Диагноз рака щитовидной железы ужасает большинство людей, так как в их представлении он связан с болью и смертью. Но фактически прогноз для этих пациентов обычно прекрасен, потому что:
- большинство случаев рака щитовидной железы легко лечится оперативно,
- заболевание сопровождается незначительной болью или безболезненно,
- для большинства видов рака щитовидной железы применяются новые эффективные методы диагностики и лечения.
Рак щитовидной железы обычно проявляется как узел или бугристость в щитовидной железе. Однако, следует подчеркнуть, что большинство узлов щитовидной железы (90% и более) доброкачественные. К сожалению трудно отличить доброкачественный узел от злокачественного на основе жалоб и внешнего осмотра пациента и даже с помощью лабораторных исследований, включающих определение гормонов в крови и сцинтиграфию (радиоизотопное изображение) щитовидной железы. Биопсия узлов щитовидной железы обычно позволяет врачу решить вопрос о необходимости операции.
Иногда рак щитовидной железы может проявиться увеличенным лимфоузлом на шее, охриплостью из-за давления опухоли на нерв гортани (возвратный гортанный нерв) или затрудненность в глотании, дыхании из-за того, что опухоль сдавливает пищевод или трахею.
В этом разделе мы обсуждаем большинство часто встречающихся злокачественных поражений щитовидной железы.
Высокодифференцированный рак щитовидной железы
Рак - это злокачественная опухоль, которая растет в организме. Высокодифференцированный рак - это одна из опухолей, которая на первый взгляд выглядит как нормальная исходная ткань, в данном случае как ткань щитовидной железы. Есть два типа высокодифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный и фолликулярный.
Высокодифференцированные раки щитовидной железы составляют около 90% всех злокачественных поражений щитовидной железы и обычно имеют прекрасный прогноз. Хотя мы не знаем точно, что является причинами роста высокодифференцированных форм рака, мы знаем, что они с большей степенью вероятности появляются у людей, которым в детстве проводилось лечение рентгеновскими лучами по поводу увеличения миндалин, увеличения вилочковой железы, угрей и иногда по поводу других злокачественных поражений, например, таких как болезнь Ходжкина (лимфогранулёматоз). Обычные рентгеновские диагностические исследования (рентгенограмма грудной клетки, зубов) или сцинтиграфия щитовидной железы не могут стать причиной рака щитовидной железы.
Папиллярный рак щитовидной железы
Папилля (сосочек) - это сосочкообразный выступ. Папиллярные раки под микроскопом имеют множественные выступы, которые делают их похожими на лист папоротника или ветку пальмы. Если ткань щитовидной железы тщательно обследуется под микроскопом, то крошечные участки папиллярного рака находят в 10% "нормальных" щитовидных желёз. Чем тщательнее гистолог смотрит, тем чаще он находит эти крошечные островки рака. Эти микроскопические формы рака не имеют клинического значения и скорее это курьёз, чем заболевание. Другими словами, у этих маленьких опухолей нет тенденции к росту и увеличению и способности стать настоящими злокачественными.
С другой стороны, когда папиллярный рак вырос достаточно, чтобы сформировать узел в щитовидной железе, мы считаем его клинически важным. В этом случае есть вероятность его непрерывного роста и распространения в организме. Папиллярные опухоли составляют 70-80% всех случаев рака щитовидной железы и могут появиться в любом возрасте. Только в Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируются около 12.000 новых случаев папиллярного рака. Появление этого рака имеет большую вероятность - у каждого тысячного человека на протяжении жизни возникает папиллярный рак щитовидной железы.
Папиллярный рак растёт медленно и распространяется по лимфатической системе к лимфатическим железам на шее. Фактически треть пациентов, которым проводятся операции по поводу папиллярного рака, имеют метастазы в окружающие лимфатические узлы. К счастью, в большинстве случаев эти метастазы не нарушают прекрасный прогноз.
Папиллярный рак может также распространяться от одной половины щитовидной железы к другой по лимфатической системе, опять таки не влияя на прогноз.
В конце концов, прогноз для пациентов с папиллярным раком щитовидной железы зависит от того, насколько заболевание распространено в организме. Как указано выше, наличие или отсутствие поражений лимфатических узлов обычно не влияет на прогноз. 85% пациентов с папиллярной карциномой, у которых поражение ограничено только щитовидной железой, имеют прекрасный прогноз: показатель смертности от рака в этом случае на протяжении 25 лет составляет один процент. Это означает, что только один из ста таких пациентов умирает от рака щитовидной железы в течение последующих 25 лет. В течение этого времени подавляющее большинство таких пациентов непрерывно лечатся. Прогноз менее хорош у людей старше 50 лет и пациентов, имеющих опухоль более 4 см в диаметре.
