Гемангиома (от греч. haima - кровь и angeon - сосуд) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из сосудистой стенки, встречается довольно часто. Различные виды гемангиомы составляют 25% всех доброкачественных опухолей и 45% всех опухолей мягких тканей. Считается, что гемангиома возникает у каждого человека на каком-то из этапов его жизни, причем она может протекать бессимптомно и не требует лечения. Чаще всего гемангиома наблюдается в детском возрасте, характеризуется инфильтративным ростом, не метастазирует, но может давать рецидивы. По локализации опухоли можно разделить на 3 группы; гемангиома покровных тканей (кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки), опорно-двигательного аппарата (мышцы, сухожилия, кости) и паренхиматозных органов.
По гистологическому строению различают несколько форм сосудистых опухолей. Наиболее распространена капиллярная (или ювенильная) гемангиома, состоящая из капилляров, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток. Часть капилляров может находиться в спавшемся состоянии. Нередко капиллярная гемангиома характеризуется инфильтративным ростом.
Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из сосудистых полостей различной формы и величины, разделенных перегородками. Кровь в этих полостях иногда свертывается; образующиеся тромботические массы прорастают соединительной тканью, т. е. происходит организация тромбов. Подобные кавернозные формы гемангиомы иногда имеют множественный характер.
Реже встречается рацемическая гемангиома, состоящая из извитых толстостенных артериальных или венозных сосудов. Опухоль напоминает врожденное уродство и обычно локализуется в области головы и шеи.
Межмышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артериовенозная) отличается инфильтративным ростом, поражает не только мышцы и сухожилия, но также окружающую жировую клетчатку и кожу. Гистологически наряду с сосудистыми образованиями встречаются разрастания жировой, фиброзной и гладкомышечной ткани.
Существует системное опухолевидное разрастание сосудов - гемангиоматоз, поражающее чаще всего целую конечность или периферический ее отдел.
Клиническая картина
Наиболее часто встречается гемангиома покровов. Чаще всего поражается кожа лица. При осмотре опухоль представляется в виде пятна неправильной формы, слегка приподнятого над кожей, красного или синюшного цвета. Цвет опухоли зависит от преобладающего развития артериальной или венозной сети. Иногда в центре опухоли выявляется точка, от которой радиально расходятся мелкие расширенные сосуды (звездчатая ангиома) или расширенная сосудистая зона в виде веточки (ветвистая ангиома).
Кавернозная гемангиома выглядит как ограниченное узловатое образование вишневого или фиолетового цвета с гладкой или дольчатой поверхностью; при натуживании или кашле оно может увеличиваться в размерах и напрягаться. Величина кавернозной гемангиомы различна - от булавочной головки до кулака и более. При сдавливании пальцами гемангиома, особенно кавернозная, бледнеет, уплощается и уменьшается. При прекращении давления опухоль принимает прежний вид.
Иногда при сообщении опухоли с крупным артериальным сосудом можно прощупать пульсацию и выслушать сосудистый шум.
Характерный симптом - быстрый рост опухоли. Замеченная в виде красной точки при рождении ребенка, гемангиома в течение первых месяцев может вырасти до очень больших размеров. Иногда она занимает половину лица или целую конечность и воспринимается как грубое уродство. Помимо этого, возможны и другие осложнения: кровотечение, изъязвление, инфицирование, флебит, тромбозы. Последние могут вызывать нарушение местного кровообращения с появлением отеков и других трофических изменений.
К опухолям покровов относится и такая реже встречающаяся форма, как старческая ангиома, которая представляет собой множественные мелкие (1-5 мм в диаметре) узелки, расположенные в основном на туловище, но иногда и на конечностях, на лице, особенно по краю нижней губы. Поверхность узелков гладкая или зернистая. Данная форма чаще встречается у пожилых людей. В отличие от капиллярных опухолей старческая ангиома почти не растет.
Ангиокератома - довольно редкое заболевание и представляет собой красные, иногда почти черные узелки диаметром 1-5 мм с роговыми разрастаниями на поверхности. Узелки могут сливаться в бляшкоподобные образования с бородавчатой поверхностью. Чаще всего они локализуются на кистях и стопах, реже - в области локтевого и коленного суставов, на ушных раковинах. Ангиокератома появляется обычно у молодых людей, ослабленных каким-либо заболеванием.
Заслуживают упоминания телеангиоэктазии - местное избыточное развитие сосудов, обусловленное врожденным или приобретенным расширением предсуществующих капилляров. Это заболевание не относят к опухолям.
Гемангиома слизистых оболочек встречается чаще на губах, слизистой оболочке полости рта и на языке, она может прорастать подлежащие ткани. В частности, гемангиома языка, прорастая его толщу, может достигать таких размеров, что язык не помещается во рту, трескается, кровоточит; глотание и дыхание затрудняются.
Реже встречается опухоль слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Ведущий симптом гемангиомы подобной локализации - кровотечение, поэтому возможность ее наличия нужно учитывать, проводя дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися геморрагией. Особого упоминания заслуживает гемангиома прямой кишки, которая может быть принята за кровоточащий геморрой. Гемангиома подкожной клетчатки и мышц встречается обычно на нижних конечностях и имеет диффузную форму с инфильтрацией окружающих тканей. Кожа над опухолью может быть не изменена.
