Олег Борисович Карякин
Д.м.н. проф. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний МРНЦ РАМН (Обнинск)
Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Целесообразность применения гормоно-лучевой терапии доказана крупными международными исследованиями.
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. По экспертным оценкам, в России в 2008 г. 9,7% заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужского населения пришлось на долю РПЖ.
На сегодняшний день применяются оперативное, медикаментозное и лучевое лечение РПЖ. Между тем данные последних лет, полученные по результатам крупных международных клинических исследований, свидетельствуют опреимуществах комбинированного гормонолучевого лечения у больных РПЖ с неблагоприятным прогнозом. Подробнее об этом методе лечения мы решили узнать у Олега Борисовича Карякина, проф. д.м.н. зав. отделением лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний Медицинского радиологического научного центра РАМН.
– Олег Борисович, эффективность лучевой терапии (ЛТ) как метода лечения РПЖ у специалистов не вызывает сомнений. Но как часто бывают случаи, когда только одного местного лечения недостаточно для получения длительной ремиссии? Чем обусловлена целесообразность применения гормональных препаратов в этом случае?
– Начну с того, что РПЖ относится к опухолям, которые чувствительны к ЛТ. Если при других локализациях, например при раке мочевого пузыря, этот метод может быть паллиативным, то в данном случае он достаточно эффективен и сравним с хирургией для больных с I, II идаже III стадией. Как известно, основные критерии в онкологии – это 5-летняя выживаемость и качество жизни пациента. Так вот, если говорить о 5-летней выживаемости, то по эффективности дистанционная ЛТ сравнима с хирургическим вмешательством, но после 5 лет наблюдения преимущество на стороне хирургии. Разница между ними заключается в том, что при ЛТ облучаются и предстательная железа, и лимфатические узлы (ЛУ), и окружающие органы, тогда как при хирургическом вмешательстве полностью удаляются предстательная железа, семенные пузырьки и окружающая клетчатка. Объем удаления ЛУ, в которых могут быть метастазы, определяется хирургом до или во время операции, что также влияет накачество жизни и результаты лечения. Помимо этого проводится гистологическое исследование удаленной ткани, в процессе которого выявляются «находки», которые невозможно обнаружить до операции или проведения ЛТ: проникновение опухоли за капсулу органа (видно только под микроскопом), прорастание в семенные пузырьки, микрометастазы. Методы лучевой диагностики, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сделать это не позволяют. А это крайне важно для последующего лечения, подбора соответствующей тактики.
В последнее время онкоурологи стали широко использовать метод гормоно-лучевой терапии (ГЛТ), и для этого есть все основания. Статистика такова: оперативному вмешательству ввиду поздней диагностики в нашей стране могут подвергаться порядка 20–25% пациентов, находящихся в I, II, или начале III стадии онкозаболевания. У остальных пациентов (40–60%) опухоль уже вышла за пределы органа или имеются отсевы – макроили микрометастазы. Таким больным показана только ЛТ в сочетании с гормональной терапией (ГТ).
ЛТ – локальный метод, при котором определяется мишень для облучения: только ли предстательная железа, либо это будет расширенное поле с захватом всех ЛУ таза. Эту и другие задачи клиницист ставит радиологу для получения максимального терапевтического эффекта. Комбинация ЛТ и ГТ, как правило, показана для пациентов с местно-распространенным раком. У больных II, III, IV стадии РПЖ количество метастазов, которые мы, клиницисты, не видим, может соответственно возрастать, а такая комбинация создает некую пространственную кооперацию. С помощью ЛТ осуществляется местное лечение, а гормоны, в свою очередь, действуют на весь организм, на отсев всех злокачественных клеток, где бы они ни находились. Таким образом, обеспечивается общее и местное воздействие. В этом и состоит усиливающий эффект ГЛТ.
– Какова доказательная база применения ГЛТ? Какие исследования ГЛТ были, на Ваш взгляд, наиболее убедительными?
– Целесообразность применения ГЛТ объяснена и доказана рядом крупных международных клинических исследований. По сути, все основные исследования адъювантного применения аналогов лютеинизирующего гормона – рилизинг-гормона (ЛГРГ) после ЛТ проводились Европейской организацией по лечению иисследованию рака (EORTC) и Радиологической онкологической группой (RTOG) в 90-х годах прошлого века с использованием гозерелина. Достаточно убедительным по своему масштабу является исследование RTOG, которое включало 977 больных РПЖ в III и IV стадии. Пациентам назначали ГТ и ЛТ. В качестве ГТ использовался Золадекс (МН гозерелин). ЛТ назначалась в дозе 60–65 Гр. Исследование доказало преимущество комбинированной ГЛТ посравнению с ЛТ.
Эффективность ГЛТ также была подтверждена протоколами исследования RTOG 9202, в котором участвовало около 1500 больных. Статистически достоверные преимущества были выявлены в группе пациентов, получавших дистанционную ЛТ с длительной ГТ до, во время и на протяжении последующих 2 лет после окончания ЛТ. Отмечено улучшение показателей местного контроля над заболеванием, частоты прогрессирования и увеличения безрецидивной выживаемости по сравнению с больными, которым проводили дистанционную ЛТ и ГТ.
Применение антиандрогенов после ЛТ хорошо обосновано и в самом крупном мультицентровом плацебо-контролируемом исследовании раннего РПЖ по программе ЕРС, в котором пациенты после облучения получали бикалутамид как добавление к хирургическому вмешательству или после ЛТ. В одной группе пациентам оказывали исключительно хирургическую помощь, в другой добавляли препарат Касодекс (бикалутамид) в дозе 150 мг. В ходе исследования было доказано, что применение Касодекса после хирургического лечения илипосле ЛТ приводит к лучшим результатам иговорит в пользу комбинированного лечения для больных ранним РПЖ, которым было проведено радикальное лечение.
