В ряде случаев (широкий эпигастральный угол, широкая грудная клетка) бывает достаточным ко­сой разрез в правом подреберье (J-лапаротомия по линиям А-8-С, рис. 85), который при необходимо­ сти может быть продолжен в двухподреберный. При выполнении сочетанных операций на нижнем эта­ же брюшной полости возможно выполнение тоталь­ ной срединной лапаротомии, в случае использова­ния аппарата искусственного кровообращения (АИК) доступ расширяется вверх путем срединной стернотомии.

Тщательный гемостаз должен осуществляться уже на этапе лапаротомии. При наличии цирроза печени возможна большая кровопотеря из расширенных вен передней брюшной стенки. В ряде случаев приходит­ ся временно обшивать края брюшной стенки обвивным проленом N5.

Мобилизацию печени следует начинать с пересе­чения круглой связки печени. Затем после предвари­ тельной коагуляции спереди назад электроножом рас­секается серповидная связка печени. Левая доля мо­билизуется путем пересечения левой треугольной и венечной связки, при этом необходимо иметь в виду возможность прохождения мелкого желчного прото­ка в основании левой треугольной связки, в этом слу­чае лучше перевязывать или прошивать край треуголь­ной связки после рассечения.

Осторожность необходима при манипуляциях у нижней полой вены, здесь близко к поверхности ле­жит левая печеночная вена, здесь же в нее впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пе­ ресекается малый сальник, при этом учитывается воз­ можность отхождения дополнительной левой печеноч­ной артерии от левой желудочной артерии, последняя при левосторонней гемигепатэктомии пересекается и перевязывается.

Правая доля печени мобилизуется путем пересе­чения правой треугольной и венечной связки, а так­ же отделения париетальной брюшины от нижней по­ верхностипечени. Мобилизация правой доли осуще­ствляется до нижней полой вены. В зависимости от объема резекции производится выделение, пересече­ние и перевязка коротких печеночных вен (рис. 86). При этом используется диссектор и сосудистые нож­ницы. Брюшина пересекается электроножом, корот­кие печеночные вены (2—3, реже 10—15) обходят со всех сторон диссектором, пережимают, пересекают, прошивают и перевязывают проленом 5-0.

При соскальзывании лигатуры или зажима крово­течение останавливается прошиванием восьмиобразным швом проленом 5—0. На данном этапе возможно выявление добавочной средней и нижней правой пе­ ченочнойвены (рис. 86), последние при правосторон­ ней гемигепатэктомии также пересекаются. Правая печеночная вена выделяется у нижней полой вены аккуратными движениями диссектора снизу вверх со стороны задней поверхности печени, при этом пра­вая доля оттягивается вниз и медиально. Очень важ­ ным на данном этапе является правильная тракция правой доли печени первым ассистентом.

При правосторонней гемигепатэктомии оптималь­ным является пересечение и прошивание правой пе­ ченочной вены (обвивной пролен 4—0) до начала раз­ деления паренхимы, при этом достигается полная со­ судистая изоляция удаляемой доли из кровообраще­ ния. Опасным является соскальзывание зажима с куль­ ти печеночной вены, при этом возможно массивное кровотечение и воздушная эмболия. Постоянная го­ товность к этому осложнению и слаженная работа опе­ рационной бригады и анестезиологов позволяет спра­ виться с этим грозным осложнением. Наиболее не­ приятным осложнением является отрыв коротких пе­ ченочных вен на этапе мобилизации или резекции правой доли печени, что, как правило, связано с недозированной тракцией за печень ассистентом или оперирующим хирургом. Пережатие над- и подпеченочного отдела нижней полой вены или прикрытие отверстия указательным пальцем (при небольшом де­ фекте) с последующим прецизионным швом дефек­ та ликвидирует опасность массивной кровопотери.

Важным является хорошая эхспозиция нижней полой вены и постоянная аспирация крови из опера­ционного поля. При необходимости выделяются над- и подпеченочный отдел нижней полой вены, при этом рассекается брюшина с обеих сторон от соответству­ющих участков нижней полой вены. Протяженность надпеченочного отдела нижней полой вены состав­ляет от 1 до 2 см, последняя выделяется тупым путем аккуратными движениями тупоконечного диссектора сразу же после выхода из диафрагмы. Как правило, венозных ветвей к задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает. Подпеченочный отдел выделяется выше места отхождения почечных вен. Выделение и взятие на турникет печеночно-двенадцатиперстной связки при первичных операциях обычно сложностей не представляет (рис. 87).


