Рак яичника занимает особое место среди других злокачественных заболеваний женских половых органов. Это прежде всего связано с тем, что даже в современных условиях он остается наиболее трудной для своевременного распознавания патологией и, по данным И. Д. Нечаевой (1972), у 70 — 80% больных выявляется только на 3— 4 стадии.
Это обусловлено отсутствием ранних типичных признаков заболевания, крайне быстрым его течением, ранним возникновением имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Больные раком яичника нередко обращаются за медицинской помощью к терапевтам, которые без консультации с гинекологом лечат таких больных по поводу колита, гастрита и ошибочно расценивают возникший асцит как симптом цирроза печени. Многочисленные ошибки в диагностике рака яичников совершают и гинекологи, которые нередко длительно наблюдают таких больных, ошибочно считая, что речь идет о множественной миоме матки или хронических воспалительных процессах ее придатков. Быстрое метастазирование опухоли в этих случаях бывает обусловлено и тем, что у таких больных ставят диагноз «мешотчатого образования придатков матки» и в течение длительного времени проводят противовоспалительное лечение, в том числе физиотерапию, направляют в санаторий и т. п. в результате чего опухоль быстро прогрессирует.
За последние годы были получены новые данные, значительно углубившие наши прежние представления о патогенезе, клинике, диагностике и терапии рака яичника. Эти новые сведения еще не нашли своего отражения в учебниках и руководствах для средних медицинских работников. В то же время они представляют несомненный интерес для читателей нашего журнала. Автор статьи преднамеренно не останавливается на вопросах, уже известных из литературы. Цель настоящей статьи — осветить то, что стало известно об этом заболевании в последнее время (Я. В. Бохман, 1985, и др.).
В литературе последних лет сравнительно широко представлена проблема, связанная с ролью эндокринных факторов в патогенезе рака яичников. Долго считалось, что рак данной локализации является гормонально-независимым образованием. Об этом, в частности, свидетельствовали многочисленные исследования, показывавшие, что продукция гонадотропных гормонов и гормонов яичников при их раковом поражении соответствует возрастным нормам. Однако за последнее время стало появляться все больше сообщений, в которых указывалось на существование определенной гормональной зависимости рака яичников.
Эпидемиологические исследования позволили выявить ряд особенностей менструальной и генеративной функций у таких больных. Это более раннее наступление менархе, сравнительно раннее или, наоборот, позднее наступление менопаузы, некоторое снижение детородной функции. преобладание рака яичников в период постменопаузы. У больных раком яичников в пре- и постменопаузе в эндометрии нередко обнаруживаются гиперпластические процессы. Наконец, в раковой ткани яичников были обнаружены специфические рецепторы к эстрогенам и гестагенам. Большого внимания заслуживают данные ряда авторов о повышении частоты опухолей яичников у женщин с увеличенной продукцией гонадотропных гормонов. Наоборот, у женщин, которые в течение долгого времени пользовались в качестве контрацептивов эстроген-гестагенными препаратами, которые, как известно, угнетают гонадотропную активность гипофиза, рак яичников развивался сравнительно редко.
Все эти наблюдения по-новому ставят вопрос о выделении групп риска рака яичников и открывают перспективу для изучения эффективных методов его диагностики и терапии.
В связи с большими трудностями ранней диагностики рака яичников большое практическое значение имеет выделение групп высокого риска. Еще в 1965 г. И. Д. Нечаева рекомендовала обращать самое пристальное внимание на больных миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков матки и маточными кровотечениями в постменопаузе, не связанными с раком шейки матки и тела матки. Необходимо отметить, что эти факторы риска были выделены не по патогенетическому принципу, а на основании наиболее часто встречающихся диагностических ошибок. Действительно, из клинической практики хорошо известно. что у многих больных рак яичников ошибочно принимали за множественную миому матки, мешотчатое воспалительное образование придатков матки. И. С. Краевская (1978) к числу женщин, подлежащих углубленному обследованию с целью возможного выявления у них рака яичника, относит также больных, предъявляющих неясные жалобы, при наличии выпота в брюшной или плевральной полости, пациенток с различными формами нарушений менструального цикла', женщин, оперированных в прошлом в связи с «кистой яичников», леченных по поводу злокачественных заболеваний других локализаций, жалующихся на снижение детородной функции.
