Эта часть лечения является основной и заключается в устранении главного проявления болезни путем резекции желудка. В настоящее время все операции на желудке выполняют под интубационным обезболиванием с применением мио-релаксантов. Для обезболивания чаще всего используют смесь эфира с кислородом, фторотан или нейролептаналгезию (НЛА). Последняя находит все более широкое применение. Заботясь о снижении отрицательного влияния обезболивания на больного и не имея сведений о реакции на различные виды современного обезболивания поджелудочной железы, я поручил заняться разрешением этих двух вопросов А. И. Парсиевой. Она установила, что фторотановый наркоз значительно повышает активность всех ферментов поджелудочной железы, эфирный наркоз угнетает, а НЛА оказывает незначительное влияние на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Основываясь на этом, мы для устранения отрицательного влияния фторотана стали применять в течение всей операции внутривенное вливание 0,5%-ного раствора метилурацила на 5%-ном растворе глюкозы из расчета 50 мг на 1 кг веса больного и получили выразительные данные (табл. 5 и табл. 6).
Как видно из табл. (5 и 6), при внутривенном вливании раствора метилурацила активность амилазы и липазы сыворотки крови к концу наркоза не повышается, а активность трипсина повышается в три раза меньше, чем при проведении наркоза фторотаново-кислородной смесью без применения метилурацила. Активность ингибитора не снижается. Активность ферментов несколько повышается лишь в первый день после операции, но к третьему дню остается на уровне исходных цифр, что свидетельствует о снижении стрессового влияния не только обезболивания, но и операционной травмы. Результаты этих исследований использованы нами для усовершенствования обезболивания.
Основным доступом к желудку является трансабдоминальный — широкая верхнесрединная лапаротомия. При локализации рака в кардиилапаротомный разрез иногда приходится продолжать кверху и делать продольнуюстернотомию, а при вовлечении в процесс абдоминального отдела пищевода целесообразно пользоваться левосторонним трансторакальным доступом по 7-му пли 8-му межреберью (рис. 34).
Операции при раке пилорического отдела желудка
Резекция желудка при локализации рака в пилорическом отделе представляет наименьшие трудности. Верхним срединным разрезом широко вскрывают брюшную полость. При малом расстоянии между мечевидным отростком и пупком разрез надо продолжить книзу, обходя пупок слева настолько, чтобы ревизия брюшной полости и операция проходили без затруднений. Перед ревизией необходимо инфильтрировать рефлексогенные зоны (корень брыжейки поперечной ободочной кишки, малый сальник, блуждающие нервы) гемоновокаином или 0,5%-ным раствором новокаина. Рану расширяют крючками и производят тщательную ревизию брюшной полости. Этот этап операции нельзя опускать. Ревизия должна быть направлена па определение величины опухоли, ее локализации, подвижности, прорастания в соседние органы, распространения по стенкам желудка, на выявление метастазов в лимфатических узлах, в воротах печени и селезенки, в забрюшинных лимфатических узлах, в дугласовом кармане, в яичниках, в печени, селезенке, почках и надпочечниках. Только после ревизии можно приступить к выполнению резекции желудка.
Основная задача операции заключается в радикальном удалении опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами и широким захватыванием стенок желудка, в которых могут быть раковые клетки при отсутствии каких-либо макроскопических изменений. Микроскопические исследования стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, показавшие, что раковые клетки распространяются от экзофитных опухолей на I—2 см, а от края инфильтрирующих — на 5—7 см, казалось бы, определяют место пересечения желудка (уровень резекции), а известные пути оттока лимфы (пути распространения метастазов) ориентируют на особенно тщательное удаление соответствующей группы лимфатических узлов. Все это, конечно, правильно, но имеет больше теоретический интерес.
Широкое п теснейшее анастомозирование лимфатических сосудов различных отделов желудка при наличии неисчислимых индивидуальных особенностей делает эти выводы в значительной степени относительными и понятным вывод К. П. Сапожкова (1946), который считал, что при раке желудка любой локализации для обеспечения радикальности необходимо полное Удаление желудка (гастрэктомия). Как известно, вывод К. П. Сапожкова, так же как и предложение Allison, Borne<1949) делать при раке желудка сверхрадикальные операции (гастрэктомия, спленэктомия и резекция поджелудочной железы), по понятным причинам не нашел поддержки у других хирургов. Далеко не всегда клинически подтверждается и безусловная верность выводов о путях метастазирования рака желудка. Это положение подкрепляется, в частности, тем, что, по данным Pack, MeNeer (1967) и других, рак разных локализаций дает метастазы примерно одинаковой частоты (75—88%) с не очень большими колебаниями распределения частоты по группам лимфатических узлов. Так, рак дистальной трети в правые паракардиальные узлы дает метастазы у 17% больных, рак средней трети — у 32%, рак верхней трети у 56%, в лимфатические узлы большой кривизны соответственно у 42%, 42%, 40% и т. д. В. А. Бабаева (1965) пишет, что лимфогенное метастазирование редко остается в рамках одного коллектора.
Большинство хирургов предпочитает удалять 2/3 желудка, что надо считать правильным. Крупнейшие специалисты по хирургии рака желудка считают необходимым делать обширные или даже субтотальные резекции, особенно в тех случаях, когда опухоль переходит на малую кривизну. Однако надо иметь в виду и целесообразность в некоторых случаях отступления от этих правил.