Пальпаторная и визуальная ревизия брюшной полости и печени имеет огромное значение. Прежде всего необходимо исключить патологические изменения в желудочно-кишечном тракте и органах забрюшинного пространства. Важным является пальпация гепатодуоденальной связки и малого сальника. Это позволя­ет выявить аномальное прохождение артерий печени. Визуально оцениваются размеры печени, окончатель­но определяются размеры патологического очага, ис­ключаются метастазы в отдаленных лимфатических узлах. После этого проводится интраоперационное ультразвуковое исследование печени.

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Невозможно представить операцию на печени в настоящее время без использования интраопераци-

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис, 87. Сосудистая изоляция печени

онного ультразвукового исследования. Последнее по­ зволяет уточнить размеры новообразования печени, выявить дополнительные очаги, не обнаруженные до операции, окончательно определить взаимоотно­ шение патологического очага с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмеша­ тельства (рис. 88).

Чувствительность ИОУЗИ в диагностике новооб­ разований печени, по нашим данным, составляет 100%, что значительно превышает чувствительность других методов исследования, в том числе дооперационной КТ, ангиографии и УЗИ. ИОУЗИ позволя­ ет выявить 33% опухолей печени диаметром менее 1 см, не выявленных до операции. Кроме того, под контролем ультразвука можно наметить места про­ хождения печеночных вен, а также с помощью метиленовой синьки окрасить подлежащий удалению сегмент печени.

Более того, при невозможности удаления новооб­ разования печени имеется возможность произвести алкоголизацию патологического очага путем пункции и введения 99% этилового спирта в патологический очаг под контролем пункционного датчика. Данную методику мы использовали в 2 случаях.

Техника сосудистой изоляции печени

Ирландский хирург S.H. Pringle в 1908 г. впервые предложил пережимать гепатодуоденальную связку с целью временной остановки кровотечения из печени во время травмы. Этот метод широко применяется и в настоящее время и заключается в пережатии гепатодуоденальной связки при помощи сосудистого зажи­ ма или турникета (рис. 87). При этом методе полнос­ тью прекращается только приток крови к печени, однако при выполнении резекции печени возможно

кровотечение из печеночных вен.

Суммарное время пережатия гепатодуоденальной связки не должно превышать 60 мин. Толерантность печени к ишемии снижается при циррозе. Мы пред­ почитаем прерывистое пережатие связки, т.е. распус­ каем турникет через каждые 15-20 мин на 3-5 мин. Мы не наблюдали значительных сдвигов в гемодина­

мике при этом варианте сосудистой изоляции. Изучение бактериальной транслокации у 17 боль­

ных не выявило бактеремии после использования маневра Pringle в сочетании с профилактическим ис­ пользованием антибиотиков (ципрофлоксацин 200 мг + метронидазол 500 мг). С накоплением опыта резек­ ций печени суммарное время пережатия гепатодуоде­ нальной связки снижается, у наших пациентов в пос­ ледние два года оно не превышает 30 — 40 мин.

При больших опухолях, вызывающих компрессию или интимно спаянных с нижней полой веной, боль­ ших гемангиомах печени нередко возникает необхо­ димость полного выключения печени из кровотока. Для этого в дополнение к приему Pringle выделяются и берутся на турникеты над- и подпеченочная часть нижней полой вены (рис. 87). В большинстве случаев достаточно пережать только подпеченочную часть нижней полой вены. В этом случае сохраняется воз­ можность кровотечения из надпочечниковых вен, дренирующихся в ретропеченочный отдел нижней полой вены, а также ретроградный кровоток из пече­ ни и надпеченочного отдела нижней полой вены.

При пережатии гепатодуоденальной связки и ниж­ ней полой вены возможно снижение артериального давления, урежение частоты сердечных сокращений, как следствие, снижения сердечного выброса в ре­ зультате уменьшения венозного притока к сердцу. Кратковременная гипотония устраняется введением глюкокортикоидов, увеличением объема инфузии кристаллоидов и допамина. Возможна также времен­ ная компрессия брюшной аорты сразу же за пищево­ дом (данный прием описан в литературе, однако у наших больных его выполнения не потребовалось).

