В сложной и многоплановой проблеме диагностики и лечения рака желудка особое место занимает рак проксимальною его отдела [1, 2, 3, 9].
За последние два десятилетия достстигнуты определенные успехи в диагностике и лечении рака этой локализации, которые обусловлены усовершенствованием методов диагностики, техники оперативных вмешательств, совершенствованием анестезтологического пособия, проведением обоснованной пред- и послеоперационной терапии. Однако, по-прежнему, число больных с распространенным раком желудка, в том числе и проксимального отдела, остается довольно высоким и не имеет тенденции к снижению [4, 5, 7, 8, 10].
Сложности своевременного распознавания рака проксимального отдела желудка состоит в том, что клинические проявления его, особенно на ранних стадиях, не отличаются от таковых при различных хронических желудочных заболеваниях.
Диагностика рака проксимального отдела желудка представляется трудной и сложной не только для врачей общего профиля, но и для специалистов, занимающихся изучением патологии желудочно-кишечного тракта.
Анализ результатов проведенного обследования 400 радикально леченных больных выявил явное преимущество комплексных методов в установлении диагноза заболевания.
Результат анализа хирургического лечения больных свидетельствует о травматичности и сложности операции при раке проксимального отдела желудка. Это подтверждается тем, что из 400 радикально выполненных операций 179 (49,2%) сопровождались осложнениями, послеоперационная летальность составила 26,4%.
Более частое возникновение осложнений отмечено при проксимальной резекции (55,7%), чем при экстирпации желудка (47,7%), послеоперационная летальность - 29,1% и 25,6% соответственно. Среди осложнений наиболее часто наблюдается пневмония, которая отмечена у каждого третьего больного (33,5%), а в сочетании с другими осложнениями -у 14,5% больных. Второе место по частоте занимает перитонит - 18,9%, который является основной причиной послеоперационной смертности • 35,4% из числа всех осложнений, закончившихся летальным исходом. Перитонит в сочетании с другими осложнениями отмечен у 45 больных (25,1%), из которых 43 (95,6%) погибли в послеоперационном периоде.
Большинство хирургов, занимающихся лечением рака проксимального отдела желудка, видит путь к повышению результатов лечения в возможности расширения блока удаляемых или резецируемых органов. Поэтому до настоящего времени вопрос об обоснованности комбинированных операции продолжает оставаться предметом дискуссии. Анализ нашего материала основан на изучении 160 (43,9%) больных, подвергнутым комбинированным операциям.
Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что какие бы не производились расширенные комбинированные операции, отдаленные результаты хирургического лечения определяются состоянием регионарного лимфатического аппарата.
Наши данные свидетельствуют о том, что основными показаниями к дополнительному удалению или резекции органа является прорастание в него рака желудка или наличие метастазов в регионарных лимфатических ушах, радикальное удаление которых невыполнимо без хирургического вмешательства на рядом расположенном органе. Имеются все основания считать, что радикализм онкологической операции заключается не только в необходимом объеме удаляемых тканей пораженного органа, но и в полноте регионарной лимфаденэктомии.
Как и при всех операциях, выполняемых по поводу рака проксимального отдела желудка, наиболее частыми осложнениями являются перитонит (22,4%) и пневмония (27,1%). Перитонит в сочетании с другими осложнениями развился у 22 больных (25,9%), больных, а пневмония у 9 (10,6%). Общее число осложнений составило 53,1%, послеоперационная летальность - 29,4%, которая практически была одинакова как среди больных, перенесших комбинированную экстирпацию желудка, так и комбинированную проксимальную резекцию - 29,2% и 30,0% соответственно(p<0.001).
С целью улучшения результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка в последние годы широкое применение получил комбинированный метод лечения, при этом лучевая терапия, как правило, предшествует хирургическому вмешательству.
Главная задача предоперационного облучения состоит в девитализации опухолевых элементов и, тем самым, профилактике обсеменения опухолевыми клетками во время операции.
