Рак молочной железы (МЖ) у мужчин – относительно редкое заболевание, которое встречается в 100 раз реже, чем рак МЖ у женщин. Тем не менее оно с каждым годом привлекает к себе внимание все большего числа исследователей. Это заболевание известно давно, и первое упоминание о нем относится к XIV столетию. Английский врач Johuot Arderne описал у священника язву правого соска, которая медленно увеличивалась в размерах в течение 2 лет.
Первая монография с детальным описанием проявлений рака МЖ у мужчин была выпущена в 1720 г. Zaurentius Heister. Несмотря на то, что это заболевание встречается редко, упоминания о нем есть даже в художественной литературе. В рассказе"Корабли в Лиссе" А. Грин так описал заболевание героя: "Расстегнул рубашку. Выше левого соска, на побелевшей коже, торчала язвенная, безобразная опухоль. Рак. – сказал капитан."
Средний возраст мужчин, больных раком МЖ, несколько выше, чем женщин. У мужчин это заболевание наиболее часто встречается в шестой и седьмой декадах жизни (55 – 65 лет), однако этому заболеванию подвержены люди и более молодого возраста. Самому молодому пациенту, получавшему лечение в ОНЦ РАМН, было 24 года. Что касается терминов "молочная" или "грудная железа" у мужчин, то авторы статьи, как и многие, придерживаются первого. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволили доказать сходство возникновения и развития гиперпластических процессов в молочных железах у мужчин и женщин, а также общность этиологических и патогенетических механизмов развития рака МЖ в мужском и женском организмах. Кроме того, в Международной анатомической номенклатуре есть только один термин "mamma masculina" – мужская молочная железа.
Успех лечения онкологических больных в значительной степени зависит от своевременной диагностики опухоли на первых этапах обращения больного к врачу. Ранняя диагностика важна для любого заболевания, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Однако, как показывает опыт, первичное обращение больного к врачу по поводу злокачественной опухоли часто запаздывает из-за неяркой симптоматики заболевания в ранних стадиях. Что касается рака МЖ у мужчин, то недостаточное знакомство врачей с ранними признаками болезни, малая осведомленность мужского населения о возможности развития опухоли в молочной железе приводят к тому, что, по данным ОНЦ РАМН, 46% мужчин, больных раком молочной железы, начинают лечение в первично-неоперабельных стадиях заболевания. Случаи запущенности рака МЖ у мужчин чаще всего связаны с недостаточно внимательным отношением к себе пациентов, мало знакомых или вообще незнакомых с ранними проявлениями этого заболевания, а также с отсутствием необходимой онкологической настороженности некоторых врачей. Установлено, что в 20% случаев при первичном обращении больного к врачу диагноз был установлен неверно. Врачам общей лечебной сети, особенно урологам и терапевтам, целесообразно осматривать молочные железы у мужчин старше 50 лет. Об этом всегда нужно помнить во время проведения профилактических осмотров и во время обследования в смотровых кабинетах поликлиник. Врач, обладающий онкологической настороженностью, в значительной степени гарантирован от ошибочной тактики.
Диагноз рака МЖ у мужчин основывается как на клинических данных, так и на данных дополнительных методов обследования: рентгенологическом, цитологическом исследовании выделений из соска, пунктата из опухоли, отпечатков с поверхности язвы. Применение данного диагностического комплекса позволяет установить правильный диагноз у 99% больных.
Обследование больного начинается с изучения жалоб и анамнеза. Наиболее частой жалобой является обнаружение уплотнения в области соска или ареолы, либо вблизи от них без каких-либо иных признаков болезни. Нередко рак молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии, которая может проявляться либо диффузным увеличением молочных желез, либо иметь узловую форму. При гинекомастии могут отмечаться некоторое втяжение и фиксация соска. Другие кожные симптомы при гинекомастии не наблюдаются. Необходимо получить данные о перенесенных заболеваниях, особенно обратить внимание на болезни печени и урологические заболевания; выяснить, существуют ли профессиональные вредности.
