Наиболее часто Т-клеточные лимфомы регистрируются у пожилых людей, хотя отмечаются единичные случаи заболевания даже у детей. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. Т-клеточные лимфомы носят эпидермотропный характер.
Причины и патогенез Т-клеточных лимфом кожи до конца не выяснены. В настоящее время большинство исследователей рассматривают вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 (HTLV-1) I в качестве основного этиологического фактора, инициирующего развитие Т-клеточных злокачественных лимфом кожи. Наряду с этим обсуждается роль других вирусов в развитии Т-клеточной лимфомы: вирус Эпштейна Барра, простого герпеса 6-го типа. У больных Т-клеточной лимфомой вирусы обнаруживаются в коже, периферической крови, клетках Лангерганса. Антитела к HTVL-I выявляются у многих больных грибовидным микозом.
Важное место в патогенезе Т-клеточных лимфом играют иммунопатологические процессы в коже, главным из которых является неконтролируемая пролиферация клональных лимфоцитов.
Цитокины, вырабатываемые лимфоцитами, эпителиальными клетками и клетками макрофагальной системы обладают провоспалительным и пролиферативным действием (ИЛ-1, отвечающий за дифференцировку лимфоцитов; ИЛ-2 - фактор Т-клеточного роста; ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающие приток в очаги поражения эозинофилов и их активацию, и др.). В результате притока в очаг поражения Т-лимфоцитов образуются микроабсцессы Потрие. Одновременно с усилением пролиферации лимфоцитов происходит угнетение активности клеток противоопухолевой защиты: натуральных киллеров, лимфоцитотоксических лимфоцитов, дендритических клеток, в частности, клеток Лангерганса, а также цитокинов (ИЛ-7, ИЛ-15 и др.) - ингибиторов опухолевого роста. Не исключена роль наследственных факторов. Наличие семейных случаев, частое обнаружение некоторых антигенов гистосовместимости (HLA В-5 и HLA B-35 - при лимфомах кожи высокой степени малигнизации, HLA А-10 - при лимфомах, протекающих менее агрессивно, HLA B-8 - при эритродермической форме грибовидного микоза) подтверждают наследственную природу дерматоза.
Клинические наблюдения указывают на возможную трансформацию длительно протекающих хронических дерматозов (нейродермит, атопический дерматит, псориаз и др.) в грибовидный микоз. При этом ключевым фактором является длительная персистенция лимфоцитов в очаге воспаления, которые нарушают иммунный надзор и способствуют появлению клона злокачественных лимфоцитов и, таким образом, развитию злокачественного пролиферативного процесса.
Воздействие на организм физических факторов, таких как инсоляция, ионизирующая радиация, химических веществ может привести к появлению клона «генотравматических» лимфоцитов, оказывающих мутагенный эффект на лимфоидные клетки и развитие малигнизации лимфоцитов.
Следовательно, Т-клеточные лимфомы можно рассматривать как мультифакториальное заболевание, которое начинается с активации лимфоцитов под воздействием различных канцерогенных, «генотравмирующих» факторов и появления доминантного Т-клеточного клона. Выраженность нарушения иммунного надзора, клона злокачественных лимфоцитов определяет клинические проявления (пятнистые, бляшечные или опухолевые элементы) Т-клеточных лимфом.
Симптомы Т-клеточных лимфом. Самым распространенным заболеванием в группе Т-клеточных лимфом кожи является грибовидный микоз, на долю которого приходится около 70 % случаев. Различают три клинические формы заболевания: классическую, эритродермическую и обезглавленную. Для Т-клеточных лимфом характерен полиморфизм высыпаний в виде пятен, бляшек, опухолей.
Классическая форма грибовидного микоза характеризуется тремя стадиями развития: эритематозно-сквамозной, бляшечной и опухолевой.
