Двусторонний рак молочных желез: особенности течения и результаты терапии

Одним из проявлений первично-множественного рака молочной железы (РМЖ) является двустороннее поражение, частота которого составляет от 0,1 до 20,0%.У больных РМЖ кумулятивный риск разви­тия двустороннего процесса составляет приблизи­тельно 0,7—1% в год. К случаям «семейного» рака относится 5 — 10% двустороннего РМЖ. L.Dawson установил, что вероятность возник­новения рака в контралатеральной молочной же­лезе в пременопаузе у женщин с отягощенным се­мейным анамнезом составляет 35—38% (при не­отягощенном семейном анамнезе — 13%). А. Prasad сообщает, что риск развития рака в контралатеральной молочной железе достигает 28,8% даже при отсутствии клинических и маммо­графических данных. S.Tella также считает, что риск развития метахронной опухоли в контрала­теральной молочной железе у больных РМЖ в 2— 6 раз выше, чем в контрольной группе.

Диагностика двустороннего рака представля­ет собой значительные сложности, особенно учи­тывая доклинические формы болезни. Т. Murphy сообщает, что двусторонние синхронные опухоли очень часто характеризуются одинаковыми внеш­ними проявлениями, а их расположение в молоч­ных железах представляет собой как бы зеркаль­ное отображение. Метахронные опухоли — это очаги меньшего размера, с более редким во­влечением подмышечных лимфатических узлов. Стадия рака, выявленного при скрининговой маммографии, всегда ниже.

Лечение двустороннего РМЖ — сложная про­блема. Самым спорным остается вопрос о необхо­димости биопсии контралатеральной молочной же­лезы и контралатеральной мастэктомии. Н. Cody III считает безусловно необходимым выполнение этих операций, так как, по его мнению, синхронный рак контралатеральной железы может быть выявлен у преобладающего большинства больных, особенно в случае отягощенного семейного анамнеза. J. Lee — категорический противник рутинной контралате­ральной биопсии или мастэктомии; по его данным, не обнаружено различий в выживаемости боль­ных, у которых вторичная опухоль выявлена неинвазивными методами, и тех, у кого она была устано­влена хирургическим путем. Особенно много противоречий в вопросе о возможности выполнения органосохраняющих операций при двустороннем РМЖ.

Т. Arimura считает показанием к таким операциям опухоли диаметром менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста, а также значительной инвазии про­токов. Им были выполнены органосохраняющие операции при двустороннем синхронном РМЖ у 44% больных с одной стороны и у 38% больных — с обеих. Показатели выживаемости в этих группах и у больных с мастэктомией практически не раз­личались. Схожие данные получены и другими авторами, однако некоторые остаются приверженцами выполнения при двустороннем РМЖ операций большего объема.

L. Mariani считает, что возраст больных моложе 45 лет, наличие долькового рака, локализа­ция первичной опухоли в центральных и внутрен­них квадрантах являются неблагоприятными про­гностическими факторами развития контралатерального рака. Он также отметил существен­ное влияние на прогноз рецепторного статуса опу­холи. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствовал о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона — у пожилых. Высокий уровень рецепторов прогес­терона у больных с инфильтративным протоковым раком и инфильтративным раком с преобладаю­щим интрадуктальным компонентом был неблаго­приятным прогностическим фактором развития контралатерального рака, и, напротив, свидетель­ствовал о меньшем риске последнего при инфильтративном дольковом раке и других гисто­логических типах опухоли.

К. Еngin показал, что интервал между первичным и контралатеральным раком коррелировал с возрастом, овариально-менструальным статусом и размерами первич­ной опухоли, а общая выживаемость больных зависела от возраста, размеров опухоли, статуса ре­гионарных лимфатических узлов и интервала меж­ду первичной и вторичной опухолью молочных же­лез.

