Редкие формы рака молочных желез выделены в отдельную нозологическую единицу благодаря особенностям гистологического строения. своеобразной морфологической картине. отличительным чертам в клиническом течении и прогнозе заболевания. Частота редких форм рака этой локализации. по данным разных авторов. колеблется в пределах 4. 1-25 %. По данным РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН редкие формы рака составляют -12. 7% от всех случаев рака молочных желез ( Абдылдаев Д.К. 2002).
Среди редких морфологических вариантов в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ от 1984 г ( перевод с англ. 2-е издание) принято выделять следующие. слизистый рак. частота встречаемости - 0. 7- 7. 2%; медуллярный рак - 0. 4-16%; папиллярный рак - 0. 3-3 %; аденокистозный рак - менее 1%; тубулярный – 0. 4-21% и рак с метаплазией - 0. 00075-4 % от всех раков молочной железы.
Тубулярный рак молочной железы впервые описан Cornil и Ranvier в 1869 году, затем вторично выделен из группы склерозирующего аденоза в качестве особой группы рака.
T. Foote в 1959 году ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год ).
В литературе нет единого мнения по вопросу гистогенеза этой формы. Так одни авторы относят её к высокодифференцированному инфильтративно-протоковому раку R.A. Erlandson et al. 1972 год. а G.A. Frank 1985 год настаивает на выделение его в особую самостоятельную гистологическую единицу и считает. что развивается он из мелких протоков. В свою очередь, V.Eusebi и соавторы 1979 год рассматривают тубулярный рак, как высокодифференцированный вариант секретирующего рака долькового происхождения ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )
Большинство учёных сходятся на том, что тубулярный рак – ранняя форма рака молочной железы, по их мнению, это подтверждается поражением более молодой возрастной группы с нарастанием степени злокачественности опухолевого узла и сохранением очагов тубулярного рака в инфильтративном протоковом раке ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )
Средний возраст больных этой формой рака колеблется от 50 до 55 по данным разных авторов. Характерной особенностью его является небольшой размер опухолевого узла – от 1,5 до 2 см. При клиническом обследовании узел как правило плотной консистенции, спаян с окружающими тканями, поверхность его бугристая на ощупь, безболезненный.
Маммографически узел выглядит стандартно, звёздчатый контур, нечёткие границы.
Микроскопически картина тубулярного рака представлена мелкими железами, расположенными на значительном расстоянии друг от друга в обильной строме. Строма железы богата клеточными элементами. Железы в ней не ветвятся и не анастомозируют друг с другом. Эпителий желёз кубический или цилиндрический. располагается в один ряд. Многие клетки на апикальной поверхности имеют реснички. Миоэпителиальные клетки не определяются, базальная мембрана отсутствует или обнаруживается в виде небольших фрагментов, что хорошо видно при проведении ШИК-реакции. Микрокальцинаты выявляются примерно в 50 % случаев тубулярного рака и располагаются в просветах желез и в строме. В 2/3 тубулярных карцином в опухолевом узле или по периферии определяются очаги внутрипротокового или долькового рака, как правило микропапиллярного или криброзного строения (Э.Л. Нейштадт 2003 год). Встречаются комбинации тубулярного рака с медуллярным, аденокистозныи и слизистым (G.A. Frank 1985).
Слизистый рак (муцинозный, коллоидный, желатинозный) обычно встречается у женщин в менопаузальном возрасте, по данным различных авторов пик заболеваемости им приходится на возраст от 55 до 70 лет. Доля слизистого рака среди всех форм рака молочных желёз составляет 0,7 - 7,2 % (А.П. Баженова и др.1965год; В.П. Летягин, В.Д. Ермилова 1995 год).
Первое описание морфологии слизистого рака сделано F.Lange 1896 год. Наибольшим спорным моментом в изучении слизистого рака является его гистогенез. Существует несколько объяснений формированию слизистого компонента в опухоли. Первое предполагало формирование слизи, как результат экссудации плазмы крови, по аналогии с воспалительным процессом (T.Doutrelepont et al.). Если это не так, то следует предположить, что слизь продуцируют сами эпителиальные или стромальные клетки опухоли, либо слизь – это продукт клеточной дегенерации (M.W. Ribbert, 1904). Высказывалось предположение о двойственной природе клеточных масс эпителиальной и стромальной, а также о слизистой метаплазии, которая может являться результатом нарушения физиологических процессов и клеточной дифференцировки (M.Borst,1902год).