Признание гормональной зависимости рака яичников заставляет ученых по-новому подходить к выделению групп высокого риска возникновения этой опухоли. В настоящее время анализируются такие факторы риска, как первичное и вторичное бесплодие эндокринного генеза, длительные нарушения процессов овуляции, гиперплазия эндометрия и пр. Результаты этих исследований, несомненно, будут во многом способствовать своевременной диагностике рака яичников.
Большого внимания заслуживают вопросы клиники и ранней диагностики рака яичников. Эти сведения очень важны для средних медицинских работников, к которым больные с данной патологией нередко впервые обращаются за помощью.
Как подчеркивает И. С. Краевская (1978), рак яичников встречается преимущественно у пожилых женщин (в период пре- и постменопаузы). Однако следует учитывать, что эта опухоль может возникнуть практически в любом возрасте, вплоть до периода новорожденности. Для каждого возраста женщины характерна своя форма рака яичника. Злокачественное превращение кистомы яичника наиболее типично для пожилых женщин. Все остальные формы встречаются у более молодых. Герминогенный рак (дисгерминома и др.), как правило, развивается в юношеском возрасте.
Жалобы больной раком яичников, как правило, неспецифичны. Кроме того, они обычно появляются при значительном распространении опухолевого процесса. Исключение составляют только так называемые «гормонально-активные» опухоли, продуцирующие эстрогены и андрогены. При подобных опухолях всегда имеются значительные нарушения менструальной функции и другие характерные симптомы, заставляющие больных сравнительно рано обращаться к врачу.
Нередко больные раком яичников попадают к эндокринологу,и опухоль ошибочно принимают за склерокистозный яичник. У женщин пременопаузального возраста ставят диагноз климактерической дисфункции яичников и проводят многочисленные выскабливания матки. Иногда больные раком яичников попадают к хирургам с явлениями острого живота, и только в процессе операции ставится окончательный диагноз.
В начальных стадиях заболевания боли беспокоят больную сравнительно редко. Обычно болевой синдром служит показателем запущенного опухолевого процесса; боли при этом рассматривают как симптом желудочно-кишечной, печеночной или почечной патологии.
Нарушения менструальной функции также нехарактерны для больных раком яичников. Исключение составляют лишь женщины с гормонально-активными формами рака. Однако следует учитывать, что рак яичника нередко возникает на фоне нарушения функции яичников, в том числе на фоне дисфункциональных маточных кровотечений. Поэтому больные с нарушениями менструальной функции, особенно протекающими длительно, должны вызывать онкологическую настороженность. В группу риска следует также отнести молодых женщин, страдающих гипофункцией яичников. На эти особенности в свое время указывали 3. М. Басина и С. С. Феоктистова.
Клинические данные при раке яичников крайне субъективны и неспецифичны. Наиболее частый признак — наличие опухолевидного образования в малом тазу. Хотя профилактические гинекологические осмотры имеют весьма относительное значение в выявлении рака яичников, однако опухолевидное образование, не сопровождающееся, как правило, какими-либо симптомами, обнаруживается чаще всего именно во время таких осмотров. Иногда больные обращаются к гинекологу в связи с перекрутом ножки опухоли или в случае разрыва ее капсулы. Таких больных с явлениями острого живота в срочном порядке госпитализируют в гинеэкологический стационар.
Иногда единственным признаком рака яичников является скопление жидкости в брюшной полости (асцит); реже наблюдается возникновение гидроторакса. Дальнейшее течение заболевания и его симптоматика во многом зависят от особенностей распространения опухоли. Пути метастази рования рака яичника многообразны и зависят от вида опухоли. Преобладают лимфогенный и имплантационный пути распространения. Основной лимфоотток от яичников происходит в парааортальные узлы, сравнительно быстро поражается большой сальник. Поэтому у больных, подозрительных в отношении рака яичников, необходимо очень тщательно провести пальпацию и перкуссию всей брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Наряду с этим необходимо пропальпировать надключичные области, провести перкуссиею и аускультацию легких, где сравнительно рано возникают метастазы.
Необходимо отметить, что при пальпации живота нередко наблюдается феномен ложной мышечной защиты без выраженных болевых ощущений и это в известной мере затрудняет получение необходимых данных.