Е. Неаlеу также отнес молодой возраст к фак­торам, повышающим риск развития контралате­рального рака. При метахронном раке контра­латеральной молочной железы больные подверже­ны гораздо большему риску последующего разви­тия местных рецидивов и отдаленных метастазов. Для снижения этого риска авторы рекомендуют обязательное двустороннее облучение, а В. Хing считает необходимым проведение адъювантной те­рапии тамоксифеном в течение 2—5 лет.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1960 по 1995 г. находились на лечении 295 больных двусторонним РМЖ (86 больных — синхронным, 171 — метахронным и 38 — метастатическим). Частота двустороннего поражения молочных желез не превышала 1,44%.

Средний возраст больных составил при син­хронном РМЖ — 49,98+2,9 года, в случае метахронного рака: при первичной опухоли — 43,1 ±2,1 года, при метахронной — 51,7±1,9 года; при метастатическом РМЖ — 47,4+6,1 года. При двустороннем синхронном РМЖ овариально-менструальная функция была сохранена у 54 (62,8%) пациентов, в менопаузе находились 36 (37,2%) обследованных. При метахронном раке на момент выявления первичной опухоли яични­ки функционировали у 102 (59,6%) больных и в менопаузе были 69 (40,4%) пациенток, при вы­явлении метахроннои опухоли эти показатели со­ставили соответственно 54 (31,6%) и 117 (68,4%). При метастатическом РМЖ овариально-менструальная функция была сохранена у 25 (65,8%) боль­ных, в менопаузе находились 13 (34,2%). Среди родственников обследованных жен­щин РМЖ был выявлен у 86 (29,2%), в том числе: при синхронном раке — у 32 (37,2%), при мета­хронном — у 45 (26,3%), при метастатическом — у 9 (23,6%); злокачественные опухоли других ло­кализаций были у 56 (18,9%) родственников, при­чем при синхронном раке — у 15 (17,4%), при ме­тахронном — у 32 (18,7%), при метастатическом — у 9 (23,6%). Эти показатели были достоверно вы­ше, чем при одностороннем РМЖ.

Распределение больных двусторонним син­хронным РМЖ по стадиям с каждой стороны ока­залось следующим:

• Т1-2N0М0 и Т1-2N0M0 у 16 (18,6%) больных;
• Т1-2N1М0 и Т1-2N1М0 у 8 (9,3%);
• Т3-4N0-2М0и Т3-4N0-2М0 - у 21 (24,4%);
• Т1-2N0М0 и Т1-2N0М0 - у 16 (18,6%);
• Т1-2N0М0 и Т3-4N0-2М0 - у 8 (9,3%);
• Т1-2N1М0 и Т3-4N0-2М0 - y 17 (19,8%).

Ло­кализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев — у 51 из 86 (59,3%) пациентов.

Среди больных двусторонним метахронным РМЖ при первичной опухоли:

При метахронном раке:

В большинстве случаев метахронный рак был диагностирован в более ранних стадиях, что объ­яснялось онкологической настороженностью вра­чей и самих больных, а также мониторингом за пациентками, получившими специальное лече­ние. Метахронный рак в контралатеральной молочной железе развился в сроки от 1 до 31 года (в среднем через 8,6±0,8 года); чаще он появлялся в первые 5 лет либо более чем через 10 лет после возникновения первой опухоли. Из 38 больных, у которых метастаз в контралатеральную молочную железу был единственным проявлением прогрессирования процесса, у 8 (21,1%) он был обнаружен одновременно с пер­вичной опухолью, а у остальных 30 (78,9%) — в сроки от 1 года до 9 лет (в среднем через 2,7±0,6 года). Узловая форма метастаза установлена у 18 (47,3%), диффузная — у 20 (52,6%) пациенток. При узловой форме метастазирования преоблада­ли больные с солитарным узлом (16, что состави­ло 88,9%) и лишь у 2 (11,1%) женщин было не­сколько метастатических узлов.

Анализ стадии первичного рака показал, что в преобладающем большинстве случаев метастатическое поражение контралатеральной молочной железы развилось на фоне местно-распространенного процесса — у 34 (89,5%) больных и лишь у 4 (10,5%) — на фоне локализованного первичного рака. В этих случаях преобладала узловая форма метастазирования.

