Лечение рака слюнной железы

Рак слюнной железы (CЖ) – злокачественные новообразования, исходящие из ткани слюнной железы.

Рак слюнной железы достаточно редкая патология и составляет около 0,5-1% от всех форм злокачественных новообразований. Чаще страдают люди старше 50-60 лет, хотя наблюдались случаи и у новорожденных детей. Мужчины и женщины в равной степени подвержены этому заболеванию. В 80% случаев злокачественные опухоли развиваются в околоушных слюнных железах. В подъязычных железах новообразования встречаются крайне редко. При раке малых слюнных желез опухоль, как правило, локализуется на твердом небе.

Причины

Причины развития рака слюнной железы до конца не ясны. Данных за связь опухоли с наследственными мутациями на сегодняшний день нет, заболевание не встречается у близких родственников. Однако имеется ненаследственная поломка гена р53, который располагается на 17 хромосоме, эта мутация часто определяется в доброкачественных и злокачественных опухолях слюнных желез (аденокарциномы, карциномы слюнных протоков, мукоэпидермальный и плоскоклеточный рак). Наличие этой мутации увеличивает вероятность метастазирования опухоли.

К факторам окружающей среды, которые способны спровоцировать озклокачествление клеток, относят ионизирующее излучение. Влияние высокодозного излучения было изучено у пострадавших жителей Хиросимы и Нагасаки. У них отмечалось увеличение частоты опухолей слюнной железы (мукоэпидермоидной карциномы) через 13-25 лет после взрыва. Также отмечено увеличение частоты случаев лимфоэпителиомы СЖ у лиц, получавших ранее лучевую терапию на область головы. Из онкогенных вирусов доказана роль вируса Эпштейна-Барр. Под его воздействием происходит лимфоэпителиальная пролиферация и воспалительные изменения.

Классификация и стадии рака слюнных желез

Гистологическая классификация опухолей слюнной железы достаточно обширна. Мы остановимся на трех основных формах:

Плоскоклеточный рак. Характеризуется скоплением плоских эпителиальных клеток и роговых жемчужин (ороговевающий рак).
Цилиндроклеточный рак. По сути, является аденокарциномой, характеризуется аномальными железистоподобными ходами, которые имеют узкие просветы, в них могут внедряться сосочковые выросты.
Недифференцированный рак – характеризуется образованием различных структур, напоминающих альвеолы, балки, тяжи.

Классификация TNM по стадиям

1 стадия – опухоль до 2 см в максимальном размере, находится в пределах слюнной железы. Нет поражения лимфоузлов, описывается как T1 N0 M0.

2 стадия – опухоль достигает размеров 4 см в наибольшем измерении, также нет метастазов в лимфоузлы. Стадия описывается как T2 N0 M0.

3 стадия – опухоль имеет размер от 4 до 6 см, или прорастает за пределы паренхимы железы без поражения VII нерва. Могут быть метастазы в одном ЛУ размером до 3 см. Формулы описания стадии: Т3 N0-1 М0, Т1 N1 М0, Т2 N1 М0.

4 стадия – разделяется на 3 подстадии.

4А – опухоль имеет размер более 6 см и распространяется за пределы железы на кость нижней челюсти, наружный слуховой проход, может поражаться VII нерв. Обнаруживаются метастазы в ЛУ шеи с двух сторон, или от 1 и более метастазов в лимфоузлы на стороне поражения размером до 6 см. Обозначения стадии: Т1-3 N2 М0, Т4а N0-2 М0.
4В – опухоль прорастает в основание черепа, крылонебное пространство, внутреннюю сонную артерию, либо имеются метастазы в лимфоузлы размером более 6 см. Обозначение стадии: Т4b любая N М0, любая Т N3 М0.
4С – имеются отдаленные метастазы. Любая Т любая N М1.

Симптомы рака слюнных желез

Начальные стадии рак слюнной железы протекают без симптомов. Иногда может отмечаться сухость во рту, или наоборот, слюнотечение. Но эти симптомы обычно не связывают с онкопатологией. По мере прогрессирования процесса появляется припухлость в области железы, которая либо ощущается изнутри, прощупываясь языком над задними зубами, либо «растет наружу». Следом присоединяется онемение щеки на больной стороне, может возникать боль, отдающая в ухо или шею.

Диагностика

Проводится осмотр ротовой полости и глотки – орофарингоскопия. Обязательно пальпаторное обследование больших слюнных желез и лимфоузлов шеи с двух сторон. Если имеется подозрение на клинически неопределяемые метастазы, проводится УЗИ шеи. Для морфологической верификации диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Для уточнения распространенности опухолевого процесса, проводится ортопантомография (специальный стоматологический рентген), также показано МРТ от основания черепа до ключиц.

Ведущим методом лечение рака слюнной железы является хирургическое удаление злокачественного новообразования. Для опухолей 1-2 стадии радикальная операция может выступать как самостоятельный способ лечения. В остальных случаях лечение комбинированное. При наличии метастазов в ЛУ проводится шейная лимфодиссекция. Лучевая терапия проводится в виде исключения при неоперабельности процесса или в случае отказа пациента от оперативного вмешательства.

