Лечение рака мочевого пузыря. Строение мочевого пузыря

 

Мочевой пузырь является частью мочевыделительной системы. Основной его функцией является накопление мочи, которая образуется в почках и поступает в мочевой пузырь по мочеточникам. По достижении определенного количества моча из мочевого пузыря выделяется через уретру.

Мочевыделительная система у мужчин

Мочевыделительная система у женщин

Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев:

Слои стенки мочевого пузыря

1. Внутренний слой – слизистая оболочка с подслизистой основой. Собственно слизистая оболочка представлена клетками переходного эпителия, которые способны изменять свою форму, благодаря чему они растягиваются, когда мочевой пузырь наполнен, и спадаются, когда пузырь опорожняется. Подслизистая основа – это рыхлая соединительная ткань, благодаря которой слизистая оболочка в нерастянутом состоянии образует многочисленные хорошо выраженные складки.
2. Средний слой – мышечная оболочка. Состоит из волокон гладкомышечной ткани, идущих в различных направлениях.
3. Наружный слой – представлен жировой, фиброзной тканью и кровеносными сосудами.

Рак мочевого пузыря

Что такое рак мочевого пузыря?

• Рак мочевого пузыря – это заболевание, при котором нарушаются процессы роста и деления клеток слизистой оболочки. Вследствие этого появляется избыток клеточной массы, называемый опухолью.
• Раковые клетки могут распространяться по организму. По кровеносным сосудам они могут проникать в печень, легкие и кости. Кроме того, патологические клетки могут попадать в лимфатические сосуды, по которым попадают в близлежащие или отдаленные лимфатические узлы.
• Существует три способа метастазирования рака мочевого пузыря:
  1. 1. Контактный путь. Раковые клетки непосредственно проникают в окружающие органы и ткани, распространяются по брюшине.
  2. 2. Лимфогенный путь. Клетки рака мочевого пузыря проникают в лимфатическую систему и перемещаются по лимфатическим сосудам, поражая лимфатические узлы .
  3. 3. Гематогенный путь. Опухолевые клетки распространяются по кровеносным сосудам. Чаще отдаленные метастазы возникают в легких, печени и костях.

Факторы риска развития рака мочевого пузыря

• Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию рака мочевого пузыря:
  1. 1. Курение - один из основных факторов риска развития рака мочевого пузыря. Степень вероятности возникновения заболевания повышается вместе с увеличением стажа курения.
  2. 2. Воздействие химических веществ, в том числе на производстве. Риск возникновения рака мочевого пузыря выше у людей, работающих с красителями, в области резиновой, химической, текстильной и кожевенной промышленности, а также у парикмахеров, машинистов, работников типографии, художников и водителей грузовиков. Кроме того, в группу повышенного риска входят работники химчисток и бумажных фабрик.
  3. 3. Анамнез данного заболевания. У людей, уже имевших рак мочевого пузыря, велик риск рецидива.
  4. 4. Семейная история. Люди, чьи родственники болели или болеют раком мочевого пузыря, находятся в группе повышенного риска по развитию заболевания.
  5. 5. Индивидуальный анамнез. Люди, получавшие химиотерапию по поводу какого-либо злокачественного заболевания, находятся в группе повышенного риска по возникновению рака мочевого пузыря. Также вероятность возникновения рака мочевого пузыря повышается после проведения лучевой терапии по поводу заболеваний органов малого таза.
  6. 6. Мышьяк. В некоторых регионах мира регистрируется высокий уровень мышьяка в питьевой воде. Попадание этого яда в организм является установленным фактором, увеличивающим шансы на развитие рака мочевого пузыря.
  7. 7. Aristolochia fangchi. Это китайская трава, которая входит в состав некоторых пищевых добавок и средств для похудения. Ее употребление с большой вероятностью является причиной развития раковых заболеваний мочеполовой системы.
  8. 8. Частые циститы в результате инфицирования мочеполовым паразитом Schistosoma haematobium.
  9. 9. Длительное нахождение катетера в уретре и мочевом пузыре.
  10. 10. Наличие камней в почках или мочевом пузыре
  11. 11. Трансплантация почки в анамнезе
  12. 12. Наличие наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча)
  13. 13. Возраст. У 70% больных рак мочевого пузыря диагностируется в возрасте старше 65 лет.