Первичная опухоль в молочной железе лока­лизовалась в наружных квадрантах у 5 (13,2%) больных, во внутренних квадрантах — у 15 (39,5%), центральном отделе молочной железы — у 9 (23,7%), занимала всю молочную железу — у 9 (23,7%) больных. Метастатическая опухоль лока­лизовалась во внутренних квадрантах контралате­ральной молочной железы у 10 (26,3%) женщин, в центральном отделе — у 6 (15,8%), занимала более одного квадранта — у 12 (31,6%) и всю мо­лочную железу — у 10 (26,3%). Не было ни одного случая локализации метастатического рака в на­ружных квадрантах молочной железы.Анализ клинических проявлений при двусто­роннем РМЖ показал, что у 34 (39,5%) больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон и у 52 (60,5%) — разной. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Как правило, размер опухоли не превышал 5 см. Симметричное распо­ложение опухолей выявлено лишь в 19 (22,9%) слу­чаях.

Опухоли локализовались в наружных и верх­них квадрантах молочных желез у 74 (86,0%) боль­ных, что впоследствии явилось одним из критери­ев дифференциальной диагностики первичного и метастатического РМЖ. Метастазы в регионар­ных лимфатических узлах были обнаружены с обе­их сторон у 43 (50%) больных, с одной — у 24 (27,9%). В случае двустороннего регионарного ме­тастазирования уровень поражения лимфатических узлов в большинстве случаев был одинаковым. При метахронном РМЖ ранние стадии вы­явлены у 59 (34,5%) больных при первичном пора­жении и у 72 (42,1%) — при раке контралатеральной молочной железы. Что касается локализации опухоли, то преобладающими были наружные и верхние квадранты молочных желез: у 138 (80,7%) больных при первичном и у 131 (76,6%) — при метахронном контралатеральном раке. Сим­метричным расположение узлов в том и другом случае было у 32 (18,7%) больных.

Поражение метастазами регионарных лим­фатических узлов отмечалось у 107 (62,6%) боль­ных при первичном РМЖ и у 93 (54,3%) — при ме­тахронном контралатеральном раке. У 18 больных из 64 (10,5%), у которых отсутствовали регионар­ные метастазы при первичном поражении, они по­явились при метахронном раке, а у 28 больных из 98 (16,4%) с регионарным метастазированием при первой опухоли метастазы при раке контралатеральной молочной железы отсутствовали. Обшир­ное регионарное метастазирование (N2) выявлено у 50 (29,2%) больных при первичной опухоли и лишь у 28 (16,3%) — при метахронном раке. Изолированное поражение контралатеральной молочной железы метастазом первичного РМЖ при отсутствии других признаков генерали­зации встречается весьма редко, а дифференци­альная диагностика первичного и метастатиче­ского поражения является сложной задачей, осо­бенно при узловом характере метастаза. Из 18 больных с узловой формой метастаза у 8 (44,4%) опухоль клинически была расценена как синхрон­ный рак, у 7 (38,9%) — как метахронный, а мета­статическая природа поражения контралатеральной молочной железы была установлена только при морфологическом исследовании.

Форма метастаза в контралатеральной мо­лочной железе зависела от типа роста первичной опухоли. Так, при узловом росте опухоли узловая и диффузная формы метастаза составили соответ­ственно 13,2 и 2,6%, а при местно-распространенном РМЖ — 34,2 и 50,0%. Размеры первичного опухолевого узла не оказывали существенного влияния на форму метастазирования. У 34 (89,5%) больных при первичном раке имелись обширные метастазы в регионарных лимфатических коллек­торах (N2). Вероятнее всего, у этих больных мета­статическое поражение контралатеральной мо­лочной железы развивалось вследствие блокады отводящих лимфатических путей и заноса рако­вых эмболов ретроградным током лимфы из пора­женных метастазами лимфатических узлов.