Первая стадия напоминает клиническую картину некоторых доброкачественных воспалительных дерматозов - экзему, себорейный дерматит, бляшечный парапсориаз. В данной стадии заболевания отмечаются пятна различного размера, интенсивно-розового, розово-красного цвета с фиолетовым оттенком, округлых или овальных очертаний, с относительно четкими границами, поверхностным отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Элементы часто располагаются на различных участках кожи, чаще - на туловище и лице. Постепенно количество их увеличивается. Со временем процесс может принять характер эритродермии (эритродермическая стадия). Высыпания могут существовать годами или спонтанно исчезать. В отличие от доброкачественных воспалительных дерматозов, элементы сыпи и зуд в этой стадии являются резистентными к проводимой терапии.
Инфильтративно-бпяшечная стадия развивается в течение нескольких лет. На месте ранее существовавших пятнистых высыпаний появляются бляшки округлых или неправильных очертаний, интенсивно-фиолетового цвета, четко отграниченных от здоровой кожи, плотных, с шелушащейся поверхностью. Их консистенция напоминает «толстый картон». Некоторые из них спонтанно разрешаются, оставляя участки темно-бурой гиперпигментации и/или атрофии (пойкилодермия). Зуд в этой стадии еще более интенсивный и мучительный, отмечаются лихорадка, снижение массы тела. В этой стадии может наблюдаться лимфаденопатия.
В третьей, опухолевой, стадии наблюдается появление безболезненных опухолей плотно-эластической консистенции желто-красного цвета, развивающихся из бляшек или возникающих на видимо здоровой коже. Форма опухолей сферическая или приплюснутая, часто напоминающая шляпку грибов. Опухоли могут появляться повсеместо. Количество их варьируется в широких пределах от единичных до исчисляемых десятками, размеры - от 1 до 20 см в диаметре. При распаде длительно существующих опухолей образуются язвы с неровными краями и глубоким дном, достигающие фасции или кости. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, селезенка, печень и легкие. Общее состояние ухудшается, появляются и нарастают явления интоксикации, развивается слабость. Средняя продолжительность жизни больных с классической формой грибовидного микоза с момента постановки диагноза составляет от 5 до 10 лет. Летальность обычно отмечается от иитеркуррентных заболеваний: пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, амилоидоза. Субъективно ощущается зуд, а при распаде опухолей - боль в очагах поражения.
Эритродермическая форма грибовидного микоза начинается обычно с неукротимого зуда, отечности, универсальной гиперемии, появления на коже туловища и конечностей эритематозно-сквамозных очагов, имеющих тенденцию к слиянию и развитию эритродермии в течение 1-2 месяцев. Практически у всех больных наблюдаются ладонно-подошвенный гиперкератоз и диффузное поредение волос по всему кожному покрову. Все группы лимфатических узлов резко увеличены. Увеличенные паховые, бедренные, подмышечные, кубитальные лимфатические узлы пальпируются в виде «пакетов» плотноэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Резко ухудшается общее состояние: возникают лихорадка с температурой тела до 38-39 °С, ночная потливость, слабость и снижение массы тела. В настоящее время синдром Сезари многими дерматологами рассматривается как наиболее редкий лейкемический вариант эритродермической формы грибовидного микоза,
Отмечается резко выраженный лейкоцитоз в лимфоцитограммах - клетки Сезари. Клетки Сезари представляют собой малигнизированные Т-хелперы, ядра которых имеют складчатую церебриформную поверхность с глубокими инвагинациями ядерной мембраны. Летальный исход отмечается через 2-5 лет, частой причиной которого является сердечно-сосудистая патология и интоксикация.
Обезглавленная форма грибовидного микоза характеризуется быстрым развитием опухолевидных очагов на видимо здоровой коже без предшествующих длительно формирующихся бляшек. Для этой формы характерна высокая степень малигнизации, которая расценивается как проявление лимфосаркомы. Летальный исход отмечается в течение года.
