Заболеваемость раком щитовидной железы невысокая, в среднем опухоль развивается у 93 из 100 тысяч населения, женщин больше, а среди всех злокачественных опухолей доля его чуть более процента. Всего сегодня в России около 130 тысяч больных раком щитовидной железы, причём половина уже прожила более 5 лет после лечения.
Рак щитовидной железы не был столь социально значимой проблемой, если бы развивался как абсолютное большинство злокачественных опухолей преимущественно у людей пожилых. Но РЩЖ часто развивается у молодых и детишек. Только за пятилетку с 1993 года заболеваемость подростков с 15 до 19 лет удвоилась и много лет держалась на запредельной высоте, но с 2003 года рост заболеваемости прекратился и в последнее десятилетие стал снижаться, правда, за год заболевает вполовину больше, чем в советское время.
Несколько успокаивает, что сегодня диспансеризация подростков позволяет своевременно выявлять новообразования щитовидной железы, а это преимущественно формы невысокой степени злокачественности, довольно часто излечиваемые, но не без пожизненного нарушения гормонального баланса.
Можно было бы сказать, что рак щитовидной железы вообще довольно благоприятно протекающий рак, если бы у людей зрелых по преимуществу не отмечались высоко агрессивные варианты, плохо поддающиеся терапии. Это тоже отличие его от других раков: чем старше, тем хуже прогноз.
Все узлы щитовидной железы – рак?
Американскими специалистами замечено, что за последнее десятилетие в мире частота рака почти втрое выросла по причине увеличения доступности высокотехнологичного обследования. Ничего не стоит сделать уже даже не УЗИ щитовидной железы, а МРТ и КТ, на которых видны даже крохотные, всего в несколько миллиметров, образования. Скорее всего, эти маленькие раковые узелочки могли никогда не проявить себя, возможно даже, что и не доросли бы до размера, определяемого при УЗИ, и человек мог в полном онкологическом неведении жить и умереть от самых распространённых болезней сердечно-сосудистой системы.
Но раз узелок нашли, уже надо что-то с ним делать. И делают: пунктируют, находят клетки рака. Как же рак не лечить, пусть он только пару миллиметров? Лечат, а любое противоопухолевое лечение не из лёгких, и не без неустранимых последствий. Ряды американцев, перенёсших лечение раннего рака щитовидной железы, трёхкратно увеличились, а с ними и расходы страховых компаний, а также психологические и физиологические неурядицы у каждого напрасно пролеченного от рака. От избыточных страданий спасает только трезвый и клинически взвешенный подход к каждому новообразованию.
Обследование щитовидной железы на рак
Сегодня клинические рекомендации высказывают сомнение в отношении немедленного удаления случайно обнаруженных в щитовидной железе новообразований менее 1 см — слишком часто их находят. При отсутствии других клинических симптомов и нормальной функции железы, скорее всего, это будет доброкачественная инциденталома – случайно обнаруженное узловое новообразование. Их наблюдают, с определёнными интервалами выполняя УЗИ щитовидной железы. А вот узлы покрупнее надо пунктировать – под контролем ультразвука тонкой иглой брать из узелка анализ для исследования под микроскопом.
Особенности биопсии щитовидной железы
Несмотря на определённые технические достижения, пункция – тонкоигольная биопсия щитовидной железы — и сегодня остаётся делом очень непростым, требующим определённых врачебных навыков, новичок, скорее всего, «промахнётся». Развитая сосудистая сеть железы частенько преподносит сюрпризы: в обильном клеточном содержимом ничего кроме клеток крови не находят. Часто при пункции присутствует врач-цитолог, тут же смотрящий под микроскопом полученный материал. При неинформативном результате, безотлагательно выполняют повторную пункцию, и в половине случаев можно будет поставить диагноз.