Так как прогноз у пациентов с поражением только щитовидной железы благоприятный, то важно, чтобы применяемое лечение не было опасным. Радикальная операция почти никогда не показана при этом лёгком типе папиллярного рака. Около 10% пациентов с внутрищитовидным папиллярным раком будут иметь рецидив заболевания. Однако, эти рецидивы, в основном, заключаются в росте опухолевых клеток в лимфатических узлах на шее и не угрожают жизни. Такие лимфоузлы обычно удаляются хирургическим путем.
Прогноз не так благоприятен у пациентов, у которых рак пророс из щитовидной железы в окружающую ткань. Специфично, что этот способ распространения через фиброзную капсулу, окружающую щитовидную железу, не поражает лимфатические узлы, как обсуждалось выше. В небольшом проценте пациентов (около 5%) рак, в конце концов, распространяется с кровотоком в отдаленные места, в частности в легкие и кости. Эти отдаленные очаги опухоли (метастазы) обычно хорошо лечатся радиоактивным йодом (смотри ниже). Хотя молодые пациенты, имеющие папиллярный рак щитовидной железы, в основном, имеют прекрасный прогноз, пациенты моложе 25 лет имеют несколько более высокий риск распространения в легкие.
Фолликулярный рак щитовидной железы
Ткань нормальной щитовидной железы состоит из структур круглой формы, называемых фолликулами. Когда рак щитовидной железы содержит эти нормальные структуры, он называется фолликулярным раком. Фолликулярный рак составляет около 10-15% всех видов рака щитовидной железы в США и несколько чаще поражает престарелых пациентов, чем папиллярная карцинома.
Фолликулярный рак щитовидной железы считается более агрессивным, чем папиллярный. Приблизительно у трети пациентов с фолликулярным раком опухоль минимально инвазивна и не имеет тенденции к распространению (инвазивность опухоли - способность прорастать в соседние ткани и/или давать метастазы). Прогноз в этой ситуации прекрасный. У других двух третей пациентов фолликулярный рак более инвазивен. Он может прорастать в кровеносные сосуды и распростра-няться в отдаленные места, в частности в легкие и кости. В целом, прогноз благоприятнее у более молодых пациентов, чем у пациентов старше 50 лет.
Лечение высокодифференцированных видов рака щитовидной железы
Первичное лечение всех форм рака щитовидной железы - хирургическое.
Для более агрессивных папиллярных и фолликулярных видов рака, в основном, принят следующий подход - удалить полностью щитовидную железу, настолько полно, насколько это можно сделать безопасно.
Для внутрищитовидных (не выходящих за щито-видную железу) папиллярных видов рака и минимально инвазивных фолликулярных видов рака хирурги и эндокринологи продолжают обсуждать преимущество полного удаления щитовидной железы по сравнению с удалением одной доли и перешейка. Независимо от объема хирургического вмешательства, прогноз в этих ситуациях очень хорош, поэтому трудно определить, какой из двух хирургических подходов предпочтительнее.
Таким образом, нет абсолютных правил для хирургического лечения этих видов рака. Хотя основные характеристики поведения опухоли понятны, но для конкретного пациента выбор метода лечения лучше всего сделают врачи, специализирующиеся на лечении пациентов с раком щитовидной железы.
Лечение радиоактивным йодом
Поскольку папиллярные и фолликулярные виды рака распространяются с кровотоком в окружающую ткань или отдаленные места (особенно в легкие и кости), то обычно при лечении радиоактивным йодом (131-йод) стараются разрушить опухоль. Для того, чтобы понимать это лечение, важно знать роль йода в деятельности щитовидной железы.
Щитовидная железа в норме поглощает йод из кровотока. Этот процесс стимулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который выбрасывает гипофиз. Йод используется для производства тиреоидного гормона (тироксина - Т4). Тиреоидные злокачественные опухоли и метастазы рака щитовидной железы накапливают лишь небольшое количество йода в обычном состоянии. Однако, под действием больших количеств ТТГ некоторые виды тиреоидного рака и их метастазы могут стимулироваться и захватывать значительное количество йода. Это доставит большую дозу радиации прямо к раковым клеткам, не повреждая окружающую ткань. Если щитовидная железа есть и она вырабатывает нормальное количество гормонов, то выброс ТТГ гипофизом остается на относительно низком уровне. Но если щитовидная железа полностью разрушена или удалена, то уровень гормонов щитовидной железы снижается и гипофиз начинает выбрасывать очень большое количество ТТГ. В свою очередь, это будет стимулировать клетки рака щитовидной железы к захвату радиоактивного йода.