Следует подчеркнуть, что при резекции печени центральное венозное давление не должно превышать 100 мм. в. ст. так как его повышение приводит к уси­ лению кровоточивости из среза печени. При плохой переносимости пробы на пережатие нижней полой вены показано использование внутреннего шунтиро­ вания нижней полой вены специальными трубками или вено-венозного байпасса с использованием ап­ парата Biopump (США), данная методика будет опи­ сана подробно в разделе по трансплантации печени.

Методы интраоперационной холодовой перфузии печени, а также экстракорпорального выполнения боль­ ших резекций печени находятся в стадии разработки и осуществляются в единичных лечебных заведениях.

Техника выделения глиссоновых ножек

В большинстве англоязычных стран, таких как США, Англия, элементы глиссоновых футляров вы­ деляются внепеченочно. При этом рассекается брю­ шина в области гепатодуоденальной связки, выделя-

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 89. 1 - подход к сегментарной ножке VI, 2-3 - доступ к правым сегментарным ножкам, 4-5 • доступ к левой печеноч­ ной ножке, 6 - доступ к II сегментарной ножке,

7 - к IV и 8 - к III

ются и берутся на держалки холедох, собственно печеночная артерия, из рыхлой клетчатки выделя­ ется воротная вена. Затем в зависимости от вида ре­ зекции печени выделяются, последовательно пере­ секаются и перевязываются соответствующие желч­ ные протоки, ветви печеночной артерии и воротной вены. Данная техника достаточна сложна, требует большого количества времени. Этой техникой мы пользуемся при резекциях печени по поводу рока общего печеночного протока, а также при открытых воротах печени, что значительно облегчает раздель­ ную препаровку элементов ворот печени. Стандарт­ ная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия при данной технике в среднем занимает до 8 часов.

Французские и восточные (Китай. Вьетнам, в пос­ леднее время Япония), хирурги предпочитают выпол­ нять выделение и перевязку глиссоновых элементов внутрипеченочно en block. При этом необходимые глиссоновые футляры выделяются передним (чресфиссуральным) или задним (со стороны ворот печени доступом). В своей практике мы предпочитаем интрапаренхиматозный метод выделения печеночных но­ жек, данную технику мы стали широко применять с 1996 г. Пионером данной методики в нашей стране является Э.И. Гальперин. Для выделения правой пече­ ночной ножки необходимо надсечь паренхиму пече­ ни у правого края I сегмента сзади от шейки желчно­ го пузыря и основания квадратной доли у самого пра­ вого края воротной щели (рис. 4).

Паренхиматозное кровотечение из печени останав­ ливается спонтанно. Далее указательным пальцем пра­ вой руки проведенным в разрез печени снизу вверх сзади наперед на глубине 1,0—2,0 см достигается и низводится правая печеночная ножка, окруженная глиссоновым футляром. Ножка к правому переднему (медиальному) сектору (SV,VIII) является как бы продолжением правой печеночной ножки, ее выде­ ляют также тупым путем с помощью указательного пальца (рис. 90).

Далее правый передний глиссоновый футляр де­ лится на футляры к VIII и V сегментам печени. Сосу­ дисто-секреторный элемент к VI сегменту печени отходит более поверхностно его выделяют на глуби­ не 1—2 см у заднего края шейки желчного пузыря. Наиболее сложным для выделения является глиссо­ новый футляр к VII сегменту печени, его следует искать со стороны задней поверхности правой пече­ ночной ножки. Нередко от глиссонового футляра SVII отходит еще 2-3 глиссоновых футляра к SV1 (рис. 88).

При сложностях при заднем чреспаренхиматозном доступе к сосудисто-секреторным элементам печени, что бывает при больших опухолях в воротах печени, массивном рубцовом процессе, выраженном циррозе и закрытых воротах печени, выделение печеночной ножки следует проводить чресфиссуральным путем (передний доступ). В этом случае, после предваритель­ ного пережатия гепатодуоденальной связки по линии Cantlie от дна желчного пузыря по направлению к воротам печени рассекается паренхима печени и под­ ход к вышеописанным секторальным и сегментарным сосудисто-секреторным ножкам осуществляется спе­ реди. Данный метод выделения широко использовал­ ся T.T.Tung. Предпочтение заднему доступу отдают французские хирурги (B.Launois).