Осмотр пациента проводят в положении стоя и лежа. При осмотре необходимо обратить внимание на размеры молочных желез, форму сосков и ареол, их симметричность, наличие или отсутствие деформации. При осмотре больного в положении с поднятыми вверх руками легче выявить втяжение кожи над опухолью или втяжение соска. Далее врач переходит к пальпации сначала одной, а затем другой молочной железы. У мужчин, даже при поверхностной пальпации, можно обнаружить хрящевидной плотности образование с неровными контурами, которое располагается центрально за соском или ареолой, либо вблизи них. При выявлении уплотнения производят более тщательную пальпацию этой области для определения размеров, формы, консистенции, подвижности новообразования, состояния кожи над ним.
Рис 1. Рак молочной железы IV степени.
Более слабое, чем у женщин, развитие подкожно-жировой клетчатки, близость железы к кожному покрову и к подлежащим тканям приводят к тому, что опухоль очень рано становится ограниченно подвижной по отношению к передней грудной стенке, кожа над опухолью быстро фиксируется, сморщивается. Изучая состояние сосков и ареол, необходимо обратить внимание на утолщение складки ареолы (симптом Краузе), наличие или отсутствие выделений из сосков, выявить возможные симптомы морщинистости, втяжения или симптом "лимонной корки". У мужчин изъязвление кожи над опухолью наступает значительно раньше, чем у женщин. По нашим данным, в 21% случаев больные впервые обратились к врачу по поводу длительно незаживающей язвы в области молочной железы (рис. 1а,б – 3). Необходим осмотр второй молочной железы. После осмотра и пальпации молочных желез производят осмотр и пальпацию подмышечных, надключичных и подключичных областей с обеих сторон с целью выявления метастазов в лимфатических узлах. Поражение регионарных лимфатических узлов – довольно частое явление при раке молочной железы у мужчин. Это связано как с анатомическими особенностями строения мужской молочной железы, так и "с более частыми и сильными сокращениями мускулатуры в зоне передней грудной стенки с усилением местного лимфо- и кровообращения" (С.А. Холдин, 1962 г.). Поэтому именно увеличение и уплотнение подмышечных лимфатических узлов может быть одним из первых признаков заболевания.
Рис 2. Рак молочной железы IV степени.
Появление увеличенных лимфатических узлов может менять и клиническую картину заболевания, которая зависит как от величины, так и от локализации метастазов. При небольших размерах лимфатических узлов больной может даже не знать об их существовании. При увеличении размеров метастазов нарастает клиническая картина, связанная со сдавлением сосудов и нервов конгломератами метастатических узлов. При генерализованном раке молочной железы жалобы и клиническая картина заболевания зависят от локализации метастазов. Это в первую очередь имеет место при метастазах в кости, когда локальные боли нередко появляются раньше, чем обнаруживают изменения при рентгенологическом исследовании.
Рис 3. Рак молочной железы IV степени.
В настоящее время имеется достаточно большое количество эффективных методов, используемых для лечения первичного рака молочной железы, – это хирургическое, лучевое лечение, химио- и гормонотерапия, а также их различные комбинации и сочетания.
Искусство врача-онколога состоит в том, чтобы из огромного арсенала методов и средств выбрать именно те, которые являются оптимальными для лечения каждого конкретного больного.
Лечение больного должно быть строго индивидуальным. В зависимости от стадии заболевания, локализации и степени распространенности метастатического поражения, возраста и сопутствующих заболеваний составляют индивидуальный план лечения с наиболее рациональным сочетанием ранееперечисленных средств.
И все-таки, как бы не велики были успехи в разработке новых методов лечения, сегодня отдаленные результаты в первую очередь зависят от степени распространенности опухолевого процесса в начале лечения. При начальных проявлениях заболевания для полного выздоровления бывает иногда достаточно только хирургического вмешательства.
