражений неясной этиологии. Уместно проведение биопсии.
После установления диагноза также важно определить степень сосудистых вторжений опухоли, наличие фиброза печени – наиболее важные прогностические критерии. степень тяжести основного заболевания печени, размеры и характер опухоли, ее дислокация в воротной вене, наличия метастазов и функциональный статус печени также важны для определения стратегии лечения.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Решение о стратегии лечения принимается с учетом стадии рака и результатов диагностики. Пациенты на ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы могут быть излечены посредством резекции печени или трансплантации печени. Неоперабельные пациенты с метастазами имеют гораздо худший прогноз: средняя выживаемость таких больных 6–8 месяцев.
Хирургическое лечение рака печени
Хирургическая резецкия или ортотопическая трансплантация печени – наиболее обнадеживающие методы лечения, которые ассоциируются с существенным повышением продолжительности жизни и высоким процентом выживаемости. Однако менее 20% случаев гепатоцеллюлярной карциномы являются подходящими для хирургической резекции из–за наличия внепеченочных заболеваний, цирроза печени, анатомического расположения опухоли и сосудистой инвазии.
Хирургическая резецкия. Цель хирургической резекции заключается в удалении всей опухоли с четкими контурами, при сохранении максимальной площади паренхимы печени, что позволяет избежать печеночной недостаточности. Пациенты идеально подходит для частичной резекции печени при одиночных опухолях, ограниченых печенью, при отсутствии рентгенографических свидетельство вторжения в сосудистой сетке печени, без признаков портальной гипертензии, с хорошо сохранившейся функцией печени. Результат: 5–летняя выживаемость в диапазоне 26–50%, выживаемость без признаков заболевания составляет 13–29%.
Ортотопическая трансплантация печени. Отбор пациентов для пересадки печени осуществляется на основании миланских критериев, которые в свою очередь базируются на количестве и размере опухолей – оптимальными считаются реципиенты с единичной опухолью до 5 см в диаметре или максимум 3 опухолями не более 3 см каждая. Принципы отбора, называемые «миланскими критериями», указывают на выживаемость пациентов после трансплантации печени. Некоторые специалисты считают их чересчур жесткими: барселонская группа расширила эти критерии до 1 опухоли менее 7 см, 3 опухолей менее 5 см, и 5 опухолей менее 3 см. Используя этот подход, они получили 5–летнюю посттрансплантационную выживаемость 50%.
Локализованные варианты лечения учитывают размер, количество и расположение опухолей, вовлечение воротной вены, наличие микрометастазов. Тот факт, что кровоснабжение опухоли осуществляется от печеночной артерии, привел к разработке методов, направленных на снижение притока крови к опухоли или для локализированного введения цитотоксической химиотерапии непосредственно в опухоль. Во избежание недоразумений из–за отсутствия единых стандартов в переводе инновационных методик, мы приводим как русские, так и английские названия локализированных методов лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
Локализованные варианты лечения гепатоцеллюлярной карциномы
13. Подкожные инъекции этанола и уксусной кислоты
Percutaneous ethanol and acetic acid injection
TACE и RFA являются наиболее часто используемыми методами. TACE, широко изученная технология, сочетающая внутрипеченочную артериальную химиотерапию в сочетание с избирательной ишемией. В трансартериальной химиотерапии используют несколько препаратов, включая цисплатин, доксорубицин. Противопоказания к TACE включают тромбоз воротной вены, энцефалопатию, непроходимость желчи, тяжелый цирроз печени. TACE должно быть ограничено до минимума процедур, необходимых для контроля опухоли, чтобы минимизировать риск развития печеночной недостаточности.
Системная терапия гепатоцеллюлярной карциномы
Несмотря на значительные усилия многих исследователей, системная химиотерапия при раке печени малоэффективна. На фоне цирроза печени у большинства пациентов может привести к портальной гипертензии, секвестрации тромбоцитов, развитию желудочно–кишечного кровотечения, печеночной энцефалопатии, гипоальбуминемии.
Несмотря на ранние отчеты, показывающие значительное улучшение выживаемости у пациентов, получавших тамоксифен (tamoxifen), но последующие масштабные рандомизированные исследования не смогли подтвердить эти данные. Также применяют доксорубицин (doxorubicin), 5–фторурацил (5–ФУ,5FU), интерферон и цисплатин (cisplatin) – это наиболее широко используемые средства. При отсутствии стандартной системной терапии, пациентов следует поощрять к участию в клинических испытаниях. Пациенты с тяжелой стадией гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени должны быть переведены на поддерживающую терапию.