Симптомы рака мочевого пузыря

• Существуют признаки, наличие которых с высоко вероятностью указывают на наличие рака мочевого пузыря:
  1. 1. Кровь в моче (гематурия), вследствие чего моча может иметь оттенок от светло ржавого до ярка-красного.
  2. 2. Учащенные или ложные позывы на мочеиспускание.
  3. 3. Необходимость натуживаться во время мочеиспускания.
  4. 4. Болезненные ощущения во время мочеиспускания.
  5. 5. Боль в нижней части спины.
• Помимо рака мочевого пузыря, сходные симптомы могут появляться и при других состояния, например, при цистите или доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При появлении одной или нескольких из перечисленных жалоб необходимо обратиться к врачу для проведения тщательной диагностики и выявления настоящей причины.

Диагностика рака мочевого пузыря

• Помимо тщательного сбора жалоб и оценки присутствующих факторов риска, для установления диагноза «рак мочевого пузыря» проводятся специальные исследования:

Экскреторная урограмма. Опухоль мочевого пузыря

Сонограмма мочевого пузыря с опухолью

1. 1. Физикальное обследование. Включает в себя оценку общего состояния пациента и поиск различных патологических признаков с помощью осмотра, пальпации, перкуссии (выстукивания) и аускультации (выслушивания).
2. 2. Анализ мочи.
3. 3. Цитологическое исследование. Исследование осадка мочи под микроскопом на предмет наличия в ней опухолевых клеток.
4. 4. Цистоскопия. Проводится прямой осмотр мочевого пузыря изнутри с помощью тонкой трубки с камерой и источником света (цистоскоп). При проведении цистоскопии может выполняться биопсия.
5. 5. Биопсия. Производится забор образца тканей мочевого пузыря при цистоскопии специальными щипцами. Затем полученный образец после предварительной подготовки и окраски исследуется под микроскопом.
6. 6. Экскреторная урография. Внутривенно вводится контрастное вещество, которое выделяется из организма с мочой и последовательно проходит через почки, мочеточники и мочевой пузырь, в это время производится серия рентгеновских снимков, на которых может контрастироваться опухоль.
7. 7. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Специальное устройство через переднюю брюшную стенку направляет звуковые волны к органам в полости живота, происходит отражение волн от этих органов. Компьютер регистрирует полученное эхо и составляет изображение, называемое сонограммой. На изображении можно увидеть опухоль, расширение мочеточников и др.
8. 8. Компьютерная томография (КТ). Рентгеновское исследование, с помощью которого производится серия детализированных снимков внутренних органов, сделанных с различных углов. Чтобы мочевыводящие пути и лимфатические узлы визуализировались четче, пациенту может быть введен контраст. Позволяет оценить состояние регионарных лимфоузлов.
9. 9. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Позволяет получать детализированные срезы организма в различных плоскостях.
10. 10. Остеосцинтиграфия. Исследование костей скелета с целью исключения костных метастазов. В кровеносное русло вводится короткоживущий радиоактивный изотоп. После этого проводится сканирование в специальной камере, при этом опухолевую ткань можно дифференцировать от нормальной в результате более активного накопления радиоизотопа опухолью.
11. 11. ПЭТ КТ. Высокочувствительная методика, основанная на совмещении компьютерной томографии и сканировании после внутривенного введения короткоживущего радиоизотопа, который избирательно накапливается в опухолевой ткани.

Стадии рака мочевого пузыря

При определении стадии рака мочевого пузыря учитывается глубина инвазии стенки мочевого пузыря, наличие регионарного лимфогенного метастазирования и отдаленного метастазирования. Стадирование рака мочевого пузыря проводится по международной системе TNM

• T – Первичная опухоль
• TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• T0 Первичная опухоль не определяется
• Тa Неинвазивная папиллярная карцинома
• Тis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) («плоская опухоль»)
• Т1 Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
• T2 Опухоль распространяется на мышцы
• Т2a Опухоль распространяется на поверхностный слой мышц (внутренняя половина)
• Т2b Опухоль распространяется на глубокий слой мышц (наружная половина)
• Т3 Опухоль распространяется на околопузырные ткани
• Т3а Микроскопическая
• Т3b Макроскопическая (экстрапузырная масса)
• Т4 Опухоль распространяется на любую из следующих структур: простату, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
• Т4a Опухоль распространяется на простату или матку или влагалище
• Т4b Опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку

• N – Регионарные лимфатические узлы
• Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
• N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N1 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении
• N2 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении
• N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

• M – Отдалённые метастазы
• MX Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
• М0 Нет признаков отдалённых метастазов
• М1 Имеются отдалённые метастазы

• G - Степень дифференцировки(зрелости) опухоли
• G1 - высокодифференцированная опухоль
• G2 - умереннодифференцированная опухоль
• G3 - низкодифференцированная опухоль
• G4 - недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия 0 Раковые клетки находятся исключительно на поверхности слизистой мочевого пузыря. Стадия 1 Опухоль прорастает в рыхлую соединительную ткань глубже слизистой мочевого пузыря, но не доходит до мышечной оболочки Стадия 2 Опухоль проникает в мышечный слой стенки мочевого пузыря Стадия 3 Опухоль достигает тканей, окружающих мочевой пузырь, например, простату, матку или влагалище Стадия 4 Опухоль прорастает в стенку малого таза или полости живота, но раковые клетки отсутствуют в лимфатических узлах или раковые клетки поражают как минимум один лимфоузел или орган, например, печень, легкие, кости

Факторы, влияющие на прогноз и выбор методов лечения рака мочевого пузыря

• Прогноз (шансы на выздоровление) зависит от следующих факторов:
  1. 1. Стадия заболевания. Чем меньше стадия, тем больше вероятность излечения
  2. 2. Степень злокачественности клеток рака мочевого пузыря
  3. 3. Возраст и общее состояние здоровья пациента
• Выбор метода лечения рака мочевого пузыря зависит в основном от стадии заболевания.

Лечение рака мочевого пузыря

• Существуют различные методы лечения рака мочевого пузыря. Некоторые способы являются стандартными (используемым для лечения в настоящее время), некоторые являются новыми и еще проходят клинические испытания
• К стандартному лечению относятся:
  1. 1. Хирургическое лечение
  2. 2. Лучевая терапия
  3. 3. Химиотерапия
  4. 4. Биологическое лечение
• Новые методы лечения, проходящие клинические испытания:
  1. 1. Химиопрофилактика
  2. 2. Фотодинамическая терапия
• Разные виды лечения могут сочетаться друг с другом. При выборе наиболее подходящего в каждом конкретном случае метода терапии учитываются следующие моменты:
  1. 1. Расположение опухоли в мочевом пузыре
  2. 2. Проникает ли опухоль в мышечный слой стенки мочевого пузыря или в окружающие ткани
  3. 3. Распространяется ли опухоль в другие части тела
  4. 4. Стадия опухолевого процесса
  5. 5. Возраст и общее состояние здоровья пациента

• В настоящее время основным методом лечения рака мочевого пузыря является оперативное вмешательство. Существует четыре основных типа операций:

Трансуретральная резекция

1. 1. Трансуретральная резекция (ТУР). Применяется на ранних стадиях заболевания. В мочевой пузырь через уретру вводится цистоскоп, а через него - хирургический инструмент для удаления опухолевой ткани. При проведении ТУР не производится ни одного разреза на коже, но может потребоваться местная или спинальная анестезия для предупреждения неприятных ощущений.
2. Часто данное вмешательство проводится с применением фульгурации - опухолевый очаг коагулируется электричеством с помощью инструмента с маленькой проволочной петлей на конце. ТУР в некоторых случаях может проводиться несколько раз. После операции при необходимости может быть назначена системная или внутрипузырная химиотерапия или биологическое лечение.
3. 2. Радикальная цистэктомия. Удаляется мочевой пузырь, близлежащие лимфоузлы. При необходимости может выполняться резекция смежных органов, содержащие раковые клетки. У мужчин могут быть удалены простата и семенные пузырьки, у женщин – матка, яичники и часть влагалища. После удаления мочевого пузыря хирург из оставшихся тканей формирует другой путь оттока мочи из организма.
4. 3. Резекция мочевого пузыря. Производится удаление пораженной части мочевого пузыря. Такая операция может быть применена у пациентов на ранних стадиях рака мочевого пузыря, когда опухоль прорастает стенку на ограниченном участке. Поскольку удаляется только часть пузыря, функция мочевого пузыря сохраняется.
5. 4. Реконструкция пузыря. После полного удаления мочевого пузыря для восполнения накопительной функции возможно формирование неоциста – вновь созданного мочевого пузыря. Для этих целей используют участок тонкой или толстой кишки. При этом отток мочи может происходить как обычно, при накладывании анастомоза между уретрой и неоцистом, или через отверстие на брюшной стенке, куда может открывать созданный резервуар (операция Бриккера). В этом случае пациенты пользуются мочеприемниками. Современные мочеприемники и средства ухода позволяют пациентам сохранять свою обычную активность.