Выделение левой печеночной ножки не представ­ ляет больших сложностей, так как она более протя­ женная и проходит более поверхностно, у основания IV сегмента печени. Для ее выделения ткань печени надсекается у левого края воротной щели непосред­ ственно у основания круглой и венозной связки пе­ чени (рис. 89). Выделение и перевязка левой печеноч­ ной ножки в этом месте безопасна, так как она нахо­ дится не менее, чем в 2,0 см от бифуркации в воротах печени, что исключает случайную перевязку глиссо­ новых элементов к правой доле печени при их транс­ позиции справа налево.

Глиссоновый футляр ко II сегменту печени явля­ ется продолжением левой печеночной ножки влево от пупочной щели, последний легко выделяется из паренхимы печени на глубине 1,0-2,0 см (рис. 91).

Глиссоновая ножка к SIII находится на глубине 2,0—2,5 см от переднего края печени слева от пупоч­ ной щели и выделяется, как и элементы к IVсегмен-

Рис. 90. Глиссоновые ножки в воротах печени (римскими цифрами указаны соответствующие сегменты)

Рис. 94. Перевязка сосудисто-секреторных элементов в во­ ротах печени при расширенной правосторонней гемигепатэктомии.

1 - круглая связка, 2 - пересеченная правая печеночная ножка,

3 - Глиссоновые ножки к основанию IV сегмента.

4 - пунктир указывает линию, по которой будет происходить разделение паренхимы печени, 5 - культя пузырного протока, 6 - ложе желчного пузыря

зырь отделяется от печени, перевязывается пузыр­ ная артерия, для удобства манипулирования (тракция, интраоперационная холангиография) его мож­ но не удалять на первом этапе операции. При помо­ щи вышеописанного заднего доступа (рис. 93) выде­ ляется правая печеночная ножка, производится проб­ ное пережатие ножки, сосудистым зажимом или за­ жимом Блэлока, по линии демаркации электроно­ жом намечается граница резекции, последняя долж­ на быть на 5 мм кнаружи от демаркационной линии. Возможно раздельное выделение и перевязка эле­ ментов правой печеночной ножки (Рис. 93а).

Печеночная ножка перевязывается капроном № 5 en block. Далее пересекается и прошивается выделен­ ная по описанной выше методике правая печеночная вена. Если внепеченочное выделение вены техничес­ ки сложно, последняя выделяется на последнем эта­ пе резекции печени интрапаренхиматозно.

По намеченной линии Cantlie электроножом рас­ секается капсула Глиссона, после чего одним из опи­ санных методов (ультразвуковой диссектор; сомкну­ тые сосудистые ножницы или диссектор) произво­ дится тупое разделение паренхимы печени. Трубча­ тые структуры в плоскости резекции коагулируют­ ся, клипируются, прошиваются или перевязывают­ ся. При этом пересекаются и перевязываются попе­ речная ветвь средней печеночной вены к SV, VI и веточка к VIII сегменту. Далее у правого края ниж­ ней полой вены интрапаренхиматозно (если это не было сделано предварительно) пережимается, пере­ секается и проленом 4-0 над зажимом прошивается правая печеночная вена.

Для предотвращения кровотечения из остающей­ ся доли печени на период разделения паренхимы воз­ можно пережатие гепатодуоденальной связки при помощи предварительно наложенного турникета. Этот

ТЕХНИКА ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

прием обязателен при фиссуральном методе выделе­ ния правой печеночной ножки. Завершающим этапом резекции является пересечение ранее выделенной правой печеночной ножки как можно дальше от ме­ ста бифуркации во избежание случайной перевязки левых элементов печени при их транспозиции. Куль­ тя правой печеночной ножки единым блоком проши­ вается обвивным проленом 4—0. После тщательного гемо— и желчестаза брюшная полость дренируется 2- 3 полихлорвиниловыми или силиконовыми дренажа­ ми и ушивается послойно наглухо.

