Речь идет только об эпителиальной злокачественной опухоли желудка, для которой характерно метастазирование по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Эпидемиология
В экономически развитых странах Запада частота этого заболевания снизилась на четверть, и среди онкологических проблем оно отошло на задний план. Тем не менее, в мире ежегодно регистрируют около 798000 первичных больных раком желудка (628000 умирают). Высокая заболеваемость держится в странах Азии (Корея, Китай, Япония), а также в Чили и Коста-Рике. В России и странах СНГ рак желудка все еще является второй по частоте злокачественной опухолью. В Киргизии и Туркмении он находится на первом месте. В России и Казахстане заболеваемость продолжает снижаться. Однако у мужчин в республике Тува, а также в Новгородской, Псковской и Костромской областях стандартизованные показатели заболеваемости держатся на цифрах 43-58,3 %ооо. В 2001 г. в России выявили 46957 первичных больных раком желудка. Умерли от этого заболевания за год 42647. Средний возраст заболевших – 65,8 лет. В целом по России в 2001 г. заболеваемость составила 32,66 %ооо. [1] [2] [3]
Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. У 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет. 4
Тем не менее, при целенаправленном эндоскопическом скрининге населения ранний рак (в пределах слизистого и подслизистого слоев) обнаруживается в среднем на 10 лет раньше. В целом наиболее высокая заболеваемость отмечается среди населения с низким социально-экономическим статусом. [4]
Анатомические особенности. За последние десятилетия отмечается повышение частоты поражения проксимальной трети желудка. Соответственно опухоль все реже стали выявлять в дистальных отделах желудка. Не исключено, что учащение аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения связано с внедрением современных диагностических технологий, особенностями желудочно-пищеводного рефлюкса и генетическими сдвигами. B [5] [6]
К предопухолевым состояниям относят атрофический гастрит, ахлоргидрию, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, гипертрофический гастрит, пищевод Барретта. В диагностике предопухолевых процессов в слизистой оболочке все большую роль играет определение онкомаркеров, в первую очередь р53 и Ki 67. Мутации и гиперэкспрессия этих генов влияют на пролиферацию и апоптоз, приводят к тяжелой дисплазии железистого эпителия. На фоне ахлоргидрии рак желудка развивается в 4-5 раз чаще, чем у лиц того же возраста с нормальной продукцией желудочного сока. На фоне пернициозной анемии – в 18 раз. Хотя язвенная болезнь желудка не расценивается как предопухолевый процесс, хроническая рецидивирующая язва должна вызвать подозрение, что в действительности речь идет о раке. Риск развития рака из аденоматозного полипа составляет 10-20%. Наибольший риск малигнизации отмечен при его размерах более 2 см.
Пищевод Барретта представляет собой приобретенный синдром, характеризующийся замещением плоскоклеточного эпителия пищевода, встречающегося в норме, железистым. С
Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделены три типа поражений этой зоны. I тип (рак нижней трети пищевода) представлен аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая возникает обычно из пищевода Барретта на участке выше зубчатой линии на 5 см и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз. II тип (рак кардии) – опухоль, возникающая из эпителия кардии или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии. К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль из слизистой оболочки верхней трети желудка 2-5 см ниже зубчатой линии с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх. Дефиниция гастроэзофагеального рака влияет на различные статистические показатели при проведении клинических исследованиях и учете результатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается в пищеводе, ее относят к раку нижней трети пищевода. Если 50% первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соединения – речь идет о раке желудка. При поражении в одинаковой степени пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с учетом гистологической структуры. Для пищевода характерен плоскоклеточный рак, мелкоклеточная и недифференцированная формы опухоли. Аденокарциному и перстневидноклеточный типы относят к раку желудка ( TNM, МПРС, 6-е издание, 2002 г.).
