Кроме слизистых полипов, полипозный вид могут принимать и опухоли матки - подслизистые фибромиомы (фиброзные полипы). Фибромиомы матки чаще всего локализуются в теле матки, особенно в задней стенке и на дне матки, значительно реже - в шейке и опять-таки в ее задней стенке. Очень редко встречаются фибромиомы влагалищной части матки; они чаще локализуются на передней губе маточного зева. Опухоли, свисающие во влагалище или обнаруженные в маточном зеве, обычно исходят не из влагалищной части матки, а из вышележащих отделов ее - из шейки или из тела матки. Появление опухоли в маточном зеве объясняется тем, что, возникнув под слизистой оболочкой верхнего отдела матки и имея сначала широкое основание, такая опухоль под влиянием маточных сокращений выпячивается в полость матки и затем постепенно изгоняется в раскрывающийся канал шейки, приобретая вид фиброзного полипа на ножке. Рождающиеся опухоли, вследствие ухудшения питания через вытянутую ножку, редко достигают больших размеров и часто подвергаются некрозу. Некроз начинается обычно в нижнем полюсе полипа, наиболее отдаленном от его ножки. В процессе рождения опухоли может произойти и перекручивание ножки, что еще более способствует появлению дегенеративных явлений в опухоли. Немалую роль при этом играет давление на ножку со стороны стенок шеечного канала. Синюшная окраска нижнего полюса рождающегося полипа говорит о начинающемся дегенеративном процессе.
Меноррагии, которыми обычно страдают больные при подслизистом расположении фибромиомы, бывают тем сильнее, чем больше опухоль выпячивается в полость матки. Процесс рождения фиброзного полипа сопровождается большей частью схваткообразными болями, особенно во время менструации (дисменорея ). После того как в родившемся полипе начинается распад, кровотечения принимают характер менометроррагий. Кровопотери могут стать, настолько сильными, что ведут к резкому малокровию. К этому могут присоединиться симптомы, вызываемые всасыванием продуктов распада опухоли, а также распространяющейся отсюда инфекции. Таким образом, фибромиома матки, которая как с патологоанатомической, так и с клинической стороны представляет собой вполне доброкачественную опухоль, при подслизистом ее расположении и превращении в фиброзный полип может стать угрозой для здоровья и жизни больной. Фиброзный полип, родившийся во влагалище, необходимо удалить.
Родившийся фиброзный полип всегда инфицирован. Поэтому его надо удалять наиболее простым способом, который сопровождается наименьшей травмой. Это особенно важно в тех случаях, в которых уже начался процесс распада. Если фиброзный полип является единственным узлом фибромиомы матки, то удаление его ведет обычно к прекращению всех наблюдающихся симптомов. Откладывать эту простую операцию не следует.
В техническом отношении такая операция доступна не только специалисту-гинекологу, но и каждому практическому врачу, занимающемуся малой хирургией.
Само собой разумеется, что основной предпосылкой для успеха является правильная диагностика как в отношении характера полипа - дифференцирование его от злокачественного новообразования или от выворота матки, так и в отношении установления места его отхождения.
Что касается дифференциального диагноза между фиброзным полипом и злокачественным новообразованием, то следует иметь в виду, что в шейке матки в редких случаях встречаются саркомы, представляющие собой полипозные образования гроздевидной или узловатой формы. Иногда такой полип состоит из нескольких лопастей, иногда являет собой как бы ворсинчатое образование, имеющее гладкую поверхность. Саркома шейки может походить из слизистой оболочки или прорасти через нее, исходя из стенки шейки. Отличительной чертой саркомы шейки в дифференциально-диагностическом отношении является ее мягкая консистенция, чем она значительно отличается от фиброзного полипа, имеющего более плотную консистенцию. На разрезе саркома шейки матки имеет мозговидный характер; поверхность разреза влажна, имеет беловатую или желтоватую окраску, иногда наблюдаются кровоизлияния в ткань; фиброзный же полип имеет на разрезе характерный слоистый вид и менее влажную поверхность. Быстро рецидивирующие полипы весьма подозрительны на злокачественные новообразования: полипозную саркому или полипозную форму рака. Каждый удаленный полип должен быть исследован гистологически.
После того как обнаружено наличие фиброзного полипа, следует установить еще, исходит ли опухоль из матки или из ее шейки. С практической стороны этот вопрос менее существен, чем вопрос о том, сидит ли опухоль на широком основании или имеет тонкую ножку.