Задаче повышения абластичности хирургического вмешательства вполне отвечают режимы крупного фракционирования дозы, при которых за счет увеличения дозы возрастает вероятность повреждения радиорезистентных клеток, резко сокращается время, необходимое для выполнения предоперационного облучения в концентрированном режиме, опережает развитие грубых морфологических постлучевых изменений в зоне воздействия ионизирующей радиации.
Нами использована методика крупнофракционного облучения в суммарной очаговой дозе 20 Гр, проводимой за 4 ежедневных фракции по 5 Гр, что эквивалентно суммарной очаговой дозе 31 Гр при стандартном режиме.
На основании проведенного сравнительного анализа осложнений после комбинированного и хирургическою лечения отдаленных результатов было установлено, что выполнение операции с предварительным облучением в концентрированном режиме наиболее обосновано и оправдано при недифференцированном раке проксимального отдела желудка, эндофитном его росте и без распространения опухоли на пищевод.
По нашим данным, противопоказаниями для комбинированного лечения рака проксималыюго отдела желудка являются следующие:
-
подозрение на возможность перфорации или кровотечения из опухоли;
-
выраженное перифокальное воспаление вокруг новообразования;
-
артериальная гипертония с высокими цифрами артериального давления;
-
врожденные и приобретенные пороки сердца;
-
хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии;
-
тяжелые нарушения ритма сердечной деятельности;
-
сердечная недостаточность II-III степени;
-
признаки печеночной и почечной недостаточности;
-
выраженные нарушения со стороны свертывающей системы крови;
-
отдаленные метастазы.
Учитывая что качественные изменения в ткани опухоли в ранние сроки (до трех суток) после облучения в концентрированном режиме трудно определимы, особый интерес, с точки зрения оценки чувствительности опухоли к лучевому воздействию, представляют количественные критерии, определяемые морфологически. Радиационный патоморфоз изучался по ряду тканевых и клеточных показателей: объему оставшейся после облучения паренхимы опухоли, индексу повреждения опухолевых клеток, митотическому индексу, доле патологических митозов.
Полученные данные свидетельствуют о том, что пострадиационные изменения в опухоли проявлялись неравномерно и наступали как в центральных, так и периферических ее участках.
Количественные показатели радиационного повреждения опухоли характеризовались уменьшением объема ее паренхимы до 27,0 ед, по сравнению с контрольной группой - 77,0 ед. Величина индекса повреждения колебалась в широких пределах - от 3,0% до 67,0%, составляя в среднем по группе 49,0%.
Другим важным количественным показателем является митотический режим опухоли. Как нам удалось установить, под влиянием лучистой энергии в митотическом режиме опухоли происходили определенные сдвиги, выражающиеся прежде всего снижением митотического индекса. Так, если в необлученных опухолях этот показатель был равен 8,0%, то после облучения он значительно снизился и оказался равным 2,3%. Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях митозы в клетках опухолей полностью отсутствовали, а паренхима оказалась максимально поврежденной. Кроме того, было отмечено отчетливое увеличение количества патологических митозов.
При изучении отдаленных результатов лечения больных раком проксимальною отдела желудка в зависимости от степени повреждения опухоли под воздействием облучения оказалось, что при индексе повреждения менее 50,0% ни один больной не дожил до пятилетнего срока(p<0.001).
В другой группе (индекс повреждения более 50,0%) пятилетняя выживаемость составила 37,9%.
Таким образом, предоперационное облучение рака проксимального отдела желудка в концентрированном режиме вызывает объективные дегенеративные изменения в опухолевых клетках, что может быть выявлено методами количественной морфологической оценки. Представляется, что эти методы могут найти применение в качестве объективного критерия в контроле эффективности различных схем и способов предоперационного облучения.
Данные, полученные на основании проведенного исследования, свидетельствуют о том, что комбинированный метод улучшает отдаленные результаты лечения по сравнению с хирургическим, практически вдвое. Так, 3-летняя выживаемость больных, подвергнутых комбинированному лечению, составила 54,3% в то время как после хирургического лечения - 27,9%, 5-лстняя выживаемость составила соответственно 35,8% и 17,9%(медиана=34,2 ; x2=0,7426 ;P=0,4036).