Этиология
Выделяют две биологически и этиологически различные разновидности аденокарциномы желудка: кишечный, высокодифференцированный («эпидемический») и диффузно-инфильтративный, низкодифференцированный («эндемический») типы. Первый развивается на фоне хронического гастрита, атрофии, дисплазии, кишечной метаплазии слизистой оболочки. На частоту второй больше влияет возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономические условия жизни. Имеются различия и в экспрессии онкогенов и в инактивации генов-онкосупрессоров. Аденокарциному Барретта считают самостоятельной опухолью. Она требует особого подхода в лечении и оценке прогноза. Попытка выработать единый подход к трактовке предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка сделано на совещании 31 морфолога из 12 стран мира (Вена, 1998 г.). По некоторым проблемам не удалось достичь согласия, поэтому к результатам диагностики и лечения ранних форм рака желудка следует подходить с особой осторожностью. [7]
Хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка вызывают ее структурную перестройку и атрофию с последующей кишечной метаплазией, способствующей малигнизации. С [8]
Ахилический гастрит, связанный с пернициозной анемией или с последствиями ранее перенесенной резекции желудка по поводу язвенной болезнью – существенный фактор, способствующий злокачественной трансформации слизистой оболочки. С [9] [10]
За последние 10 лет доказана этиологическая роль инфекции Helicobacter pylori. Хроническое поражение этим агентом приводит к неуклонному прогрессированию атрофического гастрита, на фоне которого риск малигнизации повышается в 2-6 раз. При мета-анализе источников этот показатель составляет в среднем 2,5. Не исключено, что в этиологии рака играет роль специфический штамм этой бактерии. Канцерогенное влияние геликобактера не так очевидно в отношении рака проксимального отдела желудка и кардио-эзофагеального соединения. Одну из форм рака желудка (лимфоэпителиальный тип), возможно, вызывает вирус Эпштейна-Барр. С [11] [12] [13] [14] [15] [16]
Среди диетических факторов повышенного риска многие отмечают недостаточное потребление свежих фруктов и овощей. Диета, богатая каротином, а также витамином С и Е, предотвращает кишечную метаплазию слизистой оболочки и снижает активность геликобактера. Существенную роль в малигнизации играет избыточное потребление соли, длительная консервация пищи и вообще несовершенные условия хранения продуктов. С [17] [18] [19]
Злоупотребление курением сигарет, по-видимому, косвенно влияет на частоту рака желудка, но в значительно меньшей степени, чем при раке легкого. У лиц с неблагоприятной онкологической наследственностью (рак у кровного родственника) риск заболевания повышен в 2-3 раза. Это может быть связано как с мутациями генов, так и близкими особенностями диеты. [20] [21]
Профилактика
Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем снижает риск рака желудка. С Однако эти рекомендации нуждаются в подкреплении грамотно организованными популяционными исследованиями. То же можно сказать о интенсивном лечении геликобактерной инфекции. Хотя риск рака желудка снижается, пока не ясно, справедливо ли это утверждение после избавления от длительно существовавшей активности H pylori в слизистой оболочке желудка. С
Скрининг
Скрининг групп повышенного онкологического риска проводится для выявления бессимптомных форм рака и предраковых изменений слизистой оболочки желудка. В связи со снижением заболеваемости в развитых странах Запада проблема организации массовых обследований желудка потеряла популярность. Но в Японии организация скрининга продолжает беспокоить онкологов. В настоящее время реализуются программы рентгенологического, эндоскопического и серологического скрининга. Несмотря на известные успехи некоторых программ, результаты продолжают вызывать дискуссии. С
Классификация ( TNM, МПРС, 6-е издание, 2002 г.)
Первичное обследование больного должно быть ориентировано на выяснение распространенности опухоли. Объем обследований и их сроки зависят от квалификации врача общей практики, от правильности определения стадии заболевания. В [22]
Т – первичная опухоль
TX – первичный очаг невозможно выявить
T0 – отсутствие признаков первичной опухоли
Tis – неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки)
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой
T2 - поражение собственной пластинки или подслизистой оболочки
T2a – прорастание собственной мышечной оболочки
T2b – опухоль инфильтрирует подслизистый слой
T3 – опухоль прорастает субсерозную оболочку (висцеральную брюшину), не распространяясь на соседние структуры
T4 – опухоль распространяется за пределы серозной оболочки
Примечания: 1) Опухоль может прорастать мышечный слой стенки и распространяться на желудочно-кишечную и желудочно-печеночную связки, а также в большой или малый сальники без нарушения целостности висцеральной брюшины. В этом случае первичный очаг следует классифицировать как Т2. Если опухоль прорастает брюшину, покрывающую связки, то это Т3.
