В структуре онкологических заболеваний злокачественные опухоли челюстей и придаточных пазух носа составляют от 0,2 до 2%. Рак нижней челюсти наблюдают чаще у мужчин, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух почти одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин.
За последние 20 лет имеется тенденция к росту злокачественных новообразований этих локализаций.
Доброкачественные опухоли челюстей делятся на неодонтогенные и одонтогенные. К неодонтогенным относятся остеобластокластомы, фибромы, хондромы, остеомы, остеоидостеомы, гемангиомы. Их симпатоматика, диагностика и лечение не отличаются от идентичных опухолей других локализаций. Одонтогенные доброкачественные новообразования - эпулис, адамантинома, одонтома.
Эпулис (наддесневик) возникает вблизи десневого сосочка или края десны из пародонтальных тканей. Развитию эпулиса предшествует длительная травма острым краем зуба, коронкой или протезом. Грибовидное образование на десне, покрытое слизистой оболочкой, растет медленно (годами), раздвигая близлежащие зубы, может изъязвляться и кровоточить. Микроскопически эпулис представляет собой пучки зрелой волокнистой соединительной ткани, иногда с разрастанием тонкостенных сосудов капиллярного или венозного типа. Озлокачествление эпулиса не наблюдается.
Лечение эпулиса хирургическое - резекция альвеолярного отростка с близлежащими 1 - 2 зубами, прогноз благоприятный.
Адамантинома, амелобластома, адамантобластома - доброкачественная эпителиальная опухоль, морфологически сходная с тканью, из которой развивается эмаль зачатка зуба. Преимущественно локализуется в области нижней челюсти.
Встречаются солидная и кистозная формы адамантиномы. При микроскопическом исследовании характерно разрастание эпителия, сходное с эмалевым органом развивающегося зуба. Опухоль чаще располагается в теле или в области угла нижней челюсти. Рентгенологически определяется четко отграниченная одно- или многокамерная тень с бухтообразными контурами. Кость вздута, кортикальный слой истончен, однако периостальной реакции нет. У 1,5 - 4,5% больных отмечается озлокачествление адамантином.
Адамантиномы необходимо дифференцировать от кист, ос-теобластокластом и фиброзной дисплазии. Окончательное заключение должно базироваться на данных цитологического исследования нунктата опухоли, а иногда и биопсии.
Лечение адамантином заключается в радикальной резекции нижней челюсти или ее экзентерации с одновременной или отсроченной костной пластикой или протезированием. Операция типа выскабливания недопустима. При радикальном удалении адамантином прогноз благоприятный.
Злокачественные опухоли челюстей. Встречаются первичные, но чаще метастатические злокачественные опухоли. Первичный плоскоклеточный рак нижней челюсти очень редко развивается из эпителиальных остатков гортвиговской мембраны, чаще у мужчин в возрасте 40 - 70 лет. Ранним симптомом его является боль, характерная для пульпита и иррадиирующая по ходу нижне-челюстного нерва. Постепенно увеличивается припухлость кости и расшатывание, а затем и выпадение зубов. Опухоль, увеличиваясь, прорастает слизистую оболочку альвеолярного гребня, изъязвляется и распространяется на ткани дна полости рта. На этом этапе рак нижней челюсти трудно отличить от рака слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть. В ранних случаях особенно важен рентгенологический метод, при котором определяется деструкция кости с нечеткими контурами, расширением периодонтальных пространств, деструкцией кортикальной пластинки стенки альвеолы и губчатого вещества вокруг нее. В ранних стадиях рака нижней челюсти необходимо цитологическое исследование пунктата опухоли, при прорастании слизистой оболочки альвеолярного отростка и изъязвлении ее - биопсия опухоли. Метастазирование при раке нижней челюсти лимфогенное - в регионарные лимфоузлы шеи.
Наилучшие результаты при раке нижней челюсти наблюдаются при комбинированном лечении: дистанционная гамма-терапия на очаг и подчелюстные лимфатические узлы суммарной дозы в 4500 - 6000 рад и через 3 - 4 нед после лучевой терапии резекция или вычленение половины нижней челюсти с профилактической фасциально-футлярной лимфаден-эктомией или (при наличии регионарных метастазов) операцией Крайля. Больным в запущенном состоянии назначают паллиативную лучевую терапию и регионарную внутриарте-риальную химиотерапию противоопухолевыми препаратами - метотрексатом, блеомицином, сарколизином и др.
Саркомы нижней челюсти лечатся по тем же принципам, что и при других локализациях в костях.
Прогноз при злокачественных новообразованиях нижней челюсти далеко неблагоприятный: выживаемость на протяжении 5 лет после лечения всех злокачественных опухолей этой локализации отмечена у 18 - 30% больных. Кроме этого, после комбинированного лечения, включающего резекцию или вычленение половины нижней челюсти, больные требуют реабилитации, которая заключается в костной пластике дефекта челюсти, сложном протезировании, иногда тренировке функции речи. Больные с III клинической группой могут отдыхать и лечиться в домах отдыха и санаториях общего профиля.