А остальная половина? Пунктируют дальше, нигде не написано сколько раз следует делать тонкоигольную биопсию, но принято совершать не более пяти подходов. По статистике у каждого третьего мужчины и каждой двадцатой женщины при «никаком» результате пункции – когда нет ни раковых, ни других клеток, а только клетки крови, в действительности имеется раковый узел. Если же цитолог, специализирующийся на диагностике опухолей щитовидной железы, высказывается в пользу доброкачественного новообразования, то на этом пункционная процедура завершается. Доброкачественное — это тиреоидит, узловой и коллоидный зоб, аденома.
Не все формы рака щитовидной железы легко «идут» на обнаружение клеток, поэтому необходимо динамическое наблюдение даже при отрицательном цитологическом результате, особенно, при клиническом неблагополучии.
Рак щитовидной железы и сам не чужд маскировке, и другие злокачественные опухоли могут подделываться под него. Клетки рака почки под микроскопом очень похожи на фолликулярную опухоль щитовидной железы; рак лёгкого – на анапластический вариант РЩЖ; меланома – на медуллярный рак. В железу могут метастазировать низкодифференцированные раки других органов, представляясь раком щитовидной железы. И варианты рака щитовидной железы тоже могут задать ребус: вроде бы клетки показывают на одну форму, а на самом деле это не она.
Наследственный рак
Повинной в развитии рака щитовидной железы считают недостаточность йода, благополучно преодолеваемую применением йодированной соли. А также заболевания нейроэндокринных органов, что в народе именуется, как гормональные нарушения. Формирование рака происходит не без вмешательства радиоактивности, но не всё с причинностью ясно и очевидно.
И генетика тоже виновата, особенно в медуллярном раке щитовидной железы, обусловленном мутацией предшественника гена RET – протоонкогена. Часто такой вариант сочетается с доброкачественной гормонально активной опухолью надпочечника – феохромоцитомой, проявляющейся очень яркой и своеобразной клинической симптоматикой, или повышенной активностью паращитовидных желёз тоже не без симптоматического своеобразия.
В 5% выявляют наследуемый семейный папиллярный рак щитовидной железы, который течёт агрессивнее, чем просто спонтанный папиллярный рак: высокая склонность к рецидивам, образование нескольких узлов рака в обеих долях железы, частое метастазирование. По наследству папиллярный рак может передаваться в составе с другими генетическими патологиями, но тогда прогноз не хуже, чем при не наследственном раке щитовидной железы.
При наличии в семейной истории рака щитовидной железы генетическое исследование выполняется даже детям, и при выявлении типа MEN-2B мутации RET показано удаление щитовидной железы на первом году жизни, при типе мутации MEN-2A без гиперпаратиреоза – повышенной активности паращитовидных желёз железу, удалить щитовидную железку надо до пятилетнего возраста.
При любом раке щитовидной железы генетическое консультирование с определением мутаций будет совсем нелишним.
Симптомы и проявления рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы развивается из разных клеток и чаще всего бывает по морфологической структуре: папиллярным, фолликулярным, фолликулярно-папиллярным, медуллярным, низкодифференцированным, анапластическим. Но на этом варианты не исчерпываются.
Ранний рак щитовидной железы, вне зависимости от гистологического варианта, не имеет клинических особенностей, и даже гормональная продукция может совершенно не отличаться от нормы. Три четверти всех случаев рака щитовидной железы выявляют на первой-второй стадии, когда он себя практически не проявляет. Но всё-таки активно, то есть при диспансеризации или профилактическом осмотре по другому поводу, обнаруживают только каждую пятую опухоль.
При третьей стадии рака, когда опухоль нельзя не заметить, а нормальной железистой ткани осталось мало, могут появиться симптомы гипотиреоза – недостаточной продукции гормонов, что проявится сонливостью, вялостью, сухостью кожи и выпадением волос, отёчностью тканей лица и ростом массы тела. При фолликулярном раке, наоборот, возможно повышение выработки гормонов щитовидной железы. Клиника совершенно другая: повышенная возбудимость и активность, даже агрессивность. Про состояние тиреотоксикоза говорят: «сердце бьётся, весь трясётся, глаза выскочить хотят». Глаза, конечно, не выскакивают, но рост окологлазничной клетчатки приводит к пучеглазию.