2) Соседними структурами желудка считается селезенка, ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, надпочечники, тонкая кишка и забрюшинные структуры.
3) Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод оценивается по наибольшей глубине прорастания этих органов при всех локализациях, включая желудок.
N – регионарные лимфатические узлы
NX – состояние регионарных зон невозможно оценить
N0 – регионарных метастазов нет
N1 – поражение 1-6 узлов
N2 – метастазы в 7-15 лимфатических узлах
N3 – поражение более 15 узлов
Примечание: необходимо указывать число исследованных регионарных лимфатических узлов. Т2 следует использовать в случае отсутствия поражения в любом из исследованных лимфатических узлов, независимо от их количества.
M – отдаленные метастазы
MX – отдаленные метастазы не могут быть подтверждены
M0 – отдаленных метастазов нет
M1 – имеются отдаленные метастазы
Примечание: обязательно делают отметку, что отдаленные метастазы подтверждены гистологически и откуда получен материал.
Регионарными считают лимфатическиме узлы, расположенные вдоль малой (зоны 1-3-5) и большой (2 –4a/b – 6) кривизны желудка, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной артерий (10-11) и чревного ствола (9), а также гепато-дуоденальной зоны (12). Поражение других лимфатических узлов (ретропанкреатические, мезентериальные, парапортальные следует считать отдаленными метастазами).
Примечание: нумерация регионарных зон указана в соответствии с рекомендациями японского научного общества по раку желудка, 1-е английское издание, Канехара (1995).
Группировка по стадиям
0 – Tis N0 M0
Ia – T1 N0 M0
Ib – T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
II – T1 N2 M0
T2 a/b N1 M0
T3 N0 M0
IIIa – T2 a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIb – T3 N2 M0
IV – T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Любое T и N при M1
Морфологический тип опухоли: аденокарцинома (папиллярный, тубулярный, слизистый, перстневидноклеточный), аденосквамозный, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный.
G - степень гистологической злокачественности
GX – степень зрелости опухоли невозможно оценить
G1 – высокодифференцированная
G2 – умеренно дифференцированная
G3 – низкодифференцированная
G4 – недифференцированная
R – остаточная опухоль
RX – нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль
R0 – остаточная опухоль не обнаружена
R1 – выявлены микроскопические остатки опухоли
R2 – остаточная опухоль определяется макроскопически
В особых случаях используют дополнительные дескрипторы “m, y, r, a” d в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее, указывают на необходимость отдельного учета и анализа этой группы наблюдений.
Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM.
Префикс «у» указывает на повторное ранжирование на этапах комбинированного лечения. Например: ypTNM – это распространенность опухоли на момент повторного исследования. Переоценка позволяет уточнить эффект проведенного лечения.
Префикс “r” говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM.
Префикс “a” подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.
L - поражение лимфатических путей
LX – поражение лимфатических сосудов не может быть подтверждено
L0 – нет поражения лимфатических путей
L1 – имеется прорастание лимфатических сосудов
V – прорастание вены
VX – прорастание вены нельзя подтвердить
V0 – поражения вены нет
V1 – подтверждено прорастание стенки вены при микроскопическом исследовании
V2 – поражение вены определяется макроскопически
Макроскопические типы раннего рака
Большинство исследователей ранним раком желудка считают первичную опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев (Т1 или T2a/b при N0) до 2 см в диаметре без метастазов. В Японии к ранним формам относят всю I стадию, включая T1N1.
I тип – возвышающийся или полиповидный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки.
II тип – плоский:
IIа плосковозвышающийся (высота опухоли меньше толщины слизистой оболочки)
IIв плоский (нарушение окраски и структуры слизистой оболочки)
IIc плоскоуглубленный (плоский дефект слизистой оболочки по типу эрозии).
III тип углубленный, или язвенный (дефект слизистой оболочки по типу язвы).
