Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются примерно в три раза реже, чем верхней (Кабаков Б.Д. с соавт. 1978, Пачес А.И. 1983). У мужчин злокачественные опухоли этой локализации отмечаются чаще, чем у женщин. Болеют обычно люди в возрасте 40-60 лет.
Гистологическая структура. Среди злокачественных опухолей нижней челюсти встречаются эпителиальные (раки) и соединительно-тканные (саркомы). Рак выявляется чаще у больных старше 40 лет, саркома - у лиц, моложе 40 лет. Однако возможны исключения.
Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей нижней челюсти:
Раковые поражения нижней челюсти подразделяются на первичные и вторичные. Первичный рак возникает в толще альвеолярного отростка. Считают, что основой развития первичного рака нижней челюсти являются остатки гертвиговской эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростков Маляссе. Будучи разбросаны в толще периодонта зубов, клетки этих островков сохраняют высокие пластические свойства на протяжении всей жизни человека. Первичный рак нижней челюсти может развиться также из эпителиальных элементов стенки гранулемы или кисты.
При вторичном раке первичный опухолевый очаг более, чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке полости рта. А.И. Пачес считает неверным выделение вторичных раковых опухолей нижней челюсти в отдельную группу, т.к. в действительности речь в этом случае идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других областей полости рта, прорастающем в нижнюю челюсть.
Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества костного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистых элементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейрогенные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неясного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает в нижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементов ВНЧС и т.д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдомиосаркоме, синовиальной фибросаркоме.
Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются редко и, в основном, у женщин. Они возможны при железистом раке желудка, молочной железы, раке предстательной, щитовидной желез, надпочечников, прямой кишки. Наконец, регионарный подчелюстной метастаз может прорасти в нижнюю челюсть.
Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для других органов, пока не принято. По системе TNM проектов классификации Международного комитета не имеется. По предложению А.И. Пачеса, для установления стадии процесса необходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:
- передний сегмент - на уровне клыков;
- горизонтальные сегменты - до угла нижней челюсти;
- задние сегменты - ветви нижней челюсти.
Автор считает, что по системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти можно было бы классифицировать следующим образом:
- Т1 - опухоль поражает одну анатомическую часть;
- Т2 - опухоль поражает не более двух анатомических частей;
- ТЗ - опухоль поражает более двух анатомических частей;
- Т4 - опухоль поражает большую часть нижней челюсти и распространяется на другие органы.
Метастазирование при злокачественных опухолях нижней челюсти наблюдается редко. Обычно встречается лимфогенный путь распространения опухоли. Чаще регионарные метастазы возникают в подчелюстной области, рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях появляются отдаленные метастазы в печень, позвоночник и другие органы. При саркоме нижней челюсти отдаленные метастазы встречаются редко, а регионарные практически не возникают.
Симптомы Злокачественных опухолей нижней челюсти:
Клиника злокачественных опухолей нижней челюсти очень разнообразна. Легкая обозримость любого участка полости рта, хорошая доступность для визуального и пальпаторного исследований нижней челюсти должны, казалось бы, облегчить клиницисту возможность определить злокачественную опухоль на ранней стадии ее развития. Тем не менее, ранняя диагностика этой локализации весьма затруднительна. Причины этого в бессимптомности течения, сходстве клинических признаков с другими заболеваниями неопухолевого характера (гингивит, стоматит, пародонтит, остеомиелит и др.). Такой период до появления признаков, характерных для злокачественной опухоли, может продолжаться весьма долго. Эти особенности клинического течения и являются причиной позднего обращения больных за медицинской помощью, а также врачебных ошибок.
Клиника первичных "Внутриальвеолярных" злокачественных опухолей
Рано проявляющаяся тенденция роста опухоли в направлении полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных и мимических движениях служат причиной присоединения к клиническим проявлениям опухоли вторичного воспаления, что приводит к раннему распаду тканей. Клинические проявления первичного рака особенно ярки при возникновении опухоли в тех участках, где имеются зубы. На ранней стадии появляются безболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возникают болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному участку десны как бы вырастают и расшатываются. В таких случаях больных нередко лечат по поводу гипертрофического гингивита или пародонтита. Лишь скорость нарастания признаков новообразования заставляет врача изменить тактику лечения. Образующиеся язвы и боли в области интактных зубов нередко служат поводом для настойчивых просьб больных удалить эти зубы, что, разумеется, не приносит облегчения. Боли не стихают, заживления лунок не происходит. Это должно насторожить врача и заставить его предпринять необходимые меры для выяснения истинной природы заболевания.