Анализ морфологического строения опухо­лей при двустороннем раке выявил следующие особенности:

• При синхронном поражении наибо­лее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый — у 39 (46,4%) больных, дольковый — у 22 (26,2%). У 10 (11,9%) больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм (слизистый, медуллярный рак) — с другой. У 62 (73,8%) пациенток опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического стро­ения, у 22 (26,2%) — различного.
• При метахрон­ном раке также выявлено преобладание инфильтративных форм опухолей: наиболее часто встре­чался инфильтративный протоковый рак, но не­редко также — инфильтративный дольковый: у 41 (24,4%) больной при первичном РМЖ и у 38 (22,6%) больных — при метахронном. У 76,2% больных первичная и вторичная опухоли были одинаковой гистологической структуры.

Морфологическое исследование первичной опухоли у больных метастатическим РМЖ также выявило преобладание инфильтративного протокового рака (68,4%); случаев развития метастати­ческого рака в контралатеральной молочной железе у больных с первичным прединвазивным раком не было.

При морфологическом исследовании мо­лочной железы, пораженной метастазом, в боль­шинстве случаев выявляли инфильтрацию ткани железы, комплексы раковых клеток, раковые эмболы в просветах лимфатических щелей и сосудов, часто — комплексы раковых клеток в просветах лимфатических и кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки. У 9 (23,6%) больных с уз­ловой формой метастаза в контралатеральной же­лезе был найден инфильтративный рак.

Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном (52 больных) и метахрон­ном (110 больных) первичном раке выявило раз­ной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь.

• При синхронном раке она была обнару­жена у 43 (82,7%) пациенток, в том числе у 35 (67,3%) — пролиферативная ее форма, проявляв­шаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых па­пиллом, участков атипии эпителия. У 9 (17,3%) больных выявлены очаги неинвазивного рака;
• При метахронном раке фиброзно-кистозная бо­лезнь установлена у 101 (91,8%) больной: пролиферативная форма — у 72 (71,3%), пролиферация с элементами атипии — у 17 (15,8%) и пролифера­ция с участками малигнизации — у 12 (11,9%) пациенток. При метастатическом РМЖ фиброзно-кистозная болезнь в окружающей ткани выяв­лена лишь в 8 (26,6%) случаях, причем ни в одном из них не было пролиферативной формы и(или) атипии эпителия.

Для первичного метахронного рака характерны: наличие «звездчатого» узла с размытыми контурами, расположенного преи­мущественно в наружных и верхних квадрантах молочной железы, малоподвижного или непод­вижного, при отсутствии внутрикожных или под­кожных метастазов и распространения через срединную линию тела. Опухоль в большинстве случаев имеет строение инфильтративного рака. Раковые эмболы в просветах лимфатических со­судов и щелей молочной железы отсутствуют или единичны, отсутствует также поражение лимфа­тических и кровеносных сосудов кожи и подкож­ной клетчатки. В окружающей ткани, как правило, имеется пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, часто с атипией эпителия и формированием очагов неинвазивного рака.

Для метастатического РМЖ характерно от­сутствие опухолевого узла либо он расположен более поверхностно, округлой формы, четко очерчен, локализуется преимущественно в цент­ральных и внутренних отделах железы. Преобла­дают диффузная инфильтрация и отек кожи и ткани молочной железы, которые могут рас­пространяться через срединную линию тела. Часто встречаются внутрикожные и подкожные диссеминаты опухоли. При микроскопическом исследовании выявляются многочисленные ра­ковые эмболы в просветах лимфатических сосу­дов и щелей, комплексы раковых клеток в про­светах лимфатических и кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки. В окружающей ткани молочной железы фиброзно-кистозная бо­лезнь встречается крайне редко, а пролиферативные изменения отсутствуют.