В четвёртой стадии выявляется только 8% случаев рака щитовидной железы, когда клинические признаки сигнализируют о болезни ни день, и ни месяц, а много дольше. При росте узлового образования в железе появляются признаки сдавления и прорастания структур шеи: ограничение подвижности гортани манифестируется осиплостью и затруднённым дыханием. При дальнейшем росте ракового узла присоединяется нарушение глотания, сдавление сосудисто-нервных пучков шеи с головными болями, головокружениями при повороте головы, отёчностью и синюшностью лица.
Прогрессирование рака осложняется слабостью, нарушением питания, возможны температура и признаки метастазов, в зависимости от поражённого вторичной опухолью органа. В первую очередь страдают лимфатические узлы шеи и подчелюстных областей, превращающиеся в каменистой плотности фиксированные конгломераты – «пакеты» лимфоузлов. Они болезненны, питание внутри узла недостаточное, поэтому образуются полости распада, которые могут прорываться наружу свищевыми ходами. Безрадостная картина как при любом раке.
Лечение рака щитовидной железы
Хирургическое – единственно радикальное. Хороший прогноз при небольшой одиночной опухоли с высокой дифференцировкой, когда клетки ещё чем-то похожи на нормальные и не столь агрессивны. В такой ситуации удаляют большую часть железы, но чуть-чуть нормальной ткани оставляют. При фолликулярном варианте определяют способность опухоли захватывать радиоактивный изотоп йода. При «горячем» узле проводят лечение гиперпродукции гормонов щитовидной железы, удаляют железу частично или полностью при «холодном» узле.
При высокой степени захвата опухолью радиоактивного йода могут применить радиойодтерапию. Эта особенность опухолевых клеток впоследствии поможет выявлять рецидивы и метастазы. В некоторых случаях проводится лучевая терапия в сочетании с другими методами лечения. Факторов, определяющих оптимальную лечебную тактику, немало, всё подбирается очень индивидуально с рассмотрением размера узла, объёма поражения, вовлечения долей железы, морфологической структуры, степени агрессивности, метастазирования в лимфатические узлы, концентрации гормонов, возраста и пола больного.
После операции с определёнными интервалами будет исследоваться ложе удалённой железы, регионарные лимфатические узлы и определяться уровни гормонов. Вырабатываемый гипофизом тиреотропный гормон (ТТГ) стимулирует рост ткани щитовидной железы, поэтому после операции подавляется его продукция с помощью левотироксина, как брата-близнеца похожего на настоящий гормон щитовидной железы – тироксин. Тут работает обратная связь, высокий уровень гормонов щитовидной железы «успокаивающе» действует на гипофиз, который снижает выработку ТТГ.
Чуть упала концентрация тироксина, как гипофиз спешит на помощь, подбрасывая в кровоток добавку ТТГ, чтобы он простимулировал щитовидную железу не лениться, а синтезировать гормоны. Лечение проходит не без побочных реакций, потому что повышение уровня гормона тироксина не может не отражаться на состоянии, которое описывается «сердце бьётся, весь трясётся…». Конечно, оптимальный уровень ТТГ будет подбираться с учётом прогноза и времени, прошедшего после операции, и чем лучше перспектива, тем при лекарственной коррекции ТТГ будет ближе к норме.
При рецидиве рака в зоне удаления первичной опухоли выполняют операцию с лучевой терапией. Если удалить новую опухоль невозможно, ограничиваются лучевым воздействием. Единичные метастазы в головной мозг при возможности удаляют, но с использование радиоактивного йода возникают сложности, так как он провоцирует отёк, который и без него всегда имеет место быть при опухоли в ткани мозга. Метастазы в кости лечатся сложно, но лечатся. А как лечатся, зависит от способности опухоли к накоплению йода, количества и расположения метастазов, но без химиотерапии просто не обойтись.
Главное, что специалисты «Европейской клиники» специализируются на опухолях щитовидной железы, и совершенно точно знают, как и что надо делать, чтобы жизнь наших пациентов была максимально долгой и хорошей, насколько это возможно.