Клинически сосудистые опухоли позвоночника начинают проявляться при сдавливании спинного мозга. Диагноз представляет значительные трудности, ведущим методом является рентгенологическое исследование позвоночника.
Среди паренхиматозных органов чаще всего поражается печень, в которой гемангиома может достигать больших размеров. При своем росте опухоль раздвигает печеночную ткань, почти не прорастая ее. Эти особенности обусловливают доброкачественность течения гемангиомы печени; при данной форме отмечается лишь сдавление желчевыводящих путей или соседних органов. Иногда может появляться клиническая картина, сходная с острым холециститом: боли в животе желтуха, явления раздражения брюшины. Наличие опухоли печени можно заподозрить при пальпации. Дальнейшее обследование больного следует проводить в стационаре, где наряду с распространенными способами исследования желудка и кишечника возможно применение и более сложных методов - сканирования печени и ангиографии. Возможности лапароскопической диагностики ограничены и зависят от локализации опухоли. В большинстве случаев диагноз уточняется во время операции.
Лечение
Лечение гемангиомы следует начинать возможно раньше после установления диагноза. В настоящее время применяются следующие виды лечения. хирургический, криотерапия, склеротерапия, электрокоагуляция и лучевая терапия.
Хирургический метод является ведущим. Особенно часто его используют при локализации опухоли на коже и в подкожной клетчатке, а также в мышцах и внутренних органах (печень, кишечник). Применяются следующие операции: иссечение опухоли, частичное ее удаление и обкалывание с прошиванием сосудов.
Наиболее простой и радикальный способ - иссечение опухоли. Во избежание рецидива оно должно производиться в пределах здоровых тканей. Кроме того, иссечение с оставлением части сосудистой опухоли может повлечь за собой сильное кровотечение. Последнее даже в небольшом объеме наиболее опасно в детском возрасте. Частичное иссечение опухоли применяется в тех случаях, когда одномоментное радикальное удаление ее невозможно. Оставшиеся части опухоли могут быть удалены при повторных вмешательствах, а также с применением криотерапии. Образовавшиеся после иссечения гемангиомы дефекты кожи закрывают пересадкой свободных кожных лоскутов или применяют другие виды кожной пластики.
Обкалывание с прошиванием сосудистой ткани через кожу - очень старый метод, использующийся с целью уменьшения притока крови к опухоли и облитерации сосудистых полостей. Эта методика применяется при больших кавернозных гемангиомах, она дает неполноценный лечебный и косметический эффект, и в настоящее время от нее почти полностью отказались. Правильно выполненное удаление опухоли приводит к полному выздоровлению. Появление рецидивов указывает на неполное удаление элементов опухоли, а не на злокачественность течения.
Криотерапия - лечение снегом углекислоты - применяется при небольшой по размеру кожной гемангиоме, для удаления оставшихся после операции участков опухоли и при ее рецидивах. Данная методика основана на развитии асептического воспаления с последующей облитерацией сосудистой ткани. Криотерапию проводит врач.
Техника
Из баллона с углекислотой набирают в кожаный мешочек снежную массу температурой - 78-80°С. Кусочек снега, завернутый в марлю, плотно прижимают к поверхности опухоли на 15-30 с. Повторные аппликации можно производить через 12- 14 дней после стихания воспалительных явлений, всего до 5 раз.
В качестве склерозирующего вещества применяют 70° этиловый спирт, который вводят под опухоль и в окружности ее. Повторными инъекциями по 0,5-5 мл через 7 -10 дней удается вызвать облитерацию сосудов. Склерозирующий раствор нельзя вводить внутрикожно во избежание некроза кожи. Инъекции довольно болезненны, лечение занимает продолжительное время, его проводит хирург.
При гемангиоме небольших размеров врач применяет электрокоагуляцию. Метод основан на деструкции ткани при прохождении тока высокой частоты, он достаточно прост, но болезнен и потому требует местного обезболивания, особенно у детей. Процедуру можно повторить через 7 - 10 дней.
Лучевая терапия как самостоятельный метод показана при кавернозной, кавернозно-капиллярной и капиллярной гемангиоме, когда она локализуется в основном на лице, где все другие методы приводят к плохим косметическим результатам. Применяют рентгеновские лучи и радиоактивное излучение препаратов кобальта и цезия. Для лечения капиллярной гемангиомы используют аппликации с радиоактивным фосфором и стронцием. У детей лучевую терапию используют редко.
Методика заключается в применении наружного облучения с помощью аппликации радиоактивных препаратов или близкофокусного рентгенотерапевтического аппарата. Поле облучения строго ограничивается размерами опухоли. Лечение проводится фракционно, одним курсом. Суммарная доза радиации у взрослых 3500-4000 рад, у детей 2000-2500 рад. Продолжительность облучения 5-6 ч в день (у маленьких детей 3-4 ч). Ежедневная доза 300-400 рад. При применении рентгенотерапии разовая доза 250-500 рад. Интервалы между сеансами рентгенотерапии составляют 1-2 мес. Суммарная доза у взрослых 2500- 3000 рад, у детей 1500-2000 рад.
Наилучшие результаты лечения гемангиомы достигаются путем иссечения опухоли в раннем детском возрасте при небольших ее размерах.