В зависимости от проведенного лечения больные распределились следующим образом:

• при двустороннем синхронном раке консерватив­ное лечение получили 2 (2,3%) больные, только хирургическое — 17 (19,8%), комбинированное — 27 (31,4%) и комплексное — 40 (46,5%);
• в случае метахронного двустороннего РМЖ при первич­ном раке только хирургическое лечение получили 60 (35,1 %) больных, комбинированное — 36 (21,1%) и комплексное — 75 (43,9%);
• при метахронном раке контралатеральнои молочной желе­зы консервативное лечение получили 3 (1,8%) па­циентки, только хирургическое — 32 (18,7%), комбинированное — 50 (29,2%) и комплексное — 86 (50,3%) больных.

Хотя у большинства больных при метахронном раке распространенность про­цесса была меньшей, лечение их отличалось боль­шим радикализмом. У 56 (32,7%) больных при формальном отсутствии показаний к назначению адъювантной системной терапии (отсутствие ре­гионарных метастазов, отрицательные значения рецепторов стероидных гормонов) она тем не ме­нее проводилась.

Радикальная мастэктомия по Холстеду при первичном раке выполнена у 70 (41,7%) больных, при метахронном раке — 23 (13,7%); по Пейти — соответственно у 58 (34,5%) и 48 (28,6%) больных; по Маддену - у 36 (21,4%) и 86 (51,2%) больных.

Органосохраняющие операции — у 7 (4,2%) и 11 (6,5%) пациенток.

Неоадъювантная химиотерапия при пер­вичном раке проведена 45 (26,3%), лучевая тера­пия — 22 (12,9%), химиолучевое лечение — 17 (9,9%) больным; при контралатеральном раке молочной железы — соответственно 24 (14,0%); 11 (6,4%) и 14 (8,2%) больным.

Адъювантная хи­миотерапия при первичном раке проведена 89 (52,0%), лучевая — 4 (2,3%) и химиолучевая тера­пия — 18 (10,5%) больным; при метахронном — соответственно 101 (59,1%); 9 (5,3%) и 27 (15,8%) больным.

Выключение функции яичников (хи­рургическим путем или с помощью лучевой те­рапии) при первичном раке выполнено 62 (60,8%) пациенткам из 102 с сохранной овариально-менструальной функцией; при мета­хронном — 49 (90,7%) из 54 менструирующих больных.

Гормональное лечение проведено 98 (57,3%) больным при первичном раке и 122 (71,3%) — при метахронном.

В группе больных метастатическим РМЖ выбор метода лечения основывался на оценке сте­пени распространенности первичного процесса в молочной железе, характера предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний.

Только хирургическое лечение не получила ни од­на больная, 26 (68,4%) пациенткам была проведе­на комплексная терапия, 4 (10,5%) больные полу­чили комбинированную терапию и 8 (21,1%) — консервативное лечение.

Большое влияние на прогноз при двусторон­нем синхронном РМЖ оказывает стадия процесса с каждой стороны:

• с I-IIа стадией с каждой стороны 5-летняя общая выживае­мость больных составила 90,0+5,6%, безрецидивная — 82,2±4,8%,
• при IIb стадии — соответственно 75,6+8,7 и 67,4+9,5%,
• при IIIа-b стадии -50,4+3,2 и 40,2±3,6%;
• при I—IIa стадии с одной стороны и IIb с другой — соответственно 79,1±5,3 и 69,5+5,5%,
• при I - IIa и IIIа-b - 73,2+8,8 и 65,3±9,2%,
• при IIb и IIIa-b - 51,3±4,7 и 40,4+4,9% (р < 0,001).

Ранние стадии опухоли с одной стороны при наличии местнораспространенного процесса с другой очень незначи­тельно влияют на выживаемость. Поскольку при изучении выживаемости больных в зависимости от вида лечения при рас­пределении их по стадиям процесса с каждой сто­роны образовалось очень большое количество групп при малом числе больных в каждой из них, больные были эмпирически объединены в 3 груп­пы:первично-операбельные с N0 (16 пациенток), первично-операбельные с N1 (24 больные) и пер­вично-неоперабельные (46 больных).