К сожалению, симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспепсические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недель. B [23] [24]
Следует учесть, что время удвоения раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2-10 лет, а распространенных форм – 2-12 месяцев . [25] [26]
Показания для направления на обследование B :
• Дисфагия
• Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов :
Похудание
Анемия
Потеря аппетита
• Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска :
Появление симптомов в сроки до года
Отсутствие эффекта от лечения
• Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска :
Два или более кровных родственников, страдавших раком желудка
Пищевод Баретта
Пернициозная анемия
Резекция желудка 20 и более лет назад
Дисплазия слизистой оболочки желудка
Атрофический гастрит
Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка
• Желтуха
• Появление объемного образования в эпигастрии
Ранний рак
Основной метод выявления раннего рака желудка – гастроскопия.
Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент ранних стадий заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскописта B [27] [28] [29]
Основной симптом рака проксимального отдела желудка – дисфагия. Такие больные должны немедленно направляться на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста. Многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопия у них должна сопровождаться множественными биопсиями измененной слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюкса. B [30]
Однако нужно помнить, что симптомы раннего рака обычно вызваны доброкачественными сопутствующей доброкачественной патологией желудка. Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуется обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%. B [31] [32]
При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и локальные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые симптомы слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, желудочный дискомфорт, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохраненном аппетите. Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на желчные пути.
Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.
Еще реже у больных развиваются паранеопластические синдромы: микроангиопатическая гемолитическая анемия, мембранозная нефропатия, себоррейный кератоз, пигментированные опухоли кожи и слизистых оболочек (черный акантоз), нарушения свертывания крови, дерматомиозиты.
Объем исследований. Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования дает оптимальный результат. С помощью спиральной компьютерной томографии можно уточнить распространенность опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой – расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопия. B
Распространенный рак
Основные симптомы: похудание, потеря аппетита, тошнота, боли в животе, анемия. У большинства больных различные нарушения функции ЖКТ могут отмечаться в течение нескольких месяцев или даже лет. Лечение современными антисекреторными препаратами (особенно ингибиторы протонной помпы) способствует ошибкам в диагностике и существенной оттяжке с подтверждением рака даже при первичной гастроскопии. Важно помнить, что язвенные формы рака могут «зажить» B [33] [34] [35]
Во всех случаях диагноз должен быть подтвержден при эндоскопической биопсии. Хотя рентгенологическое исследование желудка считается не менее информативным, отсутствует возможность подтвердить диагноз морфологически. Хотя рандомизированные исследования преимуществ эндоскопии отсутствуют. [36] [37]
Большую роль в ранней диагностике играет своевременное распознавание «пищевода Барретта». Обычно ориентируются внешним видом дистальных отделов пищевода и результатами биопсии слизистой оболочки пищеводно-желудочного соединения. Нередко можно выявить кишечную метаплазию верхней трети желудка. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может сопровождаться инфицированием H pylori на значительных участках слизистой оболочки желудка, особенно при значительном укорочении пищевода. Визуальное распознавание таких зон зависит от опыта эндоскописта. Длина пищевода Барретта определяется в сантиметрах от зубчатой линии до первых складок нормальной слизистой оболочки желудка. Учитывается и расстояние от верхних резцов до «розетки пищевода». [38]