При некоторых разновидностях первичного рака нижней челюсти опухоль может появиться в виде рыхлых грибовидных разрастаний по краю десны. Очень рано зубы могут начать расшатываться и выпадать. Резко выражен болевой синдром. Опухоль быстро распространяется на соседние участки альвеолярного отростка и тело нижней челюсти. На ранних этапах роста новообразования его легко принять за эпулид. Но для эпулида не характерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов, изъязвление.
Регионарные лимфоузлы в этой стадии развития опухоли практически всегда увеличены. Однако к общеизвестным признакам метастатического поражения их (плотность, безболезненность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окружающими тканями и между собой) при распаде, изъязвлении опухоли присоединяются признаки воспалительного характера (банального лимфаденита). Это надо всегда иметь в виду при обследовании больного, чтобы не пропустить метастазы.
Первичные "центральные" опухоли нижней челюсти
Эти злокачественные опухоли в отличие от первичных "внутриальвеолярных" исходят из центральных отделов нижней челюсти и вполне обоснованно рассматриваются отдельно от опухолей первой группы. Вследствие глубокого расположения в центральных отделах нижней челюсти клиницист лишен возможности визуального наблюдения и пальпаторно-го исследования опухоли, особенно, если речь идет о ранних этапах. Кроме того, клинические признаки "центральных" опухолей нижней челюсти гораздо беднее, чем при "внутри-альвеолярных", они труднее отличимы от симптомов заболеваний неопухолевой природы.
Такие больные обращаются за медицинской помощью еще позже, чем пациенты с "внутри-альвеолярным" раком. Клиническое распознавание "центральных" злокачественных опухолей нижней челюсти базируется на констатации уже возникших изменений ее конфигурации, анализе неврологических данных и обнаружении характерных рентгенологических признаков.
Особенностью проявлений центральных первичных злокачественных опухолей нижней челюсти является то, что наиболее ранним внешним признаком служит деформация того или иного участка челюсти. Наиболее ярко она проявляется при поражении подбородочного отдела, что больные замечают довольно рано. Несколько менее заметна и потому позже обращает на себя внимание деформация боковых отделов челюсти, ее углов и ветвей. При обнаружении деформации врач должен выяснить, является ли она результатом процесса, развивающегося в толще челюсти, либо это реакция надкостницы в виде игольчатых выступов, козырьков, шипов. Следует иметь в виду, что пальпатор-ное исследование пораженного участка челюсти обычно безболезненно. При выраженной периостальной реакции оно более болезненно.
При опухолевой деформации нормальная форма челюсти изменяется быстро, при периостальной реакции - значительно медленнее. В связи с тем, что при центральных локализациях злокачественных опухолей повреждается идущий в нижнечелюстном канале сосудисто-нерный пучок, сравнительно рано возникают неврологические симптомы, которые иногда бывают единственными признаками опухолевого роста. На ранних стадиях нижнечелюстной нерв подвергается только механическому раздражению, и больные испытывают резкие самопроизвольные боли по ходу его с иррадацией в висок, ухо. Важно при обследовании таких пациентов исключить пульпит, периодонтит, неврит, невралгию III в.п. frigeminus.
На более поздних стадиях по мере инфильтрации сосудисто-нервного пучка опухолевыми элементами, либо полного сдавления его опухолью, что имеет место при быстром ее росте, возникает сначала понижение кожной чувствительности, а затем и полная анестезия в зоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрация кости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к прорыву опухоли в окружающие мягкие ткани. Деформация лица быстро увеличивается. В этой стадии на почве распада тканей образуются обширные язвы. При локализации опухоли в области угла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и крыловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению открывания рта.
При злокачественных опухолях нижней челюсти, исходящие из глубоко расположенного очага, губчатое вещество челюсти разрушается весьма быстро. Несколько дольше сохраняется целостность компактного слоя в области нижнего края челюсти. При первичных центральных злокачественных опухолях доволым часты патологические переломы нижней челюсти. В некоторых случаях больные впервые обращаются к врачу только после па тологического перелома нижней челюсти.
