Лечение цирроза печени в нашем центре обычно проводится в стационарных условиях под руководством квалифицированного врача-гепатолога. Пациенты в стадии декомпенсации цирроза печени госпитализируются в палату интенсивной терапии).
Устранение факторов, приведших к развитию заболевания и способствующих его прогрессированию
К этому направлению лечения цирроза печени относится: лечение вирусного гепатита, отказ от алкоголя, отмена гепатотоксичных лекарственных препаратов (цитостатики, некоторые антибиотики, парацетамол, психотропные средства).
Режим при лечении больных циррозом печени должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. Физиологической предпосылкой благоприятного воздействия постельного режима является усиление кровоснабжения печени в горизонтальном положении, особенно увеличивается энтеропортальный кровоток, что способствует активности регенераторных процессов.
Диета при лечении цирроза печени
При лечении цирроза печени назначают диету № 5. При выборе диеты больным циррозом печени следует проявлять осторожность в потреблении большого количества белков. При возникновении энцефалопатии белок в диете ограничивают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету.
Медикаментозное лечение цирроза печени
В лечении цирроза печени используются следующие направления медикаментозной терапии:
- Препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов – гептрал, гепа-мерц, глютаминовая кислота, липоевая кислота, эссенциале, витамины, кокарбоксилаза.
- Трансфузионная терапия в лечении цирроза печени. Препараты крови, ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов. Показаниями для назначения трансфузионной терапии при лечении цирроза печени – служат: геморрагический синдром, явления печеночноклеточной недостаточности, асцит, нарушения электролитного баланса. При геморрагическом синдроме, обусловленном печеночноклеточной недостаточностью или портальной гипертензией с гиперспленизмом, показано переливание свежезаготовленной крови, нативной концентрированной плазмы. Эти препараты обладают выраженным гемостатическим действием в результате влияния на систему свертывания крови, увеличения числа тромбоцитов. При отечно-асцитическом синдроме на фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии, при лечении цирроза печени показано применение нативной концентрированной плазмы и 20% раствора альбумина.
- Глюкокортикоидные гормоны при лечении цирроза печени назначаются строго по показаниям – доказанная активность процесса в компенсированной стадии цирроза печени. Препараты этой группы назначаются в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. При алкогольном циррозе терапия глюкокортикоидами показана в случае выраженной активности процесса, обусловленной присоединением острого алкогольного гепатита, с явлениями энцефалопатии или при тяжелом течении с симптомами печеночноклеточной недостаточности или гиперспленизма. Дозировка определяется индивидуальной толерантностью и активностью патологического процесса.
Дезинтоксикационная терапия в лечении цирроза печени
Устранение диспепсических расстройств и запоров (с целью снижения всасывания токсических веществ, образующихся в толстой кишке), для этого назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты ( мезим-форте, креон, панкреатин). Адсорбенты (для очищения кишечника – энтеросорбент, активированный уголь, промывание кишечника)
Технологии экстракорпоральной гемокоррекции в лечении цирроза печени
Более подробно возможности технологий экстракорпоральной гемокоррекции и особенности их проведения описаны на соответствующей странице нашего сайта .
Цели проведения технологий экстракорпоральной гемокоррекции при лечении цирроза печени:
- протезирование функции печени (возможность на какое-то время снизить функциональную нагрузку печени)
- удаление из организма токсичных метаболитов при выраженной печеночной недостаточности
- защита печени от токсического действия противовирусных препаратов, в случаях, когда пациент нуждается в проведении противовирусной терапии
- более эффективная санация очагов инфекции – используются технологии экстракорпоральной антибактериальной терапии .
Стволовые клетки в лечении цирроза печени
Новым, перспективным направлением в лечении цирроза печения является использование трансплантации стволовых клеток.
Достижения в области биологии стволовой клетки, которые показали мультипотентные возможности их тканевой дифференцировки, сделали возможность тканевой регенерации – клинической реальностью. Применение стволовых клеток при лечении цирроза печени делает возможным починку, восстановление, замещение или регенерацию повреждённого органа при циррозе печени и является более эффективной, чем фармакологические препараты. В настоящее время только трансплантация стволовых клеток может спасти больного, умирающего от цирроза печени. Клеточная терапия с использованием аутологичных стволовых клеток способна решить проблему цирроза печени.
Весьма обнадеживающие результаты были получены учеными Новосибирского НИИ Клинической иммунологии с которым наш центр сотрудничает в лечении целого ряда различных заболеваний, в том числе и в лечении такого заболевания, как – цирроз печени.
Опубликованные новосибирскими учеными данные отражают результаты лечения 60 больных циррозом печени, которым в период с 2003 по 2005 гг. проводилось лечение цирроза печени с использованием стволовых клеток. Группу исследования составили 30 пациентов с циррозом печени, которым, наряду с консервативной терапией, проводили трансплантацию стволовых клеток. Контрольную группу составили 30 пациентов с циррозом печени, которые получали общепринятую консервативную терапию.