– А что Вы можете сказать о риске рецидивов при разных методах лечения РПЖ? Снижался ли он при их сочетании с ГТ?
– Конечно, любой метод терапии в онкологии не исключает рецидива болезни. Этот риск есть и будет, потому что все ныне существующие методы лечения рака неспецифичны по отношению к причине возникновения злокачественного образования. Основные 3 метода лечения: хирургический, ЛТ и химиотерапия (или ГТ) не направлены на причину появления рака, на те молекулярные изменения, которые возникают в клетках опухоли вследствие генетических нарушений либо воздействия внешних факторов. Поэтому рецидив вполне возможен. Другая причина его возникновения связана с сегодняшним уровнем диагностики, который, к сожалению, не позволяет с достаточной точностью выявить изменения, происходящие в организме человека и определить стадию заболевания. В результате процент ошибок по местному распространению РПЖ достигает 30%. Возможны неточности и при патологии в ЛУ. Неверно определенная стадия, в свою очередь, приводит к неправильно построенной тактике лечения и возможности рецидива. Не исключена его возможность и при использовании ГЛТ. Если говорить о биохимическом рецидиве, то следует напомнить, что контролем эффективности лечения РПЖ помимо обычных рентгенологических методов исследования крови, является исследование маркера ПСА простатспецифического антигена (гликопротеина), который обнаруживается в экскреторных протоках простаты. Все мужчины в возрасте 40–50 лет должны не только знать об этом маркере, но и регулярно сдавать анализ для определения его уровня в крови. Превышение нормы, составляющей 4 нг/мл, должно вызвать подозрение на появление злокачественного новообразования в предстательной железе, потребовать консультации уролога и проведения дифференциальной диагнстики.
Если после проведения ГЛТ уровень ПСА снижается, например с 30–35 до 1 нг/мл, то это считается очень хорошим результатом, и вероятность рецидива и дальнейшего развития болезни у такого пациента невелика. Если же снижение не столь существенное – до 10 нг/мл, то это говорит о том, что с помощью ГЛТ не удалось добиться необходимого клинического эффекта и можно ожидать прогрессирования болезни.
Исходя из протокола RTOG 8610, 10-летняя выживаемость больных РПЖ была достигнута в том случае, когда ГТ сочетали с ЛТ. При проведении комбинированной терапии безрецидивная выживаемость также была выше. В протоколе EORTC 22863, включавшем 415 больных, также использовалась дистанционно-лучевая терапия, а из гормональных препаратов Золадекс, 1 раз в 4 нед с первого дня начала дистанционно-лучевой терапии и в последующем напротяжении 3 лет. За период наблюдения, равный 9,1 года, показатели общей выживаемости составили 58% при комбинированном лечении и 39% – при только ЛТ. Эти различия достоверны.
– Олег Борисович, в вашем отделении проводится анализ результатов ГЛТ. Вы готовы ими поделиться?
– Да, наша клиника участвует в многоцентровых исследованиях с 1994 г. в первую очередь в протоколах EORTC. Ранее я был ответственным за эту работу по России и привлекал к ней другие клиники. Мы накопили достаточный опыт, а сейчас работаем и с другими компаниями и исследовательскими группами по тем протокольным исследованиям. Для нас важно принять участие в разработке новых технологий и потом, возможно, внедрить их в России и, конечно, приобрести новые знания.
В настоящее время в нашем отделении уже накоплен значительный опыт по проведению ГЛТ. Сейчас готовится диссертация одного из аспирантов. Думаю, что в ближайшие несколько месяцев мы сможем опубликовать эти материалы в широкой печати.
Но уже эти предварительные данные показывают достаточно высокую эффективность сочетания ГТ и ЛТ у больных с локализованным и местно-распространенным раком.
– Какие основные проблемы, по Вашему мнению, стоят сейчас перед онкоурологами-радиологами? Что, на Ваш взгляд, необходимо предпринять для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, получающим лечение в радиологических центрах?
– В настоящее время онкологические больные лечатся как в крупных онкологических центрах, так и в областных онкодиспансерах. которые, к сожалению, не всегда оснащены хорошей радиотерапевтической аппаратурой. Да и радиологические центры по оснащенности также заметно отстают от европейских центров. Поэтому во многих российских онкоцентрах не применяют современную ГЛТ, а назначают лишь ГТ, что совершенно не оправдано инегативно влияет на результаты лечения.
Наряду с оснащенностью радиологических центров и онкодиспансеров необходимым оборудованием не менее остро стоит вопрос о подготовке высококвалифицированных кадров, поскольку радиологическое лечение весьма опасно при его неправильном применении: при ошибке планирования либо ошибки в дозиметрии могут возникнуть достаточно серьезные осложнения. Замечу, что у нас есть отделение лучевых повреждений, где лечатся пациенты, имеющие очень серьезные повреждения после ЛТ.
Что касается лекарственного обеспечения, то оно сегодня также является большой проблемой. Больной по окончании лечения в центре должен получать поддерживающую ГТ по месту жительства, но не всегда эти препараты есть в наличии и покрываются программой дополнительного лекарственного обеспечения. Больные, которые не могут их приобрести из-за отсутствия личных средств, оказываются недолеченными.
Конечно, проблемы есть как в онкоурологии, так и во всей российской медицине. Но наша задача – сделать их минимальными, чтобы организационные вопросы не отражались на здоровье пациентов.
Беседовала Ирина Широкова