• В 1-й группе общая 5-летняя выживаемость после хирур­гического лечения составила 91,8±5,3%, безреци­дивная — 84,9±5,4%, после комплексного лече­ния (1 больная) — соответственно 100%.
• Во 2-й группе общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения (1 больная) — 100% (10-летняя — 0), безрецидивная — 0, после комби­нированного лечения — соответственно 76,3±7,8 и 67,8+7,6%, после комплексного — 77,9±6,2 и 67,4±6,3%.
• В 3-й группе больных общая 5-летняя выжи­ваемость, а также безрецидивная после консерва­тивного и хирургического лечения — 0, после комбинированной терапии — соответственно 53,8±4,3 и 47,7±4,4%, после комплексной — 58,1+3,6 и 49,3±3,3%.

Внутри подгрупп различия недостоверны при р < 0,05 в целом по группе. Вы­живаемость после комбинированного и комп­лексного лечения практически была одинаковой. При первично-неоперабельных формах рака с од­ной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной тера­пии при местно-распространенном процессе с од­ной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично-операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости.

В целом по группе местные рецидивы возник­ли у 9 (5,2%) больных в среднем через 25,9+1,6 мес; отдаленные метастазы — у 104 (60,8%) пациенток в среднем через 31,1+2,6 мес. 5- и 10-летняя вы­живаемость в целом по группе составила соответст­венно 77,6+2,8 и 61,6+3,7%, безрецидивная — 69,9+3,2 и 57,4+3,3%.

При двустороннем метахронном раке анализ прогностической значимости признаков мы прово­дили с момента начала лечения вторичной опухоли, так как прогноз при первичном поражении опреде­лялся теми же факторами, что и при одностороннем РМЖ. Важную роль в прогнозе играет состояние овариально-менструальной функции больных в момент нача­ла лечения (см. табл.1).

Таблица 1 Выживаемость больных метахронным РМЖ в зависимости от овариально-менструального статуса (М±m)

Рак и овариально-менструальная функция	Число больных	Общая выживаемость		Безрецидивная выживаемость
		5-летняя	10-летняя	5- летняя	10-летняя
Первичныйи метахронный рак у менструирующих больных	54	57,8+3,5	44,6+3,8	52,3+3,2	39,3+4,0
Первичныйи метахронный рак в менопаузе	69	74,3+2,1	63,1+2,5	70,5+2,5	61,6+2,8
Первичный рак у менструирующих больных, метахронный — в менопаузе*	48	64,9±3,7	57,8+4,6	61,1+4,3	55,2±

Низкие показатели выживаемости у больных, у которых оба процесса раз­вились в пременопаузе, объясня­ются, видимо, более агрессивным течением опухолевого процесса у молодых женщин с сохранен­ной функцией яичников. Основное влияние на про­гноз оказывала стадия как пер­вичной, так и метахронной опу­холи. При более распространен­ной стадии первичного рака прогноз во многом определялся именно этой опухолью; показатели выживаемости у этих боль­ных были достоверно ниже, чем при локализованных формах первичного рака и рас­пространенных — метахронного. Особенно это ка­сается безрецидивной выживаемости. В целом по группе различия высокодостоверны (р < 0,001).

Анализ выживаемости в зависимости от вида лечения проведен стратифицированно по стадиям метахронного рака. Лечение вторичной опухоли от­личалось большим радикализмом.

• при Т1-2N0 5-летняя общая выживаемость после хирургического лечения составила 89,8+3,5%, после комбинирован­ного — 89,2±3,1 %, после комплексного — 88,6±7,2%, безрецидивная — соответственно 85,3+3,7%; 86,1+2,9 и 86,9+8,1%;
• при Т1-2N1 5-летняя общая выживаемость после комбинирован­ного лечения — 79,9+16,2%, после комплексного — 80,1+2,8%, безрецидивная — соответственно 73,4+15,9 и 76,5+3,5%;
• при Т3-4N0-1 общая выживаемость после хирургического лечения (1 боль­ная) — 0, после комбинированного — 70,4±13,3%, после комплексного — 72,2+7,5%, безрецидивная — соответственно 0; 65,4+14,3 и 67,6+7,8%;
• при Тз-4N2 5-летняя общая выживаемость после кон­сервативного лечения — 0, комбинированного — 52,3+12,6% и комплексного — 50,4±6,3%, безреци­дивная — соответственно 0; 43,8+13,4 и 45,1+6,3%. В целом по группе различия достоверны (р < 0,05).