Каждому больному циррозом печени из группы исследования было выполнено 3 трансплантации стволовых клеток. Время наблюдения составило 1 год. Отдаленных осложнений трансплантации стволовых клеток не зарегистрировано. В результате проведенного лечения индекс тяжести болезни в группе исследования снизился на 42%, тогда как в контрольной группе увеличился на 21%. Индекс качества жизни в группе исследования увеличился на 29% (в контроле снизился на 25%). Включение трансплантации стволовых клеток в лечение цирроза печени способствовала нормализации биохимических показателей крови, а также показателей свертываемости крови. Вместе с тем, показатели артериального и венозного кровотока в гепатолиенальной системе в группе исследования оставались на исходном уровне. На 180 день после последней трансплантации стволовых клеток в печени больных были обнаружены очаги регенерации, представленные скоплениями многоядерных гепатоцитов.
В работе Gordon M.Y. с сотрудниками (2006), которые провели первую фазу клинических испытаний использования стволовых клеток в лечении цирроза печени, пяти больным циррозом печени вводили стволовые клетки CD34+, выделенные из мобилизованной крови самого больного. Трём больным стволовые клетки были введены в портальную вену и двум больным стволовые клетки ввели в печёночную артерию. Осложнений, или побочных эффектов, относящихся к процедуре введения стволовых клеток, отмечено не было. У больных выявлено улучшение функции печени, нормализация содержания сывороточного билирубина и сывороточного альбумина, у одного больного исчез асцит.
В случае индуцированной лекарством острой печёночной недостаточности больному с хроническим алкогольным циррозом печени была сделана инъекция аутологичных стволовых клеток CD34+ в портальную вену. У больного наблюдалось быстрое улучшение функции печени. Биопсия, взятая через 20 дней после введения стволовых клеток, выявила обширные области регенерации. В следующие 30 дней лабораторные анализы показали прогрессивное улучшение острой декомпенсации печени (Gasbarrini А. 2007).
Terai S. с сотрудниками вводили девяти больным с циррозом печени мононуклеарные клетки аутологичного костного мозга с высоким содержанием стволовых клеток CD34+. После введения стволовых клеток функцию печени мониторировали в течение 24 недель. У больных отмечено значительное улучшение уровней сывороточного альбумина и общего белка и значительно улучшены Child-Pugh scores, которые выявлялись на 4-24 неделе наблюдения. Экспрессия альфа-фетопротеина и пролиферативного клеточного ядерного антигена в биоптате ткани печени были значительно повышены после введения стволовых клеток.
Таким образом, согласно полученным российскими и зарубежными учеными данным, трансплантация стволовых клеток может являться эффективным и безопасным методом лечения цирроза печени.
Лечение асцита при циррозе печени
Впервые выявленный асцит всегда служит показанием к госпитализации. В стационаре определяют роль факторов, виновных в возникновении асцита у данного больного: печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии, провоцирующих моментов. Наряду с подробным исследованием функционального состояния печени измеряют диурез, концентрацию калия и натрия в сыворотке крови и моче, клубочковую фильтрацию.
Режим должен обеспечить наилучшие условия для функции печени. Наиболее благоприятен постельный режим.
Диета при выраженном асците предусматривает ограничение поваренной соли. Бессолевая диета является основой терапии отечно-асцитического синдрома. В клинической практике назначают одну из малосолевых диет. Назначают стол № 7а по Певзнеру с периодическим назначением отдельным больным диеты с большим содержанием соли.
Многие годы считали неадекватное малобелковое питание одной из причин развития асцита у больных циррозом, в связи с этим при асците давали до 120 г белка. В последнее время эти концепции пересмотрены, поскольку установлены нарушение метаболизма аминокислот и уменьшенный синтез альбуминов в печени. Пищевой белок провоцирует кому у больных с выраженной печеночноклеточной недостаточностью или шунтовой энцефалопатией. При энергетической ценности от 1500 до 3500 ккал белковый баланс поддерживается при приеме белка от 35 до 50 г/сут. Таким образом, для поддержания положительного белкового баланса больные асцитом нуждаются в назначении белка до 1 г/кг.
Количество жира при лечении цирроза печени резко ограничивают только у больных с симптоматической стеатореей, вызванной сопутствующим алкогольным панкреатитом или нарушением моторики и биохимического состава желчи при билиарном циррозе.
Больной при лечении цирроза печени с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету, и обычно в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения и определить, нуждается ли больной в диуретиках. Диуретики не показаны, если больной за это время потерял более 2 кг массы тела. При потере массы до 2 кг в течение последующей недели в комплекс лечения больного циррозом печени включают спиронолактоны и только при отсутствии положительного диуреза назначают натрийуретики. Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.
Диуретики. Диуретики, применяемые при лечении больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.
При заболеваниях печени сначала назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наименьшие побочные эффекты. Второй важный принцип при лечении цирроза печени, осложненного развитием выраженного асцита – обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.