В последние годы рекомендуется ушивать пере­ днюю брюшную стенку непрерывным рассасываю­ щимся швом полисорбом № 6, что исключает веро­ ятность возникновения лигатурных свищей. Данным способом мы произвели ушивание передней брюш­ ной стенки у 19 пациентов, ни в одном случае не было эвентрации, нагноения раны, а также после­ операционной грыжи в сроки наблюдения более 3 лет.

Нами было выполнено 123 ПГГЭ. Послеопераци­ онная летальность при этом составила 15 (12,2%). В 7 случаях причиной неблагоприятного исхода была ос­ трая печеночная недостаточность в ближайшем пос­ леоперационном периоде, в 6 - интраоперационная кровопотеря, повлекшая в последующем полиорган­ ную недостаточность, в 2 - желчный перитонит.

Расширенная правост орон няя гемигепатэктомия (РПГГЭ)

Данная операция в анатомическом варианте впер­ вые была выполнена в 1952 г. Lortat-Jacob. Техника включает мобилизацию левой и правой доли печени. Гепатодуоденальная связка берется на турникет (да­ лее данный прием не будет описываться, так как он является стандартным при резекциях печени любого объема). Желчный пузырь может быть отделен от ложа, как это было описано выше, но может быть и остав­ лен на месте, при этом пересекаются и перевязыва­ ются пузырная артерия и пузырный проток. В воротах печени выделяется и перевязывается правая печеноч­ ная ножка (I). Выделяются и пересекаются несколько мелких глиссоновых футляров к основанию квадрат­ ной (SIV) доли печени (2 — 3). Далее электроножом намечается линия резекции, последняя располагает­ ся на 5 мм справа от пупочной щели и идет по на­ правлению к правому краю надпеченочного отдела нижней полой вены, по нижнему краю линия следу­ ет на 5 мм правее круглой связки печени, далее идет по основанию SIV кпереди от левой печеночной ножки и затем отклоняется кзади к правому краю подпеченочного отдела нижней полой вены (рис. 94).

По намеченной линии разделяется паренхима пе­ чени, при этом в 3 — 4 см от переднего края SIV выде­ ляются и пересекаются глиссоновые футляры к IV сег­ менту печени, отходящие от правого края вертикаль­ ной части (pars umbilicalis) воротной вены. При этом изменяется цвет квадратной доли печени, что подтвер­ ждает полноту перевязки питающих ее сосудов. В слу­ чае оставления SI плоскость разделения паренхимы печени в воротах печени идет горизонтально, при этом

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 95а. Левосторонняя гемигепатэктомия (объяснение в тексте)

I сегмент остается кзади от ворот печени.

Средняя печеночная вена перевязывается в зад­ нем отделе интрапаренхиматозно в 1—2 см от места ее слияния с левой печеночной веной. Данный этап операции опасен возможностью повреждения левой печеночной вены, что неминуемо приведет к разви­ тию острого синдрома Киари и смерти пациента в ближайшем послеоперационной периоде от острой печеночной недостаточности. Остальные этапы опе­ рации не отличаются от стандартной правосторонней гемигепатэктомии. Если расширенная гепатэктомия дополняется удалением SI, то на этапе геми-мобили-

Рис. 95б. Левосторонняя гемигепагэктомия.

1 - рассеченная левая треугольная связка, 2 - круглая связка, 3 - серповидная связка, 4, 5 - рассеченная желудочно-пече­ ночная связка с малой. € - 1 сегмент печени, 7 - левая печеночная ножка (перевязана), В - правая печеноч­ ная ножка, 9 - желчный пузырь

заиии печени обязательным является перевязка всех коротких печеночных вен от задней поверхности сег­ мента к нижней полой вене, обычно их бывает от 1 до 3. На завершающем этапе разделения печеночной паренхимы I сегмент отделяется от задней поверхно­ сти культи правой и левой печеночной ножки, при этом выделяются и перевязываются от 2 до 4 мелких глиссоновых элементов.

Осторожность необходимо соблюдать при отделе­ нии верхней части I сегмента, которая предлежит к основанию средней и левой печеночной вены.

