С первых же дней после операции больному назначают активный режим, заключающийся вначале в дыхательных упражнениях, на 2—3-й день в периодическом подтягивании с помощью полотенца, перекинутого через спинку кровати, чтобы больной принимал полусидячее положение. На 5—7-й день больные уже сами приходят в перевязочную для перевязки или чистки внутренней трахеотомической трубки. Если не возникает нагноения, то первую перевязку производят на 5—6-й день, а затем ежедневно.
Швы снимают постепенно. У больных, которым перед операцией не применяли лучевой терапии, их снимают на 6—8-й день, а у больных, подвергавшихся ей,— на 8—12-й день. При первых признаках нагноения швы распускают, местно применяют антибиотики, предварительно проверив микрофлору на чувствительность к ним. Сразу же после операции больной получает через введенную в пищевод через нос резиновую трубку теплый сладкий чай с чайной ложкой спирта или вина. Больному дают 5 раз в сутки небольшие порции жидкой пищи с достаточным содержанием витаминов. Пища состоит из молока, слизистых супов, мясных бульонов, яиц, протертого мяса, масла, сахара, фруктовых и овощных соков. У большинства больных зонд удаляют на 8—10-й день после операции. Попытки питания больных без применения зонда путем питательных клизм, переливаний крови, гидролизатов белков и введения физиологического раствора подкожно не получили широкого распространения. В настоящее время при правильной организации и надлежащем проведении послеоперационного периода послеоперационная смертность больных почти устранена.
Лучевая терапия после ларингэктомии
Лучевое лечение больных раком гортани сводится к рентгенотерапии и телегамматерапии.
К общепризнанным методам рентгенотерапии относится дробно-протяженный, метод простого дробления дозы и модифицированный метод дробного облучения, описанный Катлером и названный им «концентрационным». В Онкологическом институте имени П. А. Герцена некоторые детали этого метода изменены и он назван дробно-интенсивным. Выбор того или иного метода лучевого лечения определяется локализацией и гистологической структурой опухоли, а также стадией ее распространения. Эффективность лучевой терапии особенно высока в I и II стадиях распространения опухоли, достигая, согласно данным некоторых авторов, 55% (Я- Ф. Левин и Д. Е. Розенгауз, А. Н. Гамалея и М. Д. Донской). В III стадии заболевания она значительно ниже. Опухоли преддверия гортани, склонные быстро распространяться и рано метастазировать, требуют включения в зону облучения ближайших путей лимфооттока. При таких опухолях желательно применять рентгенотерапию методом простого дробления дозы. При ограниченных поражениях I и II стадии, главным образом при опухолях истинных голосовых связок, наиболее эффективна рентгенотерапия концентрационным методом или телегамматерапия. Однако следует отметить, что телегаммаустановка (ГУТ-400) позволяет применять большие поля облучения, а следовательно, делает допустимой телегамматерапию и при распространенных опухолях гортани.
При лучевой терапии необходим систематический контроль за общим состоянием больного и за местным состоянием кожи, слизистой оболочки и хрящей гортани. Одним из проявлений общей реакции является лимфо-и лейкопения, которую устанавливают, систематически ведя контроль за картиной периферической крови.
В литературе имеются указания на периодичность лучевых реакций кожи и слизистой оболочки при рентгенотерапии рака гортани (Кутар, Леру-Робер и др.). Эти реакции появляются и постепенно возрастают, после окончания же курса облучения они у большинства больных стихают. Наиболее выраженные реакции со стороны слизистой оболочки гортани появляются на 10—15-й день от начала лечения в виде гиперемии, затем набухлости и к 25—30-му дню слизистая оболочка представляет собой отдельные или сплошные участки пленчатого радийэпителиита. Это сопровождается усилением охриплости, сухостью в глотке и болью при глотании. Для уменьшения воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки и с целью профилактики перихондрита хрящей гортани внутримышечно вводят стрептомицин по 250 000 или 500 000 ЕД 2 раза в сутки в течение недели, повторяя его в течение курса лечения через 5—7 дней. С успехом можно применить ингаляции аэрозолей растворов стрептомицина и пенициллина; это имеет то преимущество, что антибиотики воздействуют непосредственно на слизистую оболочку гортани, а терапевтическая концентрация антибиотиков в крови удерживается значительно дольше, чем при внутримышечном введении. Если микрофлора гортани оказалась устойчивой к пенициллину и стрептомицину, то следует вводить ингаляционным путем другие антибиотики, а именно биомицин и левомицетин.
Реакция со стороны кожи обычно наступает к 16—20-му дню облучения и выражается постепенно усиливающейся эритемой, сухостью кожи и усиленным слущиванием эпидермиса (сухой радийэпидермит). Иногда к концу курса лечения (на 25—30-й день) при дозе 7000—9000 r возникает вначале очаговый, затем сплошной, обычно ограниченный полем облучения влажный радийэпидермит, который характеризует реакцию кожи на облучение на грани перехода к осложнению, препятствующему продолжению лучевой терапии. Для уменьшения реактивных изменений кожи смазывают поля облучения бальзамом Шостаковского или мазью из алоэ и др. Эти средства следует применять при первых признаках эритемы, не допуская появления влажного эпидермита. Если появляются участки влажного эпидермита, лучше применять облепиховое масло или мазь из дерматола с анестезином. Если, несмотря на применение антибиотиков, появляются приззнаки перихондрита щитовидного, перстневидного и черпаловидных хрящей, то лучевое лечение прекращают; при перихондрите надгортанника его можно продолжать, но под ежедневным контролем.
Для поддержания общего хорошего состояния больных применяют болеутоляющие и успокаивающие средства, высококалорийную нераздражающую диету, витамины. При лейкопении, обусловленной лучевым поражением, наиболее эффективным является применение стимуляторов кроветворения — лейкогена или тезана-25 в сочетании с повторными переливаниями свежецитратной крови.
В период лучевого лечения и после его окончания больных должно быть запрещено курение и употребление алкоголя.
Заметное уменьшение опухоли при благоприятном течении выявляется к концу 2-й недели лечения. К концу курса лечения размеры опухоли часто значительно уменьшаются, а в отдельных случаях она и полностью исчезает. Но вследствие реактивных изменений слизистой оболочки гортани окончательное заключение о результате лечения возможно только спустя 1—1,5 месяца после лечения и даже позже. После успешной лучевой терапии больные подлежат систематическому диспансерному наблюдению в течение продолжительного времени при условии ежемесячной явки на осмотр. При безуспешности лучевой терапии необходимо оперативное лечение. Повторное лучевое лечение обычно оказывается неэффективным и часто вызывает тяжелые лучевые осложнения в виде перихондрита, хондрита, приводящих к хондронекрозу и септическому процессу.