У больных первичным двусторонним раком общая и безрецидивная выживаемость, частота рецидивов и метастазов после органосохраняющих операций практически не отли­чались от показателей после радикальной мастэктомии. Важным фактором прогноза в группе боль­ных метастатическим раком явился интервал меж­ду первичным раком и развитием метастаза в контралатеральной молочной железе. Так, годичная выживаемость в группе больных, у которых мета­стаз был диагностирован одновременно с первичной опухолью, составила 38,3±8,6%, 3-летняя — 0, у больных с интервалом до 3 лет — соответственно 59,4±3,2% и 0, с интервалом более 3 лет — 77,2+7,3 и 9,2±7,8% (р < 0,05). Достоверно ухудшается вы­живаемость при диффузной форме метастаза по сравнению с узловой. Так, годичная выживаемость при диффузной форме метастаза составила 26,8±4,9% против 68,7±5,1 % при узловой, а 3-лет­няя выживаемость — соответственно 0 и 9,3+6,9% (р < 0,01).

• после консер­вативной терапии годичная выживаемость составила 0;
• после операции + химиотерапии — 57,1 + 14,4%, 3-летняя — соответ­ственно 0 и 60,4±6,2%;
• после операции + химио­терапии + гормонотерапии — 9,0±6,9%;
• в случае лечения по схеме: операция + лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия — соответствен­но 69,7+12,5% и 0 (р < 0,05).

Более 3 лет после ле­чения не прожила ни одна пациентка, годичная выживаемость составила 59,3+4,8%, 2-летняя — 27,2±7,6% и 3-летняя — 9,2±7,8%.В группе лечен­ных только с помощью консервативной терапии все пациентки умерли в течение 1 года. Этот факт говорит о возможности и оправданности в ряде случаев включения хирургического компонента при лечении больных метастатическим РМЖ.

Проведенное нами исследование позволяет сделать ряд заключений.

К клиническим особен­ностям первично-множественного двустороннего РМЖ относятся: более молодой возраст больных <моложе 50 лет), пребывание в пременопаузе, на­личие отягощенного семейного анамнеза.

К морфологическим особенностям двусто­роннего первичного РМЖ следует отнести высокую частоту множественности зачатков опухоле­вого роста, а также инфильтративного долькового рака, одинаковое строение опухолей, пролиферативную фиброзно-кистозную болезнь в окружаю­щей ткани молочной железы.

Для метастатического РМЖ характерны раковые эмболы в лимфатических сосудах и ще­лях, раковые комплексы в лимфатических и кровеносных сосудах кожи и подкожной клет­чатки. В окружающей ткани молочной железы отсутствуют пролиферативная и атипическая формы фиброзно-кистозной болезни, очаги неинвазивного рака.

Лечебная тактика при первично-множест­венном РМЖ должна строиться с учетом основ­ных прогностических факторов:

• при двусторон­нем синхронном раке — возраста, овариально-менструального статуса, стадии процесса с каж­дой стороны;
• при двустороннем метахронном раке — возраста, овариально-менструального ста­туса, наличия отягощенного семейного анамнеза, стадии каждой опухоли;
• при метастатическом раке — длительности «свободного» интервала, формы метастатического поражения.

Факторами риска развития метахронной опухоли молочной железы являются: возраст до 49 лет, сохранная овариально-менструальная функция, возраст менархе до 13 лет, нару­шения репродуктивной функции в анамнезе, наличие беременности, отягощенный семей­ный анамнез, распространенная стадия пер­вичного рака, инфильтративный дольковый рак в первичной опухоли.