Несмотря на наличие значительного количества методов консервативной терапии аденомы простаты. радикальным является только хирургическое лечение.
Показания к операции
Показания к оперативному лечению зависят от стадии аденомы простаты. появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни в пространстве за простатой, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,– все эти симптомы указывают на необходимость операции.
Противопоказания
Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжёлые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, лёгочное сердце.
Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением.
С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.
Типы операций
Применяют следующие типы оперативного лечения.
1. Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей.
Первый этап операции – наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев).
Второй этап операции – чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции – необходимость оставления дренажа на длительный срок.
2. Одномоментная чреспузырная аденомэктомпя по Федорову-Фрейеру. Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2%. Она дополнена рядом приёмов, направленных на обеспечение гемостаза путём наложения швов на края простатического ложа или ушивания его.
Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева-Фолея. Уменьшение кровопотери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как почечная недостаточность или сепсис.
3. Операция по методу Харриса-Гринчака заключается в ушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введённого катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе.
Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; в нижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно в первые 2 суток после операции: каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяных сгустков.
4. Позадилобковая аденомэктомия впервые предложена А. Т. Лидским и разработана Т. Millin. Операция эта длительное время конкурировала с операцией Харриса. В настоящее время её применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений – до 15%.
Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведёнными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.
Аденому простаты удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя её вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.
Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят катетер № 18-22 с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний её угол на 48 часов вводят резиновый выпускник.
Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.
5. Промежностная аденомэктомия по Янгу в настоящее время почти не применяется из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.
6. Трансуретральную резекцию простаты чаще проводят электрохирургическим методом; применяют её при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря.
Противопоказания к трансуретральной резекции:
- сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь,
- недостаточная емкость мочевого пузыря,
- выраженная почечная недостаточность.
Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; её производят специальным инструментом – резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотопические растворы глюкозы, мочевины.
Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости.
При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.
Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжёлых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.
Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путём охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадреналина). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипячёной воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.
Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.
После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.
С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы.
Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2-5 мин.
После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели – стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления – от 3 до 6 месяцев.
Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Н. J. Reuter предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путём надлобковой пункции.
Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия или трансуретральная резекция (примерно 5-10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.
Послеоперационные осложнения аденэктомии
В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.
Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7-10-й день после операции. На 2-3-и сутки после аденомэктомпи моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.
Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38-39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите в пространстве рядом с простатой. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведённой чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее – физиотерапия. массаж простаты.
Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохондрита, асептического остеонекроза, паностита) – локализованного остеопороза лонных костей – связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.
В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.
Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространённым методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней – 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5-2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% (В. Borcher).
Трансуретральная электрорезекция – значительный прогресс хирургического лечения аденомы предстательной железы, однако применять её можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутриуретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять её у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.
Значительно изменились причины летальности при всех методах аденомэктомии: если в период с 1931 по 1948 г. основной причиной летальных исходов являлась мочевая инфекция и её осложнения, то за последние 10-15 лет главной причиной послеоперационной летальности является тромбоз и эмболия мозговых и легочных сосудов, а также сердечно-сосудистая недостаточность. Общая летальность при всех методах аденомэктомии значительно снизилась и продолжает снижаться.
Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии, тщательным послеоперационным уходом.
Содержание:
Аденома простаты – частое урологическое заболевание, встречающееся у мужчин старше 50 лет. Около 15% больных аденомой простаты нуждаются в хирургическом вмешательстве.
Операция назначается людям с тяжелыми или умеренными симптомами, особенно, в случаях, когда задержка оттока мочи является неразрешимой, или если увеличение простаты сопровождается частыми инфекциями мочевых путей, присутствием крови в моче, камней в почках или мочевом пузыре. Стоимость операции в разных медицинских учреждениях может различаться. В основном она зависит от вида и квалифицированности врача.
Основные показания для оперативного вмешательства
Хирургическое лечение при аденоме предстательной железы показано в следующих случаях:
- острая задержка мочи;
- при большом объеме гиперплазированной предстательной железы (свыше 80 см3);
- при большом объеме остаточной мочи (свыше 50 см3);
- недержание мочи, частые мочеиспускания в ночное время суток.
Также существуют и другие показания для хирургического вмешательства, но их в индивидуальном порядке определяет лечащий врач.
Цена любой операции на аденоме простаты зависит от нескольких факторов:
- Метод, которым будет проводиться операция.
- Длительность нахождения в стационаре после операции.
- Вид наркоза.
- Квалификация и опыт хирурга.
- Уровень технической оснащенности медицинского центра.
- Ценовая политика медицинского центра, в котором проводится оперативное и последующее лечение.
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)
Самой распространенной операцией считается эндоскопическое лечение аденомы простаты известное как трансуретральная резекция предстательной железы. Этот вид операции требует госпитализации пациента и проводится с применением спинальной или общей анестезии.
Под региональным или под общим наркозом, эндоскоп вставляется через половой орган мужчины в уретру и подводится к простате. Специальной режущей петлей удаляются небольшие частички предстательной железы до образования широкого канала в простате, по которому беспрепятственно будет проходить моча.
Если у пациента предстательная железа не сильно увеличена, то достаточно будет сделать небольшой разрез, чтобы уменьшить сужение уретры. Эта процедура называется разрез шейки мочевого пузыря или трансуретральный разрез.