Доброкачественные опухоли полости носа и придаточных пазух. К ним относятся эпителиальные - папилломы, аденомы, смешанные опухоли; соединительно-тканные - фибромы, ангиомы, крупнофолликулярные лимфомы; нейрогенные - невриномы, параглиомы и хемодектомы; промежуточные - юношеские фибриомы и экстрамедуллярные плазмоцитомы.
Лечение доброкачественных опухолей полости носа и придаточных пазух хирургическое.
Необходимо гистологическое исследование удаленного препарата.
Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух. В этиологии немаловажное значение имеют длительно существующие доброкачественные новообразования и хронические воспалительные процессы с папилломатозом.
Патологическая анатомия. Среди злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух чаще всего встречается плоскоклеточный рак (78 - 82%), реже - базальноклеточный рак, железистая и железисто-солидная карциномы, папиллома с озлокачествлением, ретикулосаркома, фибросаркома, остеосаркома, меланома, экстезионейробластома (из нейроэпителиальных обонятельных клеток), цилиндрома.
Регионарное метастазирование наблюдается значительно реже, чем при новообразованиях полости рта и верхних дыхательных путей.
Метастазами чаще поражаются окологлоточные верхние шейные глубокие лимфатические узлы, при локализации злокачественной опухоли в передних отделах - подчелюстные.
Клиническое течение зависит от характера, локализации, степени распространенности опухоли; диагностика нередко представляет трудности. Большая часть больных обращается к врачу уже в тот период заболевания, когда опухоль вызывает значительную деформацию лица, прорастает в полость носа, рта, глазницу.
Быстрое развитие процесса без острых начальных явлений почти всегда характерно для злокачественных опухолей. Однако при наличии распада и инфицирования распространенных опухолей могут наблюдаться симптомы, характерные для воспалительного процесса. В зависимости от локализации опухоли наблюдаются различные симптомы заболевания, основные из них следующие: боль, одностороннее затруднение носового дыхания, гнойные или кровянистые выделения из носа, припухлость и деформация лица. Болевой синдром, парестезии кожи чаще характерны для поздних стадий заболевания, но бывают и в ранний период развития опухолей придаточных пазух.
В этот период заболевания стоматологи и отоларингологи нередко проводят неправильное и длительное лечение, приводящее к усилению роста новообразования (удаление зубов, разрезы слизистой оболочки, гайморотомия, физиотерапевтические процедуры).
Появление прогрессирующего затрудненного носового дыхания и выделений из носа раньше всего появляется при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода, а также при прорастании новообразований гайморовой пазухи в полость носа.
Появление подвижности зубов, незаживающей язвы с валикообразными краями в области удаленного зуба свидетельствует о распространенности опухоли на альвеолярный отросток челюсти.
При распространении опухоли с гайморовой пазухи на окружающие ткани развиваются деформации лица.
Передняя и задняя риноскопии при злокачественных новообразованиях полости носа и придаточных пазух дают возможность определить исходную зону и степень распространения опухоли в полости носа и носоглотки. При передней риноскопии можно определить, откуда исходит опухоль - из полости носа, решетчатой кости или гайморовой пазухи, а также взять отделяемое и соскоб для цитологического исследования или кусочек опухолевой ткани для гистологического исследования.
При злокачественных новообразованиях придаточных пазух носа одним из основных методов диагностики является рентгенологический.
При локализации в гайморовой пазухе начальные симптомы заболевания различны в зависимости от исходной локализации опухоли. Расположение опухоли во внутренних квадрантах определяется первыми симптомами в виде боли в голове без четкой локализации, в глазу, серозно-гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из носа, затрудненным носовым дыханием. Новообразования, развивающиеся в заднее-верхних внутренних квадрантах, вызывают боль, экзофтальм, смещение глазного яблока кнаружи. В дальнейшем, при распространении опухоли на клетки решетчатого лабиринта, появляются припухлость у внутреннего угла глаза, слезотечение, сужение глазной щели и отек нижнего века. При опухолях, исходящих из верхне-задне-наружного сектора гайморовой полости, заболевание долго в ранних стадиях протекает бессимптомно; с прогрессированием его появляется боль в зубах на стороне поражения, нарастает тризм вследствие прорастания опухолью крыловидных мышц. Опухоли, исходящие из передне-нижних секторов гайморовой пазухи, прорастают переднюю стенку гайморовой пазухи, нёбо, альвеолярный отросток челюсти и сопровождаются болью в зубах, появлением подвижности зубов, изъязвлением слизистой оболочки, припухлостью и деформацией щеки и нёба. При удалении зубов в зоне лунки возникают незаживающие, прогрессивно увеличивающиеся язвы с валикообразными краями и гнойным или гнойно-кровянистым отделяемым.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики опухолей челюстей.