Гинекологическое исследование играет ведущую роль в диагностике рака-яичников. Исследование всегда необходимо проводить при опорожненном мочевом пузыре и очищенном кишечнике. Осмотр начинают с помощью влагалищных зеркал, при этом определяют положение шейки матки, которая может быть оттеснена опухолью яичника кверху и смещена в сторону. При двуручном исследовании оценивают состояние шейки и тела матки. Если матка пальпируется отчетливо, необходимо установить ее размеры, консистенцию, подвижность, болезненность и другие признаки. Большое внимание обращают на область придатков матки. Здесь отмечают наличие опухолевидного образования, оценивают его расположение по отношению к телу матки (обычно рак яичника располагается кзади от матки, несколько приподнимая ее), консистенцию, поверхность, размеры, болезненность, связь с окружающими органами. Большое внимание необходимо обратить на состояние прямокишечно-маточного пространства, так как здесь нередко обнаруживают характерные разрастания ткани в виде шипов, свидетельствующие о распространении ракового инфильтрата на ректовагинальную клетчатку. Влагалищное исследование следует обязательно дополнять ректальным или ректовагинальным. Ректова финальное исследование особенно показано у полных женщин, а также при скоплении жидкости в брюшной полости, когда при влагалищном исследовании опухоль, расположенная кзади от матки, не обнаруживается. Неясность пальпаторных данных при наличии асцита служит показанием к повторному исследованию после эвакуации жидкости из брюшной полости.
При обследовании больной с подозрением на рак яичника в условиях женской консультации можно воспользоваться такими простыми приемами, как зондирование полости матки и проба с наложением на шейку матки пулевых щипцов. Зондирование дает возможность провести дифференциальную диагностику между миомой матки (длина полости матки по зонду увеличена) и овариальным образованием (длина полости матки соответствует норме). Проба с фиксацией шейки матки пулевыми щипцами и отведением пальпируемого опухолевидного образования позволяет определить связь между маткой и этим образованием и тем самым разграничить миому матки и опухоль яичника.
В процессе первичного обследования большое внимание необходимо уделять анализу крови больной, обращая основное внимание на СОЭ, которая даже в начальных стадиях заболевания может быть увеличена, иногда значительно.
К числу обязательных методов первичного обследования больных с подозрением на опухоль яичника относятся также рентгенологическое исследования органов грудной клетки и желудка. При обследовании органов грудной клетки, как указывает И. С. Краевская (1978), необходимо обращать внимание не только на изменения легких и наличие жидкости в плевральных полостях, но и на состояние средостения, где могут быть лимфогенные метастазы. При рентгенологическом обследовании желудка необходимо исключить в первую очередь наличие первичного очага рака, который затем метастазировал в яичники (метастатический рак яичников, рак Крукенберга).
Диагноз, уточненный в поликлинических условиях, позволяет своевременно направить больную в соответствующий стационар для дальнейшего обследования и лечения. В стационаре в зависимости от данных, полученных в поликлинике, и особенностей опухоли прибегают к таким дополнительным методам, как ультразвуковое сканирование, лапароскопия, цитологическое исследование жидкости, полученной при пункции заднего свода влагалища, лимфография, ирригоскопия, ректороманоскопия, экскреторная урография и пр.
Переходя к рассмотрению принципов терапии рака яичников, необходимо отметить, что основными методами лечения этого заболевания является операция и химиотерапия. В некоторых случаях используют и лучевое лечение. При I и II стадиях заболевания выполняют экстирпацию (реже надвлагалищную ампутацию) матки с придатками и резекцию большого сальника. При 3 и 4стадиях также прибегают к операции, при этом стремятся удалить как можно больше опухолевой ткани. Это связано с тем, что максимальное ее удаление создает лучшие условия для послеоперационной лучевой терапии и химиотерапии.
Наряду с оперативным важное место в лечении рака яичника принадлежит химиотерапии. Она проводится по индивидуальному плану, комплексно (применяется несколько препаратов) и в течение длительного времени. В настоящее время разработаны наиболее эффективные схемы полихимиотерапии, куда входят циклофосфамид, метотрексат, винбластин, актиномицин D и др. Вопрос об эффективности лучевой терапии рака яичника до настоящего времени остается спорным.
Профилактика рака яичников представляет собой очень важную и сложную задачу. Это прежде всего связано с тем, что эффективность диагностики злокачественных опухолей яичников во время массовых профилактических осмотров остается низкой. Поэтому большое значение имеет патогенетические обоснованное выделение факторов риска возникновения злокачественных опухолей яичников, активное выявление рака в сформированных группах (Я. В. Бохман). Однако прогресс в этом направлении во многом сдерживается отсутствием научно обоснованной концепции о патогенезе рака яичников. Вот почему изучение важнейших факторов патогенеза рака яичников имеет не только большое научное, но и практическое значение с точки зрения профилактики, ранней диагностики и эффективной терапии этой наиболее опасной злокачественной опухоли женских половых органов.