Химиотерапия при раке слюнных желез используется в отдельных группах пациентов с первично нерезектабельными опухолями, при наличии рецидивов, отдаленных метастазов, неблагоприятных факторов (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, кровеносные сосуды).

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при раке слюнной железы выполняются под общей анестезией. Основной вид операций это паротидэктомия с или без сохранения лицевого нерва. В случае низкозлокачественных опухолей 1-2 стадии допускается субтотальная резекция с контролем радикальности. Разрезы проводятся разными способами, основная цель которых оптимальный доступ к опухоли, визуальный контроль лицевого нерва и его ветвей, свобода манипуляций на околоушной железе. Если во время проведения операции предполагается пересечение лицевого нерва, этот факт удручающе действует на пациентов, поэтому необходимо оказание им психологической помощи, назначение легких транквилизаторов.

Врач должен в доступной форме объяснить больному необходимость такого объема вмешательства, а так же информировать его о возможности устранения нарушений в будущем. Осложнения хирургического лечения могут возникать как во время проведения вмешательства, так и после него. Интраоперационные осложнения – это первичные кровотечения в результате повреждения кровеносных сосудов и травма лицевого нерва (если заранее не планировалось его пересечение).

К послеоперационным осложнениям относят вторичные кровотечения, парез мимичеких мышц, слюнные свищи. Вторичные кровотечения возникают из-за недостаточного гемостаза, коагулопатий, соскальзования лигатуры (нити) с перевязанного сосуда. Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием припухлости в зоне вмешательства, по дренажу выделяется кровь. В таком случае необходима ревизия раны и остановка кровотечения.

Парез мимических мышц образуется в результате травмы нерва или его ишемии из-за разрыва сосудов вовремя выделения нервов. Степень выраженности пареза зависит от предшествующего лечения, объема операции, возраста пациента. Длительность пареза варьирует от нескольких недель до 1 года (в редких случаях). Слюнные свищи могут возникать при органосохранных операциях, они бывают наружные, когда слюна вытекает через отверстие расположенное в коже, и внутренние – выходящие в полость рта. Внутренний свищ не вызывает неудобств и не требует коррекции. При наружных свищах слюна постоянно воздействует на кожу, что приводит к её мацерации и присоединению бактериальной инфекции. Для лечения используют хирургические методы – закрытие свищевого хода, и консервативные – деатермокоагуляция, склерозирование.

Лучевая терапия

Лучевая терапия рака слюнной железы проводится после операции в суммарной очаговой дозе (СОД) 60-70Гр. Показаниями к её назначению являются высокая степень злокачественности опухоли, остаточная опухоль, прорастание в нервы или лимфатические сосуды, наличие метастазов в лимфоузлах, рецидив. При проведении послеоперационной лучевой терапии на ложе удален-ной опухоли подводится СОД 60–70 Гр, на регионарные лимфатические узлы – СОД 50 Гр. При лечении высокозлокачественных опухолей лучевая терапия проводится по радикальной программе: на первичную опухоль и метастазы в шейных лимфатических узлах дается СОД 70 Гр, на неизмененные регионарные лимфатические узлы СОД 50 Гр. Разовые очаговые дозы (РОД) зависят от степени злокачественности опухоли. При медленно растущих опухолях разовая очаговая доза 1,8 Гр, при высоко-злокачественных быстрорастущих – РОД 2 Гр. Осложнениями лучевой терапии рака слюнных желез являются следующие проявления: краснота, возникновение пузырей на коже, сухость во рту, проблемы с приемом пищи.

Химиотерапия

Химиотерапия не имеет самостоятельного значения и проводится только при 3-4 стадии в совокупности с лучевой терапией. Используются следующие схемы:

Цисплатин 75–100 мг/м2 на первый день, флуороурацил 750–1000 мг/м2/сут. в 1–4 дни. Интервалы между курсами составляют 3–4 недели.
В один день прием доксорубицина в дозе 60 мг/м2 и цисплатина в дозе 40 мг/м2. Интервалы между курсами – 3–4 недели.
Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно 3-часовая инфузия в 1-й день с премедикацией, затем карбоплатин внутривенно в течение 15–30 мин в 1-й день. Интервалы между курсами также составлят 3–4 недели.

Побочными эффектами химиотерапии являются общая слабость, тошнота, рвота, диарея, выпадение волос, анемия, лейко и тромбоцитопения.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется стадией, локализацией, степенью дифференцировки опухоли слюнной железы. Пятнадцатилетняя выживаемость при высокодифференцированных опухолях составляет 54%, при умеренно дифференцированных – 32%, и низкодифференцированных всего лишь – 3%.

Специфической профилактики нет. Для раннего выявления злокачественных новообразований слюнных желез требуется своевременное обращение к врачу. Не стоит игнорировать даже маленькие и безболезненные опухолевидные образования, т.к. это могут быть первые признаки рака.