При пальпации обращает на себя внимание крепитирующая консистенция узла, его достаточно чёткие контуры. Кожа. как правило, не поражается, нет болезненности узла и отёка кожи. При маммографии контуры опухолевого узла чёткие, что требует дифференцировки от доброкачественных образований молочных желёз.
При микроскопическом исследовании видны обширные скопления слизи с «плавающими» в ней опухолевыми клетками, которые довольно мономорфны, ядра их умеренно гиперхромны. Лимфоидная инфильтрация, как правило, отсутствует. Выделяют «чистые» слизистые раки. доля слизистого компонента в которых составляет не менее 30 % от площади гистологического среза. А так же смешанные – с участками обычного протокового рака.
Метапластический рак молочных желёз составляет 0,00075- 2 % всех форм рака этой локализации.
Первое подробное описание плоскоклеточной метаплазии относится к 1955 году T.G. James и C.Treip. а в 1968 году впервые редкие формы рака молочных желез выделены в самостоятельную группу в Гистологической классификации пролиферативных процессов и опухолей молочных желез (ВОЗ 1968г. перевод с англ. 1-е издание).
Сам термин «метапластический рак» является характеристикой типа дифферецировки ткани опухоли. Выделяют метапластические опухоли. имеющие плоскоклеточную. веретеноклеточную. хондроидную. остеоидную дифференцировку и опухоли. состоящие из сочетания этих структур. т. е. смешанного типа. При этом опухолей имеющих чистую хрящевую или костную дифференцировку. практически не встречается. а чистый веретеноклеточный рак является большой редкостью.
Средний возраст больных редкими формами рака - 52. 7+/- 0. 8 лет. а рака с хондроидной метаплазией - 38-58 лет, в среднем - 51. 17+/-2. 86 лет ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )
Внешний вид пораженной молочной железы зависит от длительности анамнеза. объема опухоли. проводившегося ранее лечения и прочих факторов. Преимущественной локализацией рака с плоскоклеточной метаплазией является верхне-наружный квадрант молочной железы. Многие авторы описывают наличие кожных симптомов. в редких случаях втяжение соска и кровянистые выделения из него.
При пальпации образования обращает на себя внимание бугристая поверхность и каменистая плотность его.
Точность маммографического исследования составляет при этой форме опухолевого процесса 94 %. но в редких случаях может отмечаться четкость контуров образований малого объема (до 2-3 см). что требует особого внимания к таким больным.
Средний размер описанных узлов соответствует 3. 6+/- 1. 2 см. хотя может значительно варьировать – от 1. 5 см до 8. 0 и более. При этом истинного прорастания опухоли в окружающие ткани, как правило, не происходит ( Абдылдаев Д.К. 2002). Клиническая картина мало чем отличается от картины классических форм рака молочной железы, и, зачастую, диагноз рака с плоскоклеточной метаплазией ставится только после гистологического исследования операционного материала.
Наряду с железистосолидными структурами обнаруживаются крупные компоненты из плоских клеток, иногда с формированием роговых жемчужин, которые подвергаясь некрозу, образуют полости распада, заполненные бесструктурными массами. Лимфоидная инфильтрация слабо выражена.
В диагностике редких форм рака молочной железы немалая роль отводится цитологическому методу исследования. Так при тубулярном раке эффективность этого метода зависит от величины узла и квалификации врача, проводящего пункцию и составляет от 50 до 85 %, но является лишь качественной, т.е. отвечает на вопрос злокачественности узла – «рак» или «клетки злокачественного образования». При слизистом раке цитологическое исследование зачастую даёт также и гистологическую форму рака ( 40-60%). При раке с плоскоклеточной метаплазией получить клеточный материал опухоли не составляет труда, эффетивность так же, как при классических раках зависит от величины узла и мастерства врача, а диагноз является лишь качественной характеристикой процесса (30-83%).
Маммографическая картина метапластического и тубулярного раков не отличается от картины инфильтративного протокового и долькового раков; звёздчатый узел с нечёткими контурами. Слизистый рак – часто может иметь довольно чёткие, ровные контуры, что необходимо дифференцировать от доброкачественных заболеваний молочных желёз.