Общее состояние больных с центральными опухолями нш ней челюсти долго остается удовлетворительным. Здесь имеет значение более длительное сохранение жевательной функции, целостности опухоли без изъязвления ее поверхности. Резкие изменения общего состояния к худшему наступают при прорыве опухоли в полость рта.
Саркомы нижней челюсти
Как по клиническому течению, так и по рентгенологическим признакам имеют много сходного с эпителиальными злокачественными опухолями. Меньшая склонность к изъязвлению, чем при раке, и более быстрый рост саркомы являются причинами того, что опухоль нередко достигает очень больших размеров.
Некоторым видам сарком нижней челюсти свойственны специфические особенности. Так, особо яркие клинические признаки злокачественности имеют остеогенная и круглоклеточная саркомы. Для них характерны исключительно быстрый рост, разрушение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннее метастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибель больных обычно наступает в короткие сроки от начала заболевания. Весьма близка по клиническим признакам к описанным и центральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома характеризуется более благоприятным течением.
Сравнительно долго сохраняют удовлетворительное самочувствие больные с хондросаркомой нижней челюсти, но она склонна к раннему метастазированию.
Диагностика Злокачественных опухолей нижней челюсти:
Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти. особенно первичных, как отмечалось выше, сложна. При обследовании больных применяются общепринятые методы: опрос, осмотр, пальпация. Среди специальных методов диагностики особая роль и значение принадлежат рентгенографии нижней челюсти, которая выполняется не менее, чем в двух проекциях: прямой и боковой.
При внутриальвеолярных первичных опухолях очень информативными могут оказаться внутриротовые рентгенограммы альвеолярных отростков, т.к. источник опухолевого роста связан с периодонтом. На ранних этапах развития опухоли отмечаются расширение периодонтальных щелей, деструкция межзубных перегородок. Однако эти процессы идут очень быстро, поэтому чаще на рентгенограммах видно лишь полное разрушение ряда межзубных перегородок. Сохранившиеся зубы не имеют видимых контактов с костью и как бы висят в пространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвеолярный край сохраняется и просматривается достаточно четко, при раке наблюдается характерная размытость, неровность края кости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, переходящая на тело челюсти.
При рентгенологическом исследовании центральных первичных опухолей нижней челюсти в раннем периоде обнаруживаются очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого вещества, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничиваются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, размытость перехода рисунка нормальной кости в зону структурных изменений. Позднее, на довольно большом участке кости появляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен, которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразными краями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мраморный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могут быть при метастазах в нее гипернефромы, рака молочной или щитовидной желез.
Рентгенологические признаки сарком нижней челюсти трудно отличить от рака. Лишь остеогенные саркомы, рост которых связан с образованием шипов, выступов, козырьков на поверхности кости, рентгенологически определяются проще и с достаточной уверенностью.
Гистологическое исследование является совершенно необходимым этапом обследования больного, даже если клинически нет сомнений в наличии злокачественной опухоли. Добывание материала для гистологического исследования при центральных опухолях в отличие от внутриальвеолярных и вторичных связано с техническими трудностями. В более ранних периодах болезни следует выполнить трепанацию кости. В ряде случаев для этого более удобен внеротовой подход. Получение материала методом пункции в ранних стадиях менее удобно, чем при новообразован ниях верхней челюсти, а иногда и невозможно в результате значительной толщины кости. Для трепанации кортикальной пластинки можно использовать долото и молоток или (лучше) бормашину.
При внутриальвеолярных опухолях материал для гистологического исследования можно взять из лунки удаленного или выпавшего зуба, применяя кюретажную ложку. Если опухолевые разрастания расположены вокруг зубов, можно скальпелем иссечь участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушить рану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диа-термокоагуляции.
Радионуклидный метод диагностики злокачественных опухолей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в совокупности с другими методами диагностики. Применяются те же изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти
Следует проводить с уже упоминавшимися пульпитом, периодонтитом, пародонтитом, а также одонтогенным хроническим остеомиелитом, эпулидами, остеобластокластомой, амелобластомой, фиброзной остеодисплазией, эозинофильной гранулемой, туберкулезом, первичным актиномикозом кости, одонтогенными кистами челюсти. Следует дифференцировать от рака и саркомы.