Четкое представление о границах этой патологии необходимо для выбора объема резекции. Известно, что малигнизация оставленной слизистой оболочки в таких участках достигает 40%. Рекомендуется использовать множественную биопсию разделенных на квадранты подозрительных участков с интервалом в 2 см. Своевременная диагностика пищевода Барретта существенно повышает частоту выявления раннего рака верхней трети желудка. При этом нужно учитывать степень метаплазии, длину пищевода, пол, курение и злоупотребление алкоголем. Точность диагностики возрастает с количеством биопсий. Цитологическое исследование не может служить показанием к специальному лечению. B [39] [40] [41] [42] [43]
Уточнение распространенности опухоли
Компьютерная томография (КТ). Точное определение стадии необходимо для оценки показаний к хирургическим и консервативным методам лечения. Еще более важно уточнять распространенность опухоли при проведении научных исследований. Оценка величины первичного очага может проводиться при КТ. Для этого необходимо адекватное растяжение стенки с определением толщины стенок. Распространенный рак не позволяет этого сделать. Отличить Т1 от Т2 при КТ нельзя. Довольно трудно определить и глубину прорастания стенки, и выход опухоли в окружающую жировую клетчатку, а также поражение перигастральных лимфатических узлов при Т3. Точное определение распространенности первичного очага возможно в 80-88% случаев. При Т4 можно выявить распространение на соседние органы по отсутствию жировой прослойки в пограничных с опухолью участках прилежащих структур. Но при выраженной кахексии этот симптом не имеет диагностического значения. B [44] [45] [46]
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) более информативно, чем КТ в оценке распространенности первичного очага. Высокочастотные датчики дают возможность оценить рост в пределах Т1 и подтвердить показания для эндоскопической резекции слизистой оболочки. Глубину прорастания стенки можно определить и при Т4. Метод позволяет выявить фиксацию в зоне прорастания соседних структур. Следует учитывать, что поражение собственной пластинки слизистой оболочки, висцеральной брюшины и состояние сальников часто не удается уточнить. Выраженные стенозы просвета, особенно в проксимальных отделах желудка не дают возможность правильно оценить протяженность первичной опухоли. B [47] [48]
Точность оценки поражения регионарных зон желудка (дескриптор N ) составляет 38-70%. При размерах чревных лимфатических узлов 0,8 см чувствительность КТ составляет 48%, специфичность – 93%. С [49]
Особенность новой классификации Т N М – в учете количества регионарных узлов. Все предшествующие научные исследования базировались на старых установках, поэтому роль КТ и ЭУЗИ в оценке поражения регионарных зон определить пока нельзя.
Довольно ценные результаты дает обычная эхография (УЗИ). Увеличение регионарных лимфатических узлов > 1 см, их округлая форма и гипоэхогенность указывают на их поражение. Но доброкачественное увеличение их может быть весьма значительным. Дополнительные возможности открывает пункция подозрительных узлов под контролем ЭУЗИ. Однако отрицательные результаты не исключают их поражения (ложноположительные данные). B [50] [51] [52] [53]
При оценке распространенности по категории М следует учитывать, что у 18% больных раком желудка при первом обращении уже имеются отдаленные метастазы. В 45% случаев они располагаются в пределах лимфатической системы брюшной полости, в 35% - в печени, в 20% - в легких, в 9% в скелете, в 5% - в надпочечниках, в 2% - в брюшине, в 2% - в головном мозгу. Как правило, эти локализации сочетаются, поэтому обследование должно быть направлено в основном на органы и структуры брюшной и грудной полостей. При эхографии можно выявить даже небольшое количество асцита. В целом, обычными методами удается правильно определить дескриптор М в 75-80% случаев. B [54] [55] [56] [57]
Рентгенографией грудной полости достаточно ограничиться при обычном первичном обследовании гастроэнтерологического больного с неизвестным диагнозом. Однако если обнаружена опухоль желудка –КТ оправдана для исключения отдаленных метастазов. [58] Трансабдоминальную эхографию как более чувствительный метод по сравнению с КТ подряд у всех больных раком желудка применять не рекомендуется. Этот метод может быть полезен у некоторых больных при сомнительных данных других исследований. Магнитно-резонансная томография особых преимуществ перед спиральной КТ не имеет. Ее применяют при дифференциальной диагностике объемных поражений печени. B [59] [60] [61]
Лапароскопию после КТ и УЗИ следует выполнять у больных с подозрением на небольшой асцит или поражение брюшины. Некоторые рекомендуют использовать этот метод перед радикальной операцией у всех больных с распространением опухоли на пищевод. B [62] [63] [64]
Морфология