Следует отметить, что в группе больных, имеющих неблагоприятные прогностические признаки, результаты комбинированного лечения были значительно выше, чем после хирургического лечения. Так, каждый второй больной (50,6%), подвергнутый лечению по поводу недифференцированного рака проксимального отдела желудка, доживает до пятилетнего срока, в то время как при хирургическом лечении до этого периода доживает только 2,8% больных.
Улучшение результатов комбинированного лечения по сравнению с хирургическим наблюдается и при эндофитной форме рака - 31,6% и 11,1%(p<0,001) соответственно. Отмечена тенденция улучшения пятилетних результатов лечения и больных, подвергнутых комбинированному лечению, при гистологически подтвержденных метастазах рака в регионарных лимфатических узлах (18,1% и 11,1% соответственно), при переходе опухоли на пищевод (29,6% и 14,6% соответственно(p<0,001)). При локализации опухоли только в проксимальном отделе желудка и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах отдаленные результаты лечения при комбинированном методе увеличиваются вдвое. Так, при раке проксимального отдела желудка без перехода на пищевод пятилетняя выживаемость составила 46,8% после комбинированного лечения, а после хирургического - 20,1%; без вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов - 54,6% и 27,0% соответственно. При этом заслуживает тот факт, что число осложнений практически одинаково как при комбинированном так и при хирургическом методах лечения (48,1% и 44,5% соответственно). Послеоперационная летальность при комбинированном лечении составила 25,9%, при хирургическом - 22,5%. Предварительное лучевое воздействие по разработанной методике не увеличивает кровопотери во время операции, не осложняет ход операции и не является препятствием для выполнения любого необходимого объема хирургического вмешательства.
При изучении результатов комбинированною лечения в зависимости от режима облучения оказалось, что пятилетняя выживаемость при подвижном способе концентрированного облучения, проводимом на γ-терапевтическом аппарате РОКУС, выше, чем при статистическом (54,0% и 20,6% соответственно).
Таким образом, комбинированное лечение с использованием предоперационного облучения в концентрированном режиме представляет собой перспективный метод, способствующий повышению выживаемости больных раком проксимального отдела. Такое лечение является адекватным и не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений и легальности.
В настоящее время в клиническую онкологию входят понятие не только о том "сколько прожил" онкологический больной, но и "как он прожил" эти годы. Именно в этом плане особое место занимает изучение форм и методов коррекции состояния больного, а также границ и возможностей социально-трудовой реабилитации.
Оценивая результаты восстановления трудоспособности больных раком проксимального отдела желудка, необходимо отметить, что каждый второй вернулся к труду - 53,3%.
Наиболее выраженное влияние на восстановление трудоспособности оказало профессиональное положение больных. Лица умственного труда чаще возвращаются к работе (89,7%), по сравнению с лицами физического и неквалифицированного физического труда (41,8%). Однако, программа социальной реабилитации онкологических больных, оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, представляется достаточно сложной. Тяжелые анатомо-функциональные нарушения, связанные с радикальным лечением, возможность развития рецидивов и метастазов, необходимость проведения повторных курсов лечения затрудняют восстановление трудоспособности и накладывают определенный отпечаток на психику больного, его положение в обществе и отношения в семье.
Всестороннее изучение процесса реабилитации в динамике показало, что имеется ряд факторов, использование которых может привести к расширению ее границ и возможностей. К их числу следует отнести: санаторно-курортное лечение и периодическое общеукрепляющее лечение в условиях стационара; оправданное и обусловленное сокращение сроков инвалидности II группы и перевод на III группу с правом возвращения к адекватному труду; предоставление работающим больным права на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день.
Таким образом, комплексная диагностика, способствующая выявлению ранних форм рака проксимального отдела желудка, применение комбинированного лечения, реабилитация этих больных способствуют улучшению результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка.