• Данный метод лечения предполагает использование радиационного излучения для уничтожения раковых клеток. Существует два способа использования лучевой энергии для лечения рака мочевого пузыря:
  1. 1. Наружная (внешняя, дистанционная)лучевая терапия. При этом типе аппарат извне направляет поток лучевой энергии на область опухоли.
  2. 2. Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия). При этом источник излучения помещается внутрь организма непосредственно в опухолевый очаг или рядом с ним.
• Обычно лучевая терапия рака мочевого пузыря состоит из двух этапов: на первом производится облучение пузыря целиком, на втором – только непосредственного опухолевого очага. Послеоперационная лучевая терапия при раке мочевого пузыря обычно не используется, поскольку не доказана целесообразность данного сочетания.

Химиотерапия предполагает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток, а также для угнетения их способности к делению. Существуют два способа применения данного вида терапии. При системной химиотерапии препараты вводятся внутривенно, оказывая системное действие. Возможно внутрипузырное введение химиопрепаратов, когда лекарственный препарат вводится в мочевой пузырь через катетер.

Последние исследования показывают, что сочетание лучевой и химиотерапии при лечении рака мочевого пузыря, инвазирующего мышечную оболочку, способствует уменьшению риска развития рецидива данного заболевания по сравнению с изолированным проведением лучевой терапии. Также данный метод терапии в некоторых случаях помогает избежать необходимости проведения радикального удаления мочевого пузыря и является приоритетным методом у пациентов, чье состояние здоровья не позволяет провести операцию.

Данный вид терапии стимулирует иммунную систему человека. Также этот вид лечения называется биотерапией или иммунотерапией. Препарат вводится в мочевой пузырь через катетер, помещенный в уретру, и остается в пузыре на несколько часов. Данный вид терапии назначается пациентам после трансуретральной резекции для предупреждения рецидива заболевания. Наиболее эффективным препаратом в лечении поверхностного рака мочевого пузыря считается вакцина БЦЖ – При этом вводится препарат, содержащий ослабленные возбудители туберкулеза, которые стимулируют иммунную систему организма.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – метод лечения рака мочевого пузыря, при котором для уничтожения опухолевых клеток используются лекарственные препараты совместно с некоторыми видами лазерного излучения. Лекарственные вещества, находящиеся в неактивном состоянии, вводятся внутривенно и в силу различного метаболизма здоровых и раковых клеток в большем количестве накапливаются в патологических клетках. Затем с помощью оптико-волоконных трубок лазерное излучение подводится к опухолевому очагу и активирует препараты, что приводит к гибели раковых клеток. Преимущество ФДТ состоит в том, что она позволяет добиться минимального повреждения здоровых тканей.

Последующее наблюдение при раке мочевого пузыря

После окончания лечения рака мочевого пузыря необходимо проходить регулярный осмотр (обычно каждые полгода). Тщательный осмотр поможет убедиться в отсутствии местного рецидива и отдаленных метастазов. Обследование может включать осмотр, лабораторные анализы, цистоскопию, цитологическое и гистологическое исследование, УЗИ, КТ и МРТ исследования, сцинтиграфию, ПЭТ КТ.

Профилактика и скриниг рака мочевого пузыря

Профилактика рака мочевого пузыря заключается в основном снижении влияния неблагоприятных факторов, в том числе борьба с курением, ограничение воздействия токсических веществ, профилактика гиподинамии.
Скрининг - это своевременное активное выявление рака на ранней стадии, когда симптомы болезни еще отсутствуют.
Регулярные иструментальные обследования позволяют выявить асимптомную опухоль и начать своевременное лечение.