Заключение по биоптату должен давать только опытный специалист в области патологии желудка. При выявлении дисплазии слизистой оболочки в зоне пищевода Барретта, рекомендуется заручиться вторым мнением патологоанатома. Те же правила следует соблюдать при цитологических исследованиях. Все сомнения или необычные данные необходимо перепроверять. Особое внимание гистолог должен уделять подтверждению прорастания подслизистого слоя, так как это существенно повышает вероятность поражения лимфатических узлов. B [65]
При исследовании хирургического препарата после резекции желудка необходимо учитывать, что связь опухоли с тремя типами метаплазии слизистой оболочки достоверно не доказана. Тем не менее, считается, что неполная кишечная метаплазия (3-й тип) обычно трансформируется в дисплазию. C [66]
Оценка тяжести дисплазии в значительной мере субъективна. Большинство морфологов используют две степени – тяжелую и слабую степени. Необходимо всегда исключить доброкачественные регенеративные изменения стенки желудка. Если тяжелая дисплазия обнаруживается в нескольких метах, велика вероятность существования ранней аденокариномы. В такой ситуации оправдана консультация в специализированном онкологическом центре. Аденокарцинома представляет около 90% злокачественных новообразований желудка. Остальные типы включают лимфому, лейомиосаркому и карциноид. Для исключения лимфомы в некоторых случаях показано иммуногистохимическое исследование. C [67]
Не следует забывать и о цитологическом исследовании перитонеальных смывов. Выявление элементов злокачественной опухоли следует учитывать при оценке показаний к хирургическому лечению. В таких случаях высока вероятность поражения брюшины. Не менее важно отмечать распространение опухоли по сосудам. B [68] [69]
Онкомаркеры в сыворотке крови при раке желудка могут иметь значение в диагностике распространенности опухоли и при мониторинге. По возможности рекомендуется определять уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА). При уровне > 10 нг/мл следует особенно тщательно исключить скрытые отдаленные метастазы. Динамика показателей при повторных исследованиях в процессе лечения обычно указывает на эффективность метода и его радикальность. Однако тест на РЭА весьма неспецифичен, и его рекомендуется оценивать с большой осторожностью. Еще меньшее клиническое значение имеют исследования уровня в сыворотке углеводородных онкомаркеров СА 19-9, СА 195, СА 72-4, СА 50.
Радикальная резекция желудка
Операция – метод выбора при раке желудка. А Перед хирургическим лечением всем больным рекомендуется проводить профилактику тромбоза А и инфекционных осложнений. С К сожалению, радикальную резекцию удается выполнить только у 20% первичных больных. У остальных – рак IV стадии диагностируют уже при первом обращении к врачу. В развитых странах резектабельность достигает 48%, но лишь у 31% оперированных резекция желудка оказывается радикальной ( R 0). B [70] [71] [72]
Объем операции. В зависимости от зоны поражения желудка применяют три основных типа операции: дистальную субтотальную резекцию, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомию. Независимо от типа резекции удаляют большой и малый сальники, пересекают левую желудочную артерию у места ее отхождения от чревного ствола. Субтотальная резекция показана при раннем раке или при Т2, если проксимальный край опухоли находится на расстоянии > 2 см от кардии. Однако если отмечен инфильтрирующий рост опухоли, рекомендуется отступать не менее 5 см от ее края. В случае, если первичный очаг расположен ближе 5 см от кардии или имеется выраженный диффузный рост с подслизистым распространением, показана гастрэктомия. При прорастании всех слоев стенки желудка (Т4) производится резекция соседних органов. Обязателен гистологический контроль линии резекции. В редких случаях раннего рака возможны экономные резекции желудка, в т.ч. гастроскопические и видеолапароскопические. Однако в связи с частым поражением перигастральных лимфатических узлов такие резекции следует считать условно радикальными даже при отсутствии элементов опухоли по краю резекции. B [73] [74]
Лимфодиссекция. С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, формирующих 4 уровня метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп регионарных лимфатических узлов от N 1 до N 4 (не путать с дескриптором системы TNM !). Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1-6). Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8 a + p ), чревного ствола (9), ворот селезенки (10), селезеночной артерии (11). Третий уровень: лимфоколлекторы гепатодуоденальной связки (12 a + p + b ), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14). Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).