Вначале производят обзорную рентгенографию лицевого черепа, которая дает общие представления об имеющейся патологии. У ряда больных эта методика позволяет не только диагностировать наличие опухоли, но и установить ее природу, расположение, степень распространенности. В ранних стадиях, при локализации процесса в гайморовой пазухе, на обзорной рентгенограмме определяется локальное или полное затемнение ее, что характерно и для хронического гайморита. При локализации опухоли на твердом нёбе, альвеолярном отростке большое значение в их диагностике имеют прицельные внутриротовые рентгенограммы.
Послойное исследование лицевого черепа дает возможность выявить деструкцию кости тогда, когда на обыкновенной рентгенограмме ее нельзя заподозрить. Особую ценность представляет томография при локализации новообразования в задних отделах гайморовой пазухи. Томография в сагиттальной проекции позволяет уточнить распространение опухоли в сторону основания черепа, крылонёбной ямки, скуловой кости. Только томографическое исследование дает возможность выявить распространение опухолевого процесса на решетчатую кость.
Диагностика злокачественных новообразований полости носа и придаточных пазух в начальных стадиях трудна. Однако использование всего комплекса обследования больного: тщательного анализа анамнестических данных и результатов клинического обследования - пальпации, риноскопии, фарингоскопии, обзорной и с использованием контраста рентгенограмм, томографии, радиоизотопного исследования, цитологического изучения мазков и пунктатов опухоли, а также промывных вод придаточных пазух, гистологическое исследование опухоли - позволяют у подавляющего большинства больных поставить правильный диагноз.
Классификация стадий клинического течения злокачественных опухолей (по Р. А. Мельникову, 1971).
I стадия: злокачественные опухоли, располагающиеся в гайморовой полости без деструкции ее костных стенок; небольшие опухоли слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба с краевой деструкцией подлежащей кости; метастазов в лимфатических узлах нет.
II стадия: а) злокачественная опухоль гайморовой полости, переходящая на ее костные стенки; на слизистой оболочке альвеолярного отростка помимо деструкции подлежащей кости, опухоль занимает переходную складку или же распространяется на твердое нёбо, но на ограниченном участке. Метастазов в лимфатических узлах нет; б) местно опухоль распространена как в I или IIа стадиях, но имеются одиночные регионарные метастазы на одноименной стороне.
III стадия: а) злокачественная опухоль, вышедшая за пределы гайморовой полости и прорастающая в мягкие ткани щеки, носовую полость, глазницу, крылонёбную ямку, решетчатую пазуху.
Опухоль альвеолярного отростка или твердого нёба, прорастающая в гайморову полость, вызывающая значительную деструкцию ее костных стенок и выходящая за их пределы. Метастазов в лимфатических узлах нет; б) опухоли верхней челюсти с множественными смещающимися метастазами в лимфатических узлах одноименной подчелюстной области и шеи.
IV стадия: опухоли верхней челюсти, далеко вышедшие за ее пределы, с множественными двусторонними или односторонними несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами у наблюдаемых больных.
Методы лечения. Общепринятым и наиболее эффективным является комбинированный метод лечения, заключающийся в проведении предоперационной дистанционной лучевой гамма-терапии (суммарной дозой на очаг до 4000 - 4500 рад) и последующего электрохирургического удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Трудности топики опухоли обусловливают проведение электрохирургических операций с широкого операционного доступа, позволяющего определить точные границы новообразования и радикально удалить его. При распространении опухоли на клетки решетчатого лабиринта, полость орбиты показаны расширенные операции, нередко с экзентерацией орбиты. При расширенных операциях показана предварительная перевязка наружной сонной артерии на одноименной с опухолью стороне. Косметическую сторону операции следует учитывать хирургу, но не в ущерб радикализму операции.
В настоящее время разработаны комбинированные методики лечения рака гайморовой пазухи с использованием внутриартериальной химиотерапии метотрексатом, последующей телегамматерапии по интенсивной методике (при ежедневном фракционировании по 500 рад и суммарной дозе 1500 - 2000 рад) и через 1 - 2 дня электрорезекции верхней челюсти с закладкой аппликатора Co 60 и подведением дозы на послеоперационную рану в 3500 - 4000 рад.
При подозрении или наличии метастазов в области шеи одновременно с резекцией челюсти производят фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операцию Крайля соответственно.
Ретикулосаркомы верхней челюсти в основном подлежат лучевому лечению и химиотерапии.
Прогноз неблагоприятный: уже на протяжении 1 года после комбинированных методов лечения наблюдается от 30 до 60% рецидивов.
Лучшие результаты отмечены после использования регионарной химиотерапии, предоперационного облучения по интенсивной методике, электрорезекции верхней челюсти с одновременной аппликацией Co 60 .
Реабилитация и трудоустройство больных с III клинической группой. После радикального лечения больные подлежат комиссованию и требуют реабилитации - сложного протезирования, восстановления функции речи (а в ряде случаев и глотания), оздоровления в домах отдыха и санаториях общего профиля.