Лечение Злокачественных опухолей нижней челюсти:
Перед лечением злокачественных опухолей нижней челюсти необходимо провести санацию полости рта. Если больному предстоит облучение, то металлические протезы должны быть сняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой.
Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распространенности опухоли, возраста и общего состояния больного.
Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированным методом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосаркоме и гемангиоэндотелиоме. Но следует иметь в виду, что при саркоме Юинга даже после комбинированного лечения прогноз плохой. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся радиорезистентными, хирургическое.
При комбинированной схеме лечения злокачественных опухолей нижней челюсти вначале проводят предоперационный курс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, количество полей облучения зависит от размеров очага поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная очаговая доза на курс - 40-50 Гр (4000-5000 рад).
Хирургический этап выполняется спустя 3 недели после завершения лучевой терапии. За это время проходят лучевые реакции на коже и слизистой оболочке полости рта.
До операции следует с учетом клинических, рентгенологических и морфологических данных продумать ее объем, способ фиксации остающегося фрагмента челюсти, возможность выполнения первичной костной пластики дефекта челюсти. Необходимо учесть также наличие или отсутствие регионарных метастазов. Надо помнить, что первейшей задачей хирурга является радикальное удаление новообразования. Поэтому, если одномоментная пластика без ущерба для радикальности операции невозможна, ее следует отложить. Пачес А.И. вообще считает, что костная пластика дефекта после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли должна выполняться не раньше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива и метастазов.
Операции по поводу злокачественных опухолей нижней челюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей:
- резекции с нарушением непрерывности нижней челюсти (сегментарные);
- резекции без нарушения непрерывности нижней челюсти (сегментарные);
- сегментарная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;
- половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;
- резекция нижней челюсти (один из вариантов) с мягкими j тканями.
При выборе типа оперативного вмешательства следует помнить о возможности прорастания злокачественной опухоли в окружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, небные дужки и миндалины, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелюстную слюнную, околоушную слюнную железы. В этом случае объем операции необходимо расширять за счет включения блок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов. Кроме того, первичные злокачественные опухоли нижней челюсти способны распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. Опыт показывает, что даже при поверхностном поражении альвеолярного отростка или нижнего края нижней челюсти (при распространении регионарного метастаза на кость) не стоит выполнять резекцию с сохранением непрерывности органа, т.к. это чревато рецидивом.
При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка показана резекция с экзартикуляцией.
При локализации опухоли в области подбородка резекция выполняется от угла до угла челюсти.
При локализации опухоли в области тела резекцию выполняют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия.
При поражении угла нижней челюсти показана половинная резекция с экзартикуляцией.
По мнению Кабакова Б.Д. с соавт. 1978, резекция нижней челюсти с сохранением непрерывности очень спорна и может быть показана при вторичном раке, когда поражена слизистая оболочка и имеются лишь начальные поражения кости. Нужно помнить, что стремление одновременно сохранить функцию и внешний вид больных с любой локализацией злокачественной опухоли чревато ее рецидивом.
Резекция нижней челюсти выполняется под эндотрахеаль-ным наркозом. Технически проще выполняется резекция челюсти без экзартикуляции.
Техника половинной резекции нижней челюсти
Больной лежит на операционном столе с головой, повернутой в сторону, противоположную пораженной. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки от середины подбородка до сосцевидного отростка на 1,5-2,0 см ниже уровня нижнего края нижней челюсти. Для лучшего обзора можно дополнительно сделать срединный разрез нижней губы. Затем рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта до ветви, отступя от опухолевого инфильтрата на 2 см. Скальпелем и ножницами отсепаровывают щечный лоскут в пределах разреза. Делают разрез слизистой оболочки вдоль альвеолярного отростка с язычной стороны от уздечки языка (в месте прикрепления к нижней челюсти) до угла. Мягкие ткани осторожно, чтобы не повредить опухоль, отсепаровывают. Центральный резец на пораженной стороне удаляют. На уровне лунки этого зуба проводят пилу Джиг-ли и, защищая мягкие ткани крючками Фарабефа, распиливают нижнюю челюсть во фронтальном отделе. Ассистент крючком смещает челюсть вниз.
Следующий этап операции - отделение мягких тканей в области ветви челюсти. Для этого жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают от челюсти, пересекают между двумя лигатурами сосудисто-нервный пучок выше нижнечелюстного отверстия. Пилой Джигли выполняют остеотомию ветви. Производя остеотомию нижней челюсти, врач должен руководствоваться рентгенограммой и отступать от границ поражения, видимых на снимке, на 3-4 см.