При отсутствии положительного диуреза у больного на постельном режиме и бессолевой диете в комплекс лечения больного циррозом печени включают альдактон в дозе 150 -200 мг/сут, через 7 -10 дней дозу снижают до 100 - 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 -100 мг/сут) в течение месяцев и лет.
Комбинированное лечение цирроза печени, осложненного развитием асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы 125 -150 мл, на курс 4 -5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс 8 -10 переливаний.
Осложнения. Гипокалиемия является самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма. Опасность гипокалемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.
Повышенное выделение натрия, калия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза или углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо провести коррекцию программы лечения цирроза печени: необходимо отменить диуретики, ограничить белок в пище, назначить препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, и дезинтоксицирующие препараты.
Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.
Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.
Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости – не более 2 л/сут. Противопоказаниями являются инфекция, кровотечения, печеночная кома.
Купирование пищеводно-желудочных кровотечений
При лечении этого осложнения цирроза печени показаны препараты, направленные на активизацию свертывания крови: переливание свежезаготовленной крови, эпсилон-аминокапроновой кислоты, викасола, хлорида кальция. Кровь переливают повторно, дробно, в количестве 100 -200 мл, при необходимости капельно.
Питуитрин или вазопрессин при лечении цирроза печени в дозе 20 ед. вводят внутривенно в 100 -200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 -20 мин. При необходимости повторяют вливание в той же дозе каждые 4 ч. Препарат суживает капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим снижением давления в воротной вене.
Для остановки кровотечения применяют балонную тампонаду, желудочную гипотермию, производят неотложную перевязку варикозно расширенных вен.
Фиксировав баллоны в неподвижном положении, через рот вводят немного раствора тромбина. Трубку оставляют не менее чем на 24 ч (24 -72 ч). В это время больному парентерально вводят жидкость и глюкозу. После удаления трубки больного начинают понемногу кормить легкой жидкой пищей.
Лечение печеночной комы при циррозе печени
Больной с тяжелой печеночноклеточной недостаточностью нуждается в тщательном, ежечасном наблюдении врачом. Важно не упустить появления печеночного запаха, психоневрологических признаков прекомы и развивающейся печеночной комы. Ежедневно определяют размеры печени, суточный диурез. На прогрессирующую печеночную недостаточность указывает падение активности специфических печеночных ферментов и содержания калия в сыворотке крови, существенную помощь в ранней диагностике печеночной энцефалопатии оказывает ЭЭГ.
Диета. Из пищи полностью исключают белок, прекращают введение белковых препаратов парентерально. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5 -20% раствора глюкозы.
Через 7 -8 дней после выхода больного из состояния прекомы и комы разрешают 20 г, затем 35 и 50 г белка, но количество белка не доводят до уровня, провоцирующего нейропсихические феномены.
Медикаментозное лечение цирроза печени, осложненного развитием печеночной комы. При развитии коматозного состояния препараты вводят внутривенно через подключичный катетер.
Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, α-аргинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток - липоевую кислоту, эссенциале.
При печеночной коме также применяют сердечные и сосудистые препараты.
Антибиотики широкого спектра (тетрациклин или канамицин, полимиксин, ампициллин) назначают для подавления жизнедеятельности кишечной флоры, а также с целью профилактики бактериальных осложнений. Антибиотики вводят через желудочный зонд.
При психомоторном возбуждении вводят бромид натрия, хлоралгидрат в клизмах.
Хирургическое лечение циррозов печени
Основным показанием к оперативному лечению у больных циррозом печени является выраженная портальная гипертензия.
В этих случаях операции применяются для декомпрессии портальной системы: портокавальные сосудистые анастомозы, перевязка ветвей чревной артерии, спленэктомия, органопексия. Установив показания к операции у больных циррозами, не менее важно решить, позволяет ли функциональное состояние печени производить хирургическое вмешательство. Известно, что радикальная операция может представлять риск в плане развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде или шунтовой комы в отдаленные сроки после операции. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии и неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований.
Противопоказаниями для оперативного лечения у больных с циррозом печени служат также прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.
При выборе метода оперативного лечения у больных циррозом печени наряду с учетом формы цирроза существенное значение придают компенсации процесса и состоянию вен пищевода. В компенсированной стадии рекомендуют оперативное вмешательство, направленное на профилактику пищеводных кровотечений. В декомпенсированной стадии операция производится только при непосредственной угрозе кровотечения и должна быть минимальной по объему.
Наибольшую сложность представляет выбор метода хирургического лечения цирроза печени при уже резвившемся кровотечении из вен пищевода. Массивная кровопотеря может привести к печеночной недостаточности вследствие гипоксемии, и чем продолжительнее кровотечение, тем больше связанная с ним угроза печеночной комы. Однако любое оперативное вмешательство на фоне кровотечения может способствовать развитию комы. При профузном кровотечении, не купирующимся консервативно, больному немедленно производят гастротомию с прошиванием вен кардиального отдела желудка и пищевода через покрывающую их слизистую оболочку.