Наиболее широкое применение нашла операция: мастектомия с удалением клетчатки подмышечной и подключичной областей и сохранением большой грудной мышцы. Эту операцию также называют модифицированной радикальной мастектомией или радикальной консервативной мастектомией (по Пейти).
Необходимо всегда помнить предостережения С.А. Холдина, категорически возражающего против слишком экономных разрезов. Такие разрезы, производимые некоторыми хирургами из боязни понизить работоспособность больного, приводят к неизбежным рецидивам. Опыт врачей ОНЦ РАМН показал, что широкое удаление молочной железы в сочетании со свободной кожной пластикой, может гарантировать от местных рецидивов.
К сожалению, число больных, у которых лечение могло бы быть ограничено только хирургическим вмешательством, невелико. Большинство мужчин, имеющих рак молочной железы, обращаются за медицинской помощью уже при наличии регионарных или отдаленных метастазов.
В последние годы в клиническую практику внедрен метод опредения гормональных рецепторов в ткани опухоли. Результаты проведенных в ОНЦ РАМН исследований показали высокую гормональную зависимость рака МЖ у мужчин. Именно эти данные объясняют выраженную эффективность эндокринной терапии рака МЖ у мужчин. Клинический опыт применения эндокринной терапии свидетельствует о том, что в ряде случаев даже при наличии метастазов в кости у 69% больных можно получить выраженную ремиссию средней продолжительностью 1 год 5 мес. Причем ремиссия у мужчин нередко достигается быстрее, чем при аналогичной патологии у женщин.
В настоящее время широкое применение получили препараты из группы антиэстрогенов (тамоксифен, торимефен и др.). При окончании ремиссии возможно назначение препаратов из группы прогестинов (мегестрол, ацетат, медроксипрогестерон), которые лучше применять на фоне кастрации.
Сегодня хирургическая кастрация может быть с успехом заменена применением препарата гозерелин, который является агонистом рилизинг-гормона лютеинициирующего гормона, синтетическим аналогом природного ЛГРГ и вводится 1 раз в 28 дней в подкожную клетчатку передней брюшной стенки в дозе 3,4 мг.
Использование ингибиторов ароматазы и особенно селективного препарата 4-го поколения анастрозола открывает дальнейшие обнадеживающие возможности в лечении генерализованных форм этой патологии. Мощные высокоселективные препараты 4-го поколения избирательно действуют только на фермент ароматазу и блокируют переход андрогенов в эстрогены.
В частности, применение препарата анастрозол в дозе 1 мг 1 раз в день перорально угнетает ароматазу на 96% и не влияет на продукцию стероидных гормонов надпочечниками, не требуя заместительной терапии кортикоидами.
Что касается химиотерапии, то она широко применяется как предоперационное лечение совместно с лучевой терапией, особенно в случаях, когда первичный рак молочной железы вышел за пределы органа и имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
Как для предоперационной, так и для послеоперационной химиотерапии чаще используют уже известную и апробированную схему CMF – сочетание циклофосфана, метотрексата и 5-фторурацила. С адъювантной целью лечение начинают через 12 – 14 дней после операции. Проводится 6 восьмидневных курсов с интервалами 3 недели. Выбор химиотерапевтических препаратов сегодня велик. Это и алкилирующие соединения, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики.
Лечение мужчин следует проводить согласно всем современным представлениям о лечении рака МЖ. Для лечения необходимо применять хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы. Лечебная тактика должна быть строго индивидуализирована, и искусство врача состоит в выборе индивидуального плана лечения для каждого конкретного больного.
Адекватное лечение ранней стадии рака МЖ обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 70% больных. С увеличением стадии заболевания и при генерализации опухолевого процесса 5-летняя выживаемость резко снижается и составляет не более 45%.
Поэтому именно ранняя диагностика, которая зависит от онкологической настороженности населения и врачей общей лечебной сети, является залогом успешного лечения рака МЖ у мужчин.