Оставшаяся левая доля печени фиксируется к пе­ редней брюшной стенки при помощи оставшейся сер­ повидной связки. Этот момент является принципи­ ально важным, т.к. перекручивание гепатодуоденальной связки в результате смещения оставшейся пече­ ни в правую поддиафрагмальную область может при­ вести к острому тромбозу воротной вены со всеми вытекающими последствиями. Правое поддиафрагмальное пространство дренируется. Одним из опас­ ных осложнений правосторонней расширенной геми­ гепатэктомии в послеоперационном периоде явля­ ется перегиб левой печеночной ножки с последую­ щим тромбозом воротной вены и развитием клини­ ческой картины острого подпеченочного портально­ го блока (резистентный асцит, желудочно-кишечное кровотечение, прогрессирующая печеночная недо­ статочность).

РПГГЭ по вышеописанной методике была выпол­ нена 32 пациентам, после операции умерло 5 (15,6%). Причиной смерти в 2 случаях была острая печеноч-

Рис. 95в. Выделение элементов левой ножки при ЛГГЭ.

I - лигатура на левой печеночной артерии. 2 - лигатура на средней печеночной артерии, 3 - лигатура на левой воротной вене, 4 - лигатура на левом печеночном протоке, 5 - общий печеночный проток, 6 - правая печеночная артерия, 7 - желчный пузырь, 8 - пузырная артерия, 9 - правый пече­ ночный проток, 10 • вертикальная часть левой воротной вены,

II - круглая связка, 12 - 1 сегмент печени, 13 - венозная связка, 14 - сегментарные воротные ветви к 4 сегменту, 15 - сегментарный желчный проток к 4 сегменту, 16 • контуры общего желчного протока, 17 - контуры собствен­ ной печеночной артерии, 18 - сегментарный проток к 3 сег­ менту, 19 - сегментарный проток ко 2 сегменту

Рис. 96. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия.

1 - пересеченная левая печеночная ножка, 2 - Глиссоновая ножка к сегменту 8, 3 - Глисоновая ножка к сегменту 5

ная недостаточность, в 2-х - массивная интраоперационная кровопотеря, в I - тромбоз ворот­ ной вены.

Левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ)

Мобилизуется левая доля печени. В том случае, если планируется удаление и SI, мобилизуется и правая доля печени с пересечением и перевязкой всех ко­ ротких вен, отходящих от задней поверхности пече­ ни к нижней полой вене. Желчный пузырь отделяется от ложа в печени. В левом крае воротной щели сразу же справа от пупочной щели выделяется левая пече­ ночная ножка, последняя после пробного пережатия перевязывается. Возможна раздельная перевязка эле-

Рис. 97. Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (плоскость, в которой необходимо проводить разделение паренхимы печени, ограничена пунктиром)

ТЕХНИКА ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

ментов левой печеночной ножки (Рис. 95а,б). Если имеется дополнительная левая печеночная артерия, ее перевязывают в непосредственной близости с во­ ротами печени. На расстоянии 5 мм левее линии де­ маркации намечается граница резекции, последняя на верхней поверхности печени начинается от лево­ го края дна желчного пузыря и оканчивается у ле­ вого края надпеченочного отдела нижней полой вены. На нижней поверхности печени линия резекции идет по середине ложа желчного пузыря, затем идет по­ перечно кпереди от ворот печени у основания SIV и затем отклоняется кзади в 5 мм левее от венозной связки, где она встречается с линией на верхней поверхности печени (рис. 95, линия А-В-С).

При разделении паренхимы должна быть сохра­ нена средняя печеночная вена, при этом перевязы­ ваются левые ее притоки, наиболее крупным явля­ ется саггитальная ветвь к SIV. Перевязка левой пече­ ночной вены, как правило, проводится интрапаренхиматозно в 1-2 см от ее слияния со средней пече­ ночной веной и нижней полой веной. В ряде случаев по техническим причинам (повреждение средней пе­ ченочной вены, прорастание ее опухолью) прихо­ дится прошивать или удалять среднюю печеночную вену при левосторонней гемигепатэктомии. В этом случае, как правило, не наблюдается выраженных изменений в гемодинамике печени, так как дрени­ рование крови из сегментов V, VI, VIII при этом будет осуществляться через ветви правой печеноч­ ной вены.