Метастазы в регионарные лимфоузлы при тубулярном раке отмечаются в 44 % больных ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год ). По данным Г.А. Франка и соавт. Это число составляет от 6 до 30 %.
При слизистом раке по данным B.B. Rasmussen (1985 год) процент регионарных метастазов восставляет при «чистом» слизистом раке – 3%. смешанного 33%.
Метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов при раке с плоскоклеточной метаплазией составляет по данным разных авторов от 14. 3% (Абдылдаев Д. К. 2002г) до 19-25% при размерах опухоли 3-4 см (Fattaneh A.Tavassoli, Peter Deville. 2003г). а отдаленные метастазы. при таких же размерах опухолевого узла обнаруживаются в 21 % случаев.
Среди морфологических критериев прогностически благоприятными признаками являются отсутствие метастазов и прорастание капсулы узла. а так же редкое выявление инвазии опухолевых клеток в сосуды. Неблагоприятными признаками считаются большие размеры опухоли, высокая степень выраженности ядерного полиморфизма и гиперхроматоза, частые фигуры митозов.
Рецепторный статус опухолей с тубулярным строением по данным В.П. Летягина и соавт. Составляет в среднем 73,37+/-16,78 ф/моль на 1 мг белка (колеблется в пределах от полного отсутствия до 489,2 Ф/моль).
Слизистый рак – в среднем 62,38+/-13,77 ф/моль мг белка 9 от 0 до 538 ф/моль).
С плоскоклеточной метаплазией – в среднем 31,48+/-16,86 ф/моль мг белка (от 0 до 111,2 ф/моль).
Местный рецидив при тубулярном раке возникает в 1,32%, отдалённые метастазы наблюдаются в 18,42 %. Период их появления составляет в среднем 44,09+/-10,38 мес ( 9-127 мес.). Отдалённые метастазы возникают в сроки от 9 до 127 мес.
При слизистом раке рост в области рубца составляет до 3,6%, период их появления - до 21 мес.Отдалённое метастазирование проявляется в сроки от 17 до 207 мес.
Для метапластической формы опухолевого процесса не характерно возникновение местных рецидивов. Отдаленные метастазы чаще появляются в поздних сроках наблюдения (после 10 лет). По данным литературы. выживаемость составляет практически 100 % на 10-летнем сроке наблюдения и падает на порядок при сроке более 10 лет.
Следует отметить, что после появления отдаленных метастазов заболевание быстро прогрессирует и смерть наступает через непродолжительный период после их появления.
По данным Абдылдаева Д.К. – 5-летняя выживаемость. при комбинированном лечении. для больных раком с плоскоклеточной метаплазией - 11. 1+/-10. 4 %.
Fattaneh A.Tavassoli, Peter Deville 2003г отмечают. что 5-летняя выживаемость при плоскоклеточной метаплазии равна 63 %.
GallagerH. S указывает, что при этой форме рака молочной железы даже отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах не является благоприятным прогностическим фактором, а 5-летняя выживаемость составляет 35%. Эти данные подтверждаются исследованиями Huwos и соавт. которые отмечают, что при небольшом проценте больных с локо-регионарным прогрессированием ( 19 %), прогноз при данной форме крайне неблагоприятный ( 5-летняя выживаемость равна 38 %). Таким образом необходимость использования комплексной терапии при редких морфологических вариантах несомненна. хотя имеются сведения о низкой чувствительности метапластических раков к системному лекарственному и лучевому лечению.
Клинический случай. В период набора клинической базы для проводимого нами ретроспективного описательного исследования по редким формам рака молочной железы был обнаружен интересный клинический случай. Мы приводим его ,поскольку эта информация может быть полезна врачам клинической практики и научным сотрудникам.
В отделении опухолей молочных желёз РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с августа по сентябрь 2001 года находилась пациентка В. 41 года (08.1960 г/р), с диагнозом - рак правой молочной железы T 2 N 0 M 0 II ст.
Женщина считала себя больной с июля 2001 года. когда самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе, обратилась в поликлинику РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, госпитализирована для диагностики и лечения.
· мать – рак щитовидной железы;
· дядя по материнской линии– рак желудка
· тётя по отцовской линии – рак лёгкого
Соматическая патология – узловой зоб с 2000 года.