Что ожидает пациента после ТУРП
Длительность пребывания больного в стационаре после трансуретральной резекции составляет около двух дней. После операции по удалению части аденомы простаты устанавливается катетер для выведения кровяных сгустков или крови из мочевого пузыря. Когда моча полностью очищается от крови, катетер удаляют и пациента выписывают домой.
На протяжении 7 недель мужчинам, перенесшим операцию, следует избегать запоров, сексуальной и напряженной двигательной активности. Из-за воспаления и раздражения, вызванного операцией, некоторое время будет продолжаться частое мочеиспускание.
В результате исследований было выяснено, что:
- у 8-10 мужчин из 10, перенесших хирургическое вмешательство по удалению аденомы предстательной железы, наблюдалось значительное улучшение состояния;
- у пациентов после трансуретральной резекции, шкала (интенсивность) симптомов была намного ниже, чем у тех, кто предпочел повременить с операцией.
В среднем пациенты испытывают заметное облегчение симптомов аденомы простаты на 85%. Например, если шкала симптомов до оперативного лечения составляла 25 баллов, то после процедуры снизилась до 4 баллов.
Электро-вапоризация предстательной железы
Этот вид операции аналогичен трансуретральной резекции, разница между ними состоит в особенности петли — сила ее тока составляет 290 Вт.
Электро-вапоризация приобретает все большую распространенность благодаря минимизации риска кровотечения после обработки тканей петлей, которая сразу же коагулирует сосуды.
Лазерная резекция
Эндоскопический метод, во время которого удаляется часть ткани простаты с помощью лазера. Лазерная резекция выполняется для облегчения нарушений, вызванных аденомой простаты.
Результаты этого метода схожи с результатами ТУРП, но он связан с меньшим количеством разнообразных осложнений, быстрым восстановлением, более коротким периодом катетеризации, и отсутствием необходимости в госпитализации.
Менее чем 1% больных испытывают после лазерной резекции эректильную дисфункцию и имеют ретроградную эякуляцию. Также после лазерной резекции возможно небольшое жжение после мочеиспускания, в редких случаях отмечается недержание мочи.
Открытая простатэктомия
Этот вид оперативного вмешательства по удалению аденомы простаты является методом лечения 3-4% пациентов, у которых присутствуют повреждения мочевого пузыря, большие размеры простаты и другие серьезные нарушения.
Открытая простатэктомия назначается, когда простата настолько увеличена (2,9-3,4 унций), что менее травматичная операция (трансуретральная резекция) не может быть выполнена.
Кроме того, открытое хирургическое вмешательство при аденоме простаты показано мужчинам с:
- мочевым вздутием живота;
- постоянными или периодическими инфекциями мочевыводящих путей;
- патологическими изменениями в мочеточниках, мочевом пузыре или почках;
- обструкцией выходного отдела мочевого пузыря;
- наличием кровяных сгустков и крови в моче.
Противопоказания к выполнению этого вида хирургического лечения являются предшествующие простатэктомии и операции на органах малого таза, фиброзная железа и рак простаты.
Радикальная простатэктомия является самой травматичной операцией, используется только в крайнем случае.
При лечении аденомы простаты путем оперативного вмешательства, открытая простатэктомия осуществляется или через надлобковый, или позадилонный надрез.
Лучшим методом анестезии является эпидуральная или спинальная. Региональная анестезия помогает уменьшить кровотечение во время процедуры и риск возможных осложнений, например, послеоперационный тромбоз глубоких вен или легочная эмболия.
Общая анестезия применяется в случае, если у больного имеются медицинские или анатомические противопоказания для регионального наркоза.
На сегодняшний день усовершенствование хирургических приборов позволило до минимального уровня снизить потери крови. На протяжении 6-7 недель после открытой операции у больных отмечается недержание мочи.
Состояние мочевого пузыря в основном зависит от того, какой он был до начала операции. Ретроградное семяизвержение происходит примерно у 55-75% пациентов после оперативного вмешательства. Эректильные нарушения встречаются у 3-6% больных, перенесших процедуру.
Самыми распространенными осложнениями после открытой операции являются: инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, инсульт и тромбоз вен. Частота любого из этих осложнений составляет менее 1%.
Легкие и сложные операции по удалению аденомы простаты.
Содержание:
На сегодняшний день при лечении аденомы простаты самыми эффективными считаются оперативные методы. Несмотря на
то, что в последние годы наблюдается тенденция к уменьшению числа операций, проводимых в результате такого заболевания, все равно они стоят на втором месте по распространенности у мужчин зрелого возраста. В итоге, через подобную процедуру проходят трое из 10 мужчин.
Риск оперативного вмешательства у мужчин с диагнозом аденома простаты увеличивается с возрастом, а также по мере усугубления мочеиспускания. Частое мочеиспускание ночью и изменение струи мочи — два самых важных прогностических симптома.
Показания к операции при аденоме простаты
Абсолютным показанием к оперативному лечению при данном заболевании является следующее:
- острая задержка мочи, которая не разрешилась в результате катетеризации мочевого пузыря,
- инфекция мочевыводящих путей, появившаяся в результате заболевания,
- почечная недостаточность, вызванная аденомой простаты,
- камни в мочевом пузыре,
- гематурия,
- значительное количество остаточной мочи.
Методы хирургического лечения аденомы простаты
Чаще всего при заболевании аденомы предстательной железы к операции прибегают из-за симптомов нарушенного мочеиспускания, которые беспокоят пациента и не поддаются лекарственному лечению.