Операция завершается пересечением и прошива­ нием левой печеночной ножки непрерывным проле-

Рис. 98. По намеченной линии электроножем надсекается капсула печени. В процессе разделения паренхимы необхо­ димо четко придерживаться плоскости резекции во избе­ жание повреждения правой печеночной вены и глиссоновых триад к правым задним сегментам печени

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 99. Этап расширенной левосторонней гемигепатэктомии, печень разворачивается, как книжка.

1 - превентивный турникет на гепатодуоденальной связке, 2 - превентивный турникет на печеночном отделе нижней полой вены, 3 - кадпеченочный отдел нижней полой вены, 4 - правая печеночная вена, 5 - Глиссоновые ножки к сегментам 5 и 8

раневой поверхности печени. Отделение 1 сегмента печени при его удалении осуществляется путем пере­ вязки и пересечения его сосудисто-секреторных но­ жек, отходящих от задней поверхности левой и пра­ вой печеночной ножки.

ЛГГЭ была выполнена 79 больным, умерло 4 (5,1%), в одном случае причиной смерти была по­ лиорганная недостаточность в результате интраоперационной кровопотери, в 2 - печеночная недоста­ точность и в I — несостоятельность межкишечного

анастомоза при сочетанием вмешательстве по пово­ ду рака сигмовидной кишки.

ной фиссуры. В области правой доли печени она на­ чинается сзади, на 1 см выше верхнего листка правой венечной связки и идет параллельно в 6 — 7 см (три поперечных пальца по рекомендации Tung) от пра­ вого края и угла печени, далее линия переходит на нижнюю поверхность печени и идет горизонтально по направлению к воротам печени по основанию [V сегмента, далее кзади, на 5 мм левее венозной связки печени, где линия замыкается с ее началом в области правого края VIII сегмента (рис. 97).

Использование интраоперационного УЗИ позво­ ляет более четко наметить границы резекции в соот­ ветствии с расположением правой печеночной вены. Перед разделением паренхимы гепатодуоденальная связка пережимается турникетом или сосудистым за­ жимом. Разделение ткани печени производится спра­ ва налево, при этом печень раздвигается как «книж­ ка» (рис. 98-100), в воротах печени выделяются и раз­ дельно перевязываются, если это не было сделано предварительно, сосудисто-секреторные ножки к SV и SVIII. Далее кзади последовательно находятся и пе­ ревязываются поперечная вена к VIII сегменту, ствол средней печеночной вены и левая печеночная вена.

Необходимость удаления SI обычно возникает ред­ ко. Основной опасностью при выполнении данной операции является случайное повреждение правой печеночной вены, а также перевязка глиссоновых ножек к правому заднему сектору печени, остающе­ муся при расширенной левосторонней гемигепа­ тэктомии.

РЛГГЭ была выполнена 8 больным с 2 летальны­ ми исходами. В одном случае причиной смерти яви­ лась полиорганная недостаточность в результате мас­ сивной интраоперационной кровопотери, в другом - острая печеночная недостаточность.

Расширенная левосторонняя гемигепатэктомии (РЛГГЭ)

Пионерами РЛГГЭ были Т.Е. Stand и S. Iwatsuki (1980 г). Предварительно мобилизуются левая и пра­ вая доля печени. Если I сегмент не резецируется, мо­ билизацию правой доли печени, как это было описа­ но в соответствующем разделе, не производят. У ле­ вого края воротной щели выделяется и перевязывает­ ся левая печеночная ножка, у правого края - выде­ ляются и после контрольного пережатия перевязыва­ ются глиссоновые ножки к сегментам правого пере­ днего сектора (SV, SV1II) (рис. 96).

По линии демаркации намечается линия резекции печени (рис. 95, линия D-B—С). При сложностях, свя­ занных с предварительным выделением глиссонового футляра к правому переднему сектору, их поиск про­ водится фиссуральным способом по мере рассечения ткани печени в проекции правой печеночной щели по направлению к воротам печени. Линия резекции должна находится в 1,0 см левее от правой печеноч­

Рис. 100. Вид культи печени после завершения РЛГГЭ.

1 - культя левой печеночной вены, 2 - культя средней печеноч­ ной вены, 3 - правая печеночная вена, 4 - культя левой пече­ ночной ножки, 5 - культя правой передней Глиссоновой ножки