Гинекологический анамнез – менархе в 12 лет, 2 родов, 3 аборта; цикл сохранён, регулярный.PV – без патологии.
Цитологическое исследование – неинформативно.
Status localis – молочные железы симметричные. Сосково-ареолярные комплексы не изменены.В левой молочной железе без узлообразований. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется плотное. бугристоя образование, не спаянное с кожей, подвижное. В правой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов.
Маммография – в верхнее-наружном квадранте на фоне фиброзно-кистозной мастопатии плотное образование со звёздчатыми нечёткими контурами, размером 2,5-3,0 см. В аксиллярной области без метастатических лимфоузлов.
При соматическом обследовании без отдалённых метастазов.
28.08.2001 больной проведена радикальная резекция правой молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
При срочном гистологическом исследовании – рак. При плановом гистологическом исследовании – узел 2,5x1,5x1,5 см. представлен разрастаниями тубулярного рака с очагами слизистого, с участками некроза; криброзными структурами, распространяющимися по лимфатическим щелям. В лимфатических узлах – гиперплазия лимфоидных элементов.
Рецепторный статус – РЭ – 23,7 ф/моль мг белка, РП – 0 ф/моль на мг белка.
В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на резецированную часть молочной СОД – 50 Гр.
При контрольном обследовании в июле 2007 года было обнаружено уплотнение в левой молочной железе. По семейным обстоятельствам от госпитализации больная отказывалвсь, лечилась «домашними» средствами. В ноябре 2006 года опухоль стала быстро увеличиваться в размере, больная обратилась в поликлинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, госпитализирована для хирургического лечения. с 02.2007 по 03.2007.
Соматическая патология – узловой зоб с 2000 года.
Гинекологический анамнез – менархе в 12 лет, 2 родов, 3 аборта; цикл сохранён, регулярный.PV – без патологии.
Цитологическое исследование – неинформативно.
Status localis – молочные железы асимметричные; правая молочная железа слегка подтянута рубцом после радикальной резекции в 2001 году, без рецидива. Сосково-ареолярный комплекс не изменен. В правой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов. В ткани молочной железы без узлообразований. В левой молочной железе в верхнее-наружном квадранте пальпируется плотное образование, бугристой поверхностью, слегка болезненное. Сосково-ареолярный комплекс несколько отёчен, сосок подтянут к образованию, не фиксирован, выделений из него нет. Кожа над образованием не изменена. В левой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов.
Маммография – в верхнее-внутреннем и центральном квадранте плотное образование с чёткими контурами, содержит солидный и кистозный компонент с преобладанием последнего, с признаками васкуляризации, размером 11,5-10,0 см. В аксиллярной области без метастатических лимфоузлов.
При соматическом обследовании без отдалённых метастазов.
01.03.2007 больной проведена радикальная мастэктомия слева со срочным гистологическим исследованием.
При срочном гистологическом исследовании – рак. При плановом гистологическом исследовании – узел 8,5x7,5 см. представлен разрастаниями инфильтративного рака с фокусами плоскоклеточной метаплазии, III степени злокачественности, с массивными зонами некроза. Сосок и окружающая ткань молочной железы без патологии. В лимфатических узлах – гиперплазия лимфоидных элементов.
Рецепторный статус – РЭ – 0 ф/моль мг белка, РП – 0 ф/моль на мг белка.
В послеоперационном периоде назначено 6 курсов полихимиотерапии по схеме CAF.В настоящее время больная проходит их по месту жительства.
Описанный клинический случай наглядно иллюстрирует литературную справку, приведенную в начале статьи. Исходя из исключительной редкости данной патологии, дать статистически достоверную оценку прогнозу течения заболевания, прогнозу безрецидивной и общей выживаемости крайне трудно. Но учитывая ряд клинических случаев, описанных не только в российской. но и зарубежной литературе. можно сделать следующий вывод:
- прогноз течения редких форм рака зависит более всего от четкости границ опухолевого узла, наличия метастазов в регионарные лимфатические лимфоузлы, количества фигур митозов и полиморфизма ядер опухолевых клеток. Тем не менее, при прочих равных условиях продолжительность безрецидивной выживаемости этих больных меньше. чем при типичных гистологических формах рака молочной железы.