Удаленную опухоль следует отправить на гистологическое исследование. Рану тщательно осматривают, промывают антисептиками и после гемостаза ушивают в несколько рядов кетгутом и лесой.
На этом этапе важно учесть надежное разобщение раны с полостью рта, иначе рана может инфицироваться содержимым полости рта, что приводит к несостоятельности швов и образованию большого дефекта. Для профилактики прорезывания швов во рту сразу после остеотомии нижней челюсти ее культи необходимо сгладить фрезой, а во время ушивания тщательно укрыть мягкими тканями.
Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией
Все этапы операции выполняются, как описано выше. После низведения нижней челюсти и отсечения сосудисто-нервного пучка отсекают от венечного отростка сухожилие височной мышцы, наружной крыловидной мышцы в области мыщелко-вого отростка. После этого приступают к осторожным вывихивающим движениям, избегая перелома челюсти и повреждения опухоли, т. к. это ведет к загрязнению раны опухолевыми клетками. Ушивание раны начинают со слизистой оболочки полости рта.
Если показана операция на регионарном лимфатическом аппарате, то сначала выполняют лимфаденэктомию, а на заключительном этапе в блок удаляемых тканей включают нижнюю челюсть. Это гарантирует абластичность вмешательства.
Очень важно в послеоперационном периоде удержать фрагменты челюсти в правильном положении. Для этого используют шины Тигерштедта, Вебера с одной или двумя наклонными плоскостями, реже - шины Ванкевич или Степанова, аппарат Рудько.
При резекции фронтального фрагмента нижней челюсти с тканями дна полости рта нередко операция начинается с наложения трахеостомы. При включении в блок удаляемых тканей части языка показано зондовое питание
Восстановление анатомической целостности нижней челюсти, а тем самым функции и внешнего вида - сложный и спорный вопрос. Пластика костного дефекта - сложная операция, которая у онкологического больного, ослабленного предшествующим лечением, может закончиться неудачей, т. к. регенераторные способности тканей резко снижаются. При злокачественных опухолях даже после радикально проведённого лечения возможны рецидивы.
Некоторые хирурги прибегают к первичной костной пластике только после резекции небольших опухолей, не выходящих за пределы кости, ибо в противном случае невозможно создать хорошее воспринимающее ложе для трансплантата.
В качестве удерживающих отломки челюсти в правильном положении имплантатов рекомендуются различные конструкции, приближающиеся к форме отсутствующего участка челюсти. При этом применяют индифферентные для тканей организма материалы: пластмассу, нержавеющую сталь, тантал, Виталий. Следует учитывать, что эти приспособления не всегда обеспечивают жесткую фиксацию фрагментов челюсти, могут прорезываться через мягкие ткани. Тогда их необходимо удалить и заменить шиной.
Вторичная пластика дефекта после резекции нижней челюсти, по рекомендации Пачеса А.И. должна выполняться не ранее, чем через 2 года при отсутствии рецидива и метастазов. Ее осуществляют как с помощью консервированного трансплантата (что предпочтительнее. т. к. исключает операцию по забору аутотрансплантата у ослабленного больного), так и у аутотрансплантата.
Планируя восстановительные операции у этой группы больных, врач должен тщательно продумать способ фиксации нижней челюсти.
Прогноз при злокачественной опухоли нижней челюсти
Результаты лечения злокачественных опухолей нижней челюсти неудовлетворительны. 5-летнее излечение после комбинированного и изолированного хирургического лечения наблюдается лишь у 20-30% больных. Результаты, полученные после удаления сарком, еще хуже, и 5-летнее излечение имеет место менее, чем у 20% больных.
Рецидивы злокачественных опухолей нижней челюсти возникают обычно в первые 1 - 2 года после лечения. К химиотерапии опухоли этой локализации нечувствительны. Основной причиной высокой летальности больных с данной локализацией опухоли является поздняя диагностика и несвоевременное начало лечения.
В случае же излечения больных трудоспособность их, как правило, снижается, но некоторые пациенты получают возможность вернуться к прежней профессии. Такие больные уже через несколько месяцев после выписки из стационара сами ставят вопрос о пластике.