Гистопатология. В ранней стадии грибовидного микоза отмечаются акантоз с широкими отростками, гиперплазия и уплотнение базальных кератиноцитов, вакуольная дистрофия части базальных клеток, атипичные митозы в разных слоях эпидермиса, эпидермогропизм инфильтрата с проникновением лимфоцитов в эпидермис. В дерме отмечаются небольшие инфильтраты вокруг сосудов, состоящие из единичных мононуклеарных клеток с гиперхромными ядрами, - «микозные» клетки. Во второй стадии наблюдаются усиление выраженности дермального инфильтрата и эпидермотропизм клеток инфильтрата, в результате чего в эпидермис проникают малигнизированные лимфоциты, образуя скопления в виде микроабсцессов Потрие. В третьей, опухолевой, стадии отмечаются массивный акантоз и незначительная атрофия эпидермиса, усиление инфильтрации эпидермиса опухолевыми лимфоцитами, которые формируют множественные микроабсцессы Потрие. Массивный инфильтрат располагается во всей толще дермы и захватывая часть гиподермы. Отмечаются бластные формы лимфоцитов.
Крупноклеточная анапластическая Т-клеточная лимфома кожи. Представлена группой лимфопролиферативных процессов, для которых характерно наличие пролифератов из атипичных клональных крупных анапластических CD30+ Т-клеток. Как правило, развивается вторично в опухолевой стадии грибовидного микоза или при синдроме Се-зари, однако может развиваться самостоятельно или при диссеминации системных лимфом этого типа. Клинически такие лимфомы соответствуют так называемой обезглавленной форме грибовидного микоза в виде единичных или множественных узлов, обычно сгруппированых.
Гистологически пролиферат занимает практически всю дерму с явлениями эпидермотропизма или без такового при атрофии эпидермиса.
Цитологически опухолевые клетки могут варьировать по размеру и форме. На основании этих свойств выделяют средне- и крупноклеточную плеоморфную Т-клеточную лимфому с ядрами разнообразной неправильной конфигурации - конволютными, многолопастными, с плотным хроматином, хорошо выраженным ядрышком и довольно обильной цитоплазмой; иммунобластную - с крупными округлыми или овальными ядрами с просветленной кариоплазмой и одним центрально расположенным ядрышком; анапластическую - с уродливыми очень крупными клетками с ядрами неправильной конфигурации и обильной цитоплазмой. Фенотипически вся эта группа принадлежит к Т-хелперным лимфомам и может быть CD30+ или CD30-.
R. Willemze и соавт. (1994) показали, что течение CD30+-лимфомы более благоприятное. Генотипически выявляется клональная перестройка рецептора Т-лимфоцитов.
Лечение Т-клеточных лимфом. При эритематозно-сквамозной стадии пациенты не нуждаются в противоопухолевой терапии, им назначают наружные кортикостероиды (производные преднизолона, бетаметазона, дексаметазона), интерферон альфа (3 млн ME ежедневно, затем 3 раза в неделю в течение 3-6 мес. в зависимости от клинических проявлений или эффективности лечения), интерферон-гамма (по 100 000 ME в сутки в течение 10 сут. цикл повторяют 12-3 раза с перерывом в 10 сут.), ПУВА-терапию или Ре-ПУВА-терапию. Эффективность метода ПУВА-терапии основана на избирательном образовании ковалентных сшивок псораленов с ДНК в пролиферирующих Т-хелперных клетках, что тормозит их деление. Во второй стадии кроме вышеуказанных средств применяют системные кортикостероиды (30-40 мг в сутки по преднизолону в течение 1,5-2 мес), цитостатики (проспедин по 100 мг в сутки ежедневно, всего 4-5 инъекций). Комбинирование интерферонов с другими методами терапии оказывает более выраженный лечебный эффект (интерфероны + ПУВА, интерфероны + цитостатики, интерфероны + ароматические ретиноиды).
В опухолевой стадии основным методом является полихимиотерапия. Применяют сочетание винкристина (по 0,5-1 мг в/в один раз в день, всего 4-5 инъекций) с преднизолоном (по 40 60 мг в сутки внутрь на период химиотерапии), проспидином (по 100 мг в сутки, всего 3 г), интерферонами. Рекомендуют фотодинамическую, электронно-лучевую терапии, фотоферез (экстракорпоральная фотохимиотерапия).
