К неанатомическим относят резекции, выполняемые вне границ сегментов и секторов печени (периопухолевая резекция, краевая резекция, частичное удаление сегмента печени).
Портальная резекция (типичные резекции печени по ходу глиссоновых триад печени).
Кавальная резекция печени (по ходу печеночных щелей, соответствующих расположению печеночных вен).
Техническое обеспечение операции: Хирургические ретракторы; электрокоагулятор; аргоновый коагулятор; кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор; специальный инструментарий — сосудистые зажимы, биполярный пинцет, сосудистые ножницы, клип-аппликатор (пролен 5/0; пролен 4/0), не менее 2 отсосов; гемостатические пленки на основе фибрина; термолабильные полихлорвиниловые трубки; интраоперационное УЗИ.
Принципиальные моменты операций при злокачественных опухолях печени.Необходимыми условиями для выполнения обширных резекций печени являются:
· достаточный (не менее 20%) объем непораженной части печени;
· отсутствие выраженного цирроза и значительных нарушений со стороны функциональных печеночных проб;
· возможность обеспечения адекватного кровотока культи печени и желчеоттока из нее;
· удовлетворительное общее состояние больных.
Резекция печени при наличии злокачественных новообразований в ней требует соблюдения двух условий:
1. необходимости достижения адекватного отступления линии рассечения печеночной паренхимы от края опухоли;
2. постоянного контроля за кровотечением, особенно из печеночных вен и нижней полой вены. Это краеугольный камень в печеночной хирургии.
В идеале линия резекции должна отступать от края опухоли не менее чем на 1 см, однако при больших опухолях это условие соблюдать трудно. По мнению ряда авторов, любой микроскопически чистый край резекции следует считать адекватным.
Для контроля за кровотечением необходимо точное знание хирургической анатомии печени (обязательным моментом во время операции является использование ультразвуковой томографии, позволяющей установить четкое отношение опухоли к крупным венозным сосудам).
Контроль за кровотечением требует выполнения ряда технических приемов. Самый важный и наиболее частый Pringle-маневр — пережатие структур гепатодуоденальной связки с помощью петли.
Безопасная длительность пережатия сосудов — 15-20 мин, хотя в литературе описана и более длительная окклюзия — до 70 мин, правда, при отсутствии цирроза печени.
Бескровному оперированию помогает использование специальной хирургической техники: ультразвуковой дезинтегратор, гармонический скальпель, водоструйный, плазменный скальпель, аргоновый коагулятор, специальные материалы (тахокомб и т. п.), двухкомпонентный фибриновый клей.
Для детальной резекции печени необходима полная ее мобилизация.
Серповидную связку рассекают по всей длине. Проводят первичную бимануальную пальпацию печени. Затем рассекают малый сальник, палец вводят в сальниковую сумку для пальпации I сегмента (хвостатой доли).
Производят УЗИ печени.
Исследуют лимфоузлы ворот печени, осуществляют их гистологическое исследование.
При резекции VIII сегмента — при пережатых воротах печени — оптимальным является разрез печени вокруг опухоли, отступив от ее края на 1-2 см. Паренхиму печени разделяют постепенно с помощью изогнутых инструментов, начиная с правой стороны опухоли. При приближении к правой печеночной вене перевязывают ее ветви, но сам ствол сохраняется; затем выделяется левая сторона опухоли, начиная снизу вверх; ветви средней печеночной вены также перевязывают. Обработка нижней полой вены зависит от ее отношения к опухоли. Если нет инфильтрации стенки вены, опухоль легко отделяется от нее.
При повреждении нижней полой вены или при врастании в нее опухоли на небольшом протяжении необходима полная сосудистая изоляция печени.
Обширные резекции печени предпочтительно выполнять воротным способом.
Перевязка и пересечение соответствующих стволов печеночного протока и артерии может быть произведена и интрапаренхиматозно, хотя в идеале — изолированно в воротах печени.
Перевязка и пересечение печеночных вен может быть произведена как вне печени, так и интрапаренхиматозно.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 - 7 - 951