Если полип соединен со стенкой матки тонкой ножкой, которая хорошо видна, то для методики оперативного пособия почти безразлично, откуда исходит ножка; для удаления такого полипа достаточно просто отсечь тонкую ножку у самой опухоли. Так как больные с такими полипами уже весьма обескровлены, то желательно предупредить хотя бы и незначительную кровопотерю при операции. Для этого, перед тем как отсечь ножку, ее перевязывают лигатурой либо накладывают на нее зажим, который оставляют на 24 часа. Если ножка полипа не очень тонка, то отсекать полип указанным способом не следует: при рождении опухоли, соединенной со стенкой матки более широким основанием или толстой ножкой, может произойти частичный или полный выворот стенки матки, вследствие чего при отсечении ножки может быть насквозь повреждена сама стенка матки. Сквозное повреждение стенки матки, особенно если оно не будет тотчас распознано, может повести к тяжелейшим последствиям. Выворот стенки матки может произойти не только при самопроизвольном рождении полипа, но и тогда, когда за него сильно тянут при удалении. Поэтому никогда не следует с большой силой вытягивать полип из матки. Если полип сидит в меточном зеве и ножка его не видна, то следует потянуть слегка за полип, захватив его какими-либо щипцами. Если ножка при этом не обнажится, то надо открыть более широкий доступ в канал шейки острым путем. Для этого можно разрезать наружный маточный зев. Если же полип исходит из тела матки и имеет короткую ножку, то надо рассечь всю переднюю стенку шейки матки после того, как от нее будет отсепарован мочевой пузырь, т. е. следует произвести кольпогистеротомию.
Полипы, исходящие из тела матки и имеющие короткую ножку, могут раскрывать шейку и появляться лишь временами, главным образом во время менструации, обычно профузной, что и заставляет больную обратиться за помощью к гинекологу. Если больная будет исследована во время менструации, полип можно будет обнаружить; вне менструации он может уйти в полость и не будет виден при гинекологическом исследовании. Вследствие этого могут возникнуть разногласия у врачей, в разное время исследовавших больную.
Если для удаления полипа надо произвести кольпогистеротомию, то операцию должен произвести специалист, вполне владеющий методами влагалищных операций.
Удаление фиброзного полипа, имеющего короткую, толстую ножку, следует производить не при помощи отсечения ножки, а путем вылущения полипа. Для того чтобы это сделать правильно, нужно помнить, что фиброзный полип происходит либо из подслизистой, либо из внутристеночной фибромиомы. Как в том, так и в другом случае фиброзный полип и его ножка покрыты слизистой оболочкой матки. Под слизистой оболочкой полип и его ножка покрыты слоем ткани, составляющим капсулу фибромиомы. Таким образом, для удаления полипа необходимо рассечь капсулу.
Техника удаления фиброзного полипа. Подготовка операционного поля производится обычным способом, но предварительно спринцевать влагалище каким-либо дезинфицирующим раствором не следует. Вся дезинфекция состоит из протирания влагалища и полипа спиртом и йодной настойкой. При этом мы стараемся продезинфицировать и ножку полипа, вводя узкую марлевую полоску, смоченную йодной настойкой, в открытый шеечный канал. Удаление полипа производится следующим образом. После того как влагалищная часть матки будет обнажена в зеркалах, полип захватывают крепкими щипцами, лучше всего четырехзубчатыми и, слегка потягивая за них, обнажают ножку опухоли (о том, что не следует сильно вытягивать полип во избежание выворота стенки матки, уже было сказано выше). Затем концами длинных, несколько изогнутых ножниц или скальпелем надсекают капсулу опухоли по ее периферии, ближе к переходу опухоли в ножку. Разрез должен окружить основание опухоли и пройти насквозь через ее обычно тонкую капсулу. Ни в коем случае нельзя при этом полностью отрезать опухоль. После того как капсула по периферии опухоли перерезана, начинают вращать щипцы в одном направлении и продолжают быстро вращать их до тех пор, пока опухоль не будет откручена, что наступает очень быстро. Откручивание предохраняет от кровотечения из сосудов капсулы, питающих опухоль, так как сосуды также при этом перекручиваются и запустевают. При таком методе вылущения опухоли кровопотери, как правило, незначительны, что для обескровленной больной имеет большое значение. Небольшое ложе, оставшееся после вылущения опухоли, смазывают йодной настойкой. Влагалище тампонируют стерилизованной марлей, которую удаляют через 8-12 часов. Оставшаяся ножка тотчас же втягивается вверх, быстро укорачивается и атрофируется.