Во время операции необходимо иметь четкое представление о первом, втором и третьем уровнях дренажа. Первые дренажные лимфатические узлы располагаются в сальниках на расстоянии до 3 см от стенки желудка. Субтотальная резекция должна включать моноблочное удаление большого и малого сальников, а также дренирующих лимфатических узлы в зонах N 1 и N 2 ( c истемная лимфодиссекция, или D 2). При включении в препарат печеночно-дуоденальной связки и зоны N 2 лимфодиссекция считается расширенной. Операцию можно назвать радикальной, если удаляют дополнительно один дистальный уровень каскада лимфатических узлов, дренирующих пораженную зону. Пример: при распространенности N 0-1 – проводят лимфодиссекцию, включающую зоны N 2 (объем D 2). Если удаляют только первый ярус пораженных лимфатических узлов – это ограниченная лимфодиссекция или D 1. Большинство хирургов на Западе выполняют D 1-лимфодиссекцию. Для сравнения результатов хирургического лечения недостаточно сравнивать общую 5-летнюю выживаемость. Необходимо учитывать послеоперационную летальность и метод подтверждения глубины лимфогенного метастазирования. В Японии показатели выживаемости значительно лучше. Существенную роль играет более точная диагностика распространенности опухоли по дескриптору N (миграция стадии). Отдельные хирурги на Западе после внедрения методики D 2 отметили улучшение отдаленных результатов лечения, но только при относительно ранних стадиях заболевания ( II и IIIa ). При поражении N 2 преимущества D 2-лимфаденэктомии вызывает сомнения. В [76] [77] [78] [79] [80]
В Японии рандомизированные исследования эффективности D 1 и D 2 не проводились. Многоцентровые исследования на Западе подтверждают повышение выживаемости после D 2 при резектабельном раке желудка. Однако частота осложнений и летальность в этой группе достоверно повышаются, особенно при резекции поджелудочной железы и удалении селезенки в рамках лимфодиссекции. В 1997 г. эксперты Международной ассоциации по раку желудка рекомендовали хирургам пользоваться лимфодиссекцией в объеме D 2. В Дистальную резекцию поджелудочной железы и удаление селезенки считают излишними. Такое расширение вмешательство оправдано только при прорастании этих органов при раке проксимальных отделов желудка в расчете на полный радикализм резекции А [81] [82]
Поражение лимфатических узлов ворот селезенки при раке дистальной трети желудка встречается в 1%, а при поражении средней трети – в 10 % случаев. Эти показатели значительно выше при распространенном раке. Пораженные узлы этих зон можно удалить технически, но преимущества этого приема пока не доказаны. То же можно сказать о резекции хвоста поджелудочной железы и удалении лимфатических узлов зоны селезеночной артерии при интактной железе. В [83] [84] [85] [86]
Летальность после радикальных операций зависит от многих факторов и обычно не превышает 5% (недопустимо > 10%). В Этот показатель зависит от квалификации хирурга. Однако опыт показал, что узкая специализация обычно не гарантирует отличных непосредственных результатов резекции D 2. Здесь могут играть роль дополнительные прогностические факторы и отбор больных. В [87] [88]
Лечение ранних форм рака
Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения еще не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.
При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83-89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций – 3-7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуется выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательства. В
Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия проводилась, в основном в исследованиях без рандомизации. При использовании цисплатины, 5-фторурацила и этопозида достоверно повышалась резектабельность, однако отдаленные результаты существенно не отличались от таковых при хирургическом лечении. В [89] [90] [91] [92]
Неоадъювантная химиолучевая терапия недавно изучена в стартовом рандомизированном исследовании. Получены положительные результаты. Однако метод пока нельзя рекомендовать для практического применения. Необходимы дополнительные клинические испытания на большом клиническом материале. С[93]
Адъювантная терапия. Проведение системной химиотерапии после операции изучается уже более 25 лет. Доказать ее эффективность не удалось. Тем не менее, вопрос этот окончательно не решен, особенно с учетом того, что появляются новые эффективные цитостатики и схемы их назначения. Поиски в этом направлении следует продолжать, однако в рамках хорошо организованных клинических исследований А [94] [95] [96] [97] [98]
Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака Т3-4 ( III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин С, 5-фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытания. В [99] [100] [101] [102]
Паллиативное лечение
Запущенный (нерезектабельный) рак желудка диагностируют у 30% впервые обратившихся больных. Этот показатель не снижается в течение многих лет, поэтому проблема паллиативного лечения всегда стоит остро. Таким больным необходимо обеспечить преемственность курсов лечения у разных специалистов. План лечения рассматривает онкологический консилиум с участием нескольких специалистов, привлечением бригады паллиативной помощи с включением специально подготовленных медицинских сестер. С