Чтобы провести радиойодтерапию метастазов рака щитовидной железы, саму щитовидную железу нужно как возможно наиболее полно удалить хирургическим путём, а её остатки разрушить радиоактивным йодом.
Если железа удалена хирургическим путём или разрушена при радиойодтерапии, то необходимо провести сцинтиграфию с небольшим (диагностическим) количеством радиойода (обычно от 2 до 10 милликюри или от 74 до 370 мегабеккерелей). При достаточно высоком уровне ТТГ, на сцинтиграмме можно обнаружить остатки опухоли на шее и выявить отдалённые метастазы. При этом исследовании определяют процент захвата радиоактивного йода раковыми клетками и тем самым рассчитывают дозу, необходимую для лечения. Если при сцинтиграфии выявлены очаги рака, в которых концентрируется достаточное количество йода, то проводится лечение с большими (терапевтическими) дозами, которые способны разрушить раковые клетки (обычно 150-200 милликюри или от 5550 до 7400 мегабеккерелей).
Пациенты, которым проводится лечение большими дозами радиоактивного йода, должны находиться несколько дней в стационаре, до тех пор, пока радиоактивность в их теле не уменьшится до уровня, безопасного для других людей. Для самого пациента это лечение безопасно, оно хорошо переносится и при метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы в легкие может привести к полному излечению
Так как лечение радиоактивным йодом безопасно и эффективно при агрессивных формах рака, то многие врачи используют его и при менее агрессивных формах папиллярного и фолликулярного рака. В этих случаях радиоактивный йод используется для разрушения маленьких остатков тиреоидной ткани после хирургического вмешательства. Прогноз и наблюдение за рецидивом опухоли у пациента можно сделать более лёгким, если определять уровень тиреоглобулина (ТГ) в крови (смотри ниже). Если высокодифференцированный рак щитовидной железы непрерывно распространяется даже после операции и лечения радиоактивным йодом, тогда может быть использовано внешнее облучение.
Химиотерапия при данном заболевании неэффективна.
Наблюдение пациентов тиреоидным раком
После оперативного лечения папиллярного или фолликулярного рака необходимы периодические осмотры пациентов, так как рецидивы могут наступить через несколько лет даже после удачного оперативного лечения. При этих амбулаторных визитах врач беседует и осматривает пациента (особое вниманием уделяя области шеи), а так же оценивает периодическую рентгенографию грудной клетки. Может оказаться необходимым ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи и сцинтиграфия шеи или всего тела.
Весьма полезным после оперативного лечения является периодическое определение уровня тиреоглобулина (ТГ) в крови. Это вещество образуется в нормальной тиреоидной ткани и также клетками высокодифференцированного тиреоидного рака. Уровень ТГ в крови очень низок после полного удаления щитовидной железы и у большинства пациентов, принимающих тиреоидные гормоны после оперативного лечения щитовидной железы. Повышенный или возрастающий уровень ТГ чаще всего свидетельствует о наличии или росте тиреоидного рака, но не обязательно означает плохой прогноз. Высокий уровень ТГ, обнаруживаемый при периодическом осмотре, настораживает врача и указывает на необходимость проведения других тестов для того, чтобы быть уверенным, что нет рецидива опухоли. К сожалению, у некоторых пациентов с раком щитовидной железы в крови имеются антитела, которые мешают проведению этого анализа, они могут снизить точность определения ТГ.
Как лечат тиреоидными гормонами
Естественно, если удалена большая часть щитовидной железы или железа удалена полностью, то необходимо принимать тиреоидные гормоны для того, чтобы организм находился в норме. Но даже если часть щитовидной железы осталась, то лечение тироксином всё равно необходимо. Исследования показывают, что у тех пациентов, которые не принимают этот препарат, возможно рецидив рака. Тиреоидные гормоны должны вводиться в достаточном количестве, чтобы подавить уровень ТТГ до субнормальной величины (нижней границы нормы), за исключением случаев, когда препарат противопоказан.
В настоящее время мы знаем, что крайне необходимым является периодическое определение ТТГ высокочувствительным методом для постоянного наблюдения концентрации ТТГ и подтверждения, что ТТГ сыворотки несколько ниже нормального уровня, тогда риск рецидива рака снижается. Пациенты с более агрессивными формами папиллярного или фолликулярного рака, по-видимому, должны принимать большие дозы тироксина, чтобы подавить ТТГ до неопределяемого уровня.