В редких случаях оправданы паллиативные резекции желудка (кровоточащая опухоль и др.). При нарушениях эвакуации из желудка показано наложение обходных анастомозов (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.). Химиолучевое лечение показано при локально распространенном раке. Комбинированный метод имеет преимущество перед лучевой терапией. Наиболее эффективный препарат – 5-фторурацил, который следует обязательно комбинировать с другими цитостатиками. Как правило, удается существенно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность. А Полного исчезновения симптомов отмечают в 73% случаев по сравнению с 60% при использовании только лучевой терапии. Средняя продолжительность жизни достоверно увеличивается на 4,6 месяца. Наилучшие результаты получаются при использовании современных цитостатиков. В В редких случаях удается уменьшить распространенность опухоли (изменение стадии заболевания) и радикально оперировать больного. Но рандомизированных исследований преимуществ такого лечения не проводилось. Подобная тактика считается допустимой только в крупных онкологических центрах. С [103] [104] [105] [106] [107]
Рак верхней трети желудка. Паллиативная химиотерапия на основе платины, эпирубицина и 5-фторурацила эффективна при распространенной аденокарциноме пищеводно-желудочного соединения или при распространении опухоли на пищевод. Такое лечение обычно сочетают с эндоскопическим лазерным воздействием на опухоль. У больных с выраженной дисфагией довольно эффективно применение новых производных таксанов. Паллиативный эффект отмечают у 48-70% больных, а полная ремиссия клинической симптоматики отмечается у 12-23%. Дисфагия существенно уменьшается после облучения в 50-85% наблюдений нерезектабельного рака. Но нужно учитывать, что паллиативный результат следует оценивать только через 2 месяца. С Паллиативное эндоскопическое лечение с использованием лазерной деструкции опухоли или фотодинамического воздействия оправдано при выраженном экзофитном росте. В некоторых случаях удается существенно увеличить качество жизни больного с дисфагией. Эффект отмечается через 4-5 дней. Однако преимущества этих методов перед другими не подтверждены рандомизированными исследованиями. С [108] [109] [110] [111]
Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии > 5 см от ее края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.
У больных, отказавшихся от операции при раке I-II стадии, а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60-80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией.
Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удается получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжелых осложнений, включая образование свища. С [112] [113]
Мониторинг (дальнейшее ведение)
Задачи: 1) выявление нарушений функции органов, связанных с рецидивом или последствиями лечения; 2) выявление и лечение нарушений питания; 3) психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающими, организация паллиативных методов лечения; 4) оценка результатов радикального и паллиативного лечения.
Сроки и объем повторного обследования определяют индивидуально. Мнение, что частые повторные осмотры больных дают возможность раньше выявить рецидив, не подтверждаются доказательными исследованиями. С [114] [115] [116] [117]
Установка жестких сроков обследования обычно снижает внимание врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: в течение первого года – осмотр через каждые 4 месяца, затем – через полгода, по прошествии 5 лет – раз в год. Индивидуальный ритм мониторинга и объем исследований разрабатывается консилиумом при выписке больного. Главное, чтобы методы обследования разных специалистов в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Необходимость в повторной госпитализации также решается на консилиуме. В целом жестко запланированный мониторинг себя оправдывает. С [118] [119]
Прогноз
Результаты лечения рассмотрены в соответствующих разделах при описании методов лечения. Главным прогностическим фактором является резектабельность. А Неоперабельные больные живут 3-11 месяца после подтверждения диагноза. После радикальной резекции прогноз зависит от локализации первичного очага: поражение дистальных отделов указывает на более благоприятный результат лечения. 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 58-89%, II – 34%, III А – 20%, IIIB - IV – 7-8%, в целом – до 50%. При кардиоэзофагеальном раке 5 лет живут в среднем 20-30 % радикально оперированных больных. При ранних стадиях существенную роль играет характер первичного очага: полиповидный и язвенный типы указывают на относительно благоприятный прогноз, изъязвленный и инфильтрирующий менее благоприятный. Рак кишечного типа чаще располагается в дистальных отделах желудка, что также влияет на выживаемость. С Уровень поражения лимфатических узлов при II - III стадиях играет существенную роль. С Считается, что высокая концентрация онкомаркеров РЭА и СА 19-9 в сыворотке крови указывают на менее благоприятные результаты лечения. 75 [120]