Хирург из онкологического учреждения И. К. Свинкин (1967) установил, что нет абсолютной взаимосвязи между разменами удаляемой интактной полосы желудка и частотой возникновения рецидивов. Более того, И. К. Свинкин (1967), Г. Н. Захарова, В. Ф. Чуенков (1971) советуют у ослабленных больных, когда есть очевидный риск при большой операции, идти на некоторое сокращение объема резекции, если это позволит получить возможность выполнить значительно меньшую по объему операцию: вместо гастрэктомии — субтотальную резекцию, вместо субтотальной резекции — обычную и т. д. М. А. Зыбина (1966) называет операции при раке желудка условно-радикальными, так как v 1/3 больных, судя по резецированным препаратам, в краях удаленной части органа обнаруживаются раковые клетки. Н. Н. Симонов (1974), основываясь на опыте института онкологии им. Н. Н. Петрова, приходит к выводу, что после условно-радикальных операций большая часть больных живет более 10 лет без признаков рецидивов и метастазов. По Р. А. Мельникову и Л. И. Снешко (1970), с позиций онкологической абластики радикальными называют резекции, при которых в проксимальном направлении от опухоли отступают не менее 5 см при экзофитных формах рака и не менее 7 см — при инфильтративных формах, при наличии одиночных региональных метастазов и отсутствии прорастания серозной оболочки. Все остальные операции называют условно радикальными, а они, как справедливо указывает Н. Н. Симонов и многие другие авторы, делаются чаще. Особенность дистальной резекции желудка при раке заключается в том, что вместе с желудком надо удалить оба сальника и оперировать по возможности абластично, стараясь меньше дотрагиваться до опухоли и не травмировать ее.
Целесообразно периодически обрабатывать поверхность опухоли (при вовлечении в процесс серозной оболочки) отжатой салфеткой после смачивания ее спиртом или 2%-ным раствором хлорамина (надо избегать попадания этих растворов на прилежащие органы).
Мобилизацию большой кривизны желудка осуществляют путем отсечения сальника от поперечной ободочной кишки. Первый ассистент поднимает сальник кверху, хирург левой рукой оттягивает поперечную ободочную кишку книзу <второй ассистент поддерживает в нужном положении левую половину поперечной ободочной кишки), а правой ножницами рассекает просвечивающие бессосудистые места соединения сальника с кишкой. Уровень начала отсечения сальника выбирается индивидуально. Надо начинать мобилизацию сальника там, где это удобнее и доступнее всего. Затем под контролем глаза рассекают листки брюшины и рыхлые соединительнотканные тяжи в сторону селезеночного угла и заканчивают мобилизацию перевязкой и пересечением основных стволов левых желудочно-сальниковых сосудов или их ветвей, которые идут в нижнем отделе желудочно-селезеночной связки (рис. 35), и рассекают листки сальника до большой кривизны желудка. Затем мобилизуют правую половину сальника до привратника. В области привратника листки желудочно-ободочной связки расходятся, в рыхлой клетчатке проходят правые желудочно-сальниковые сосуды близко от магистральных сосудов толстой кишки. Поэтому рассечение здесь листков связки и перевязку правых желудочно-сальниковых сосудов следует проводить особенно осторожно. Отделение сальника описанным способом занимает мало времени, требует перевязки нескольких сосудов и обеспечивает необходимую мобилизацию большой кривизны желудка. С сальником уходят в препарат клетчатка и лимфатические узлы.
Далее, ближе к печени в бессосудистом месте, рассекают малый сальник и проникают в сальниковую сумку. На уровне пересечения двенадцатиперстной кишки захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правые желудочные сосуды (артерию и вену), а затем приступают к перевязке левых желудочных сосудов, которые в отличии от операции по поводу язвенной болезни надо перевязывать у места отхождения от магистральных сосудов на уровне верхнего края поджелудочной железы. Это необходимо для того, чтобы в препарат отошла желудочно-поджелудочная связка вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 36).
Перевязку и пересечение левых желудочных сосудов можно выполнить после рассечения малого сальника, а если это представляет трудности, то после пересечения двенадцатиперстной кишки и обработки ее культи. Это не имеет принципиального значения. А. А. Русанов (1961) обращает внимание на необходимость пользоваться при пережатии левых желудочных сосудов только надежными сосудистыми зажимами. Выскальзывание из зажима левой желудочной артерии на уровне верхнего края поджелудочной железы опасно массивным кровотечением и трудностью захватывания культи артерии. При пережатии левых желудочных сосудов мы пользуемся зажимом Федорова — очень удобный для этого и надежный инструмент, и перевязываем левую желудочную артерию всегда двумя прочными нитями. После перевязки левой желудочной артерии и вены все элементы малого сальника и желудочно-поджелудочной связки оказываются на малой кривизне желудка. Теперь надо перевязать и пересечь ветви левой желудочной артерии, идущие вверх, после чего ткани малого сальника сползают книзу и обнажается малая кривизна — весь малый сальник, начиная от пищевода, уходит в препарат. После удаления малого сальника обнаженную мышечную оболочку по малой кривизне целесообразно ушить серо-серозными швами. Затем выполняются все этапы резекции желудка так же, как и при язвенной болезни. При выполнении резекции мы уже много лет пользуемся монолитными капроновыми нитями, а в последние три года применяем только узловые швы (рис. 37). А. И. Кожевников, С. С. Нестеров (1966), изучая в эксперименте комбинированные резекции желудка и поджелудочной железы, выявили, что меньше всего осложнений возникает при ушивании раны поджелудочной железы капроновой нитью. Б. А. Королев применяет только капроновые или лавсановые нити.
К концу операции в брюшную полость вводим 150—200 мл 0,8%-ного раствора метилурацила с 500 000 ЕД пенициллина, а края раны брюшной стенки инфильтрируем таким же раствором, приготовленным на 0,25%-ном растворе новокаина.
В момент формирования анастомоза ретроградно по введенному заранее желудочному зонду проводим тонкий дуоденальный зонд с несколькими отверстиями на конце и помещаем его ниже анастомоза так, чтобы часть отверстий на зонде находилась в полости культи желудка. Применение узловых швов, синтетического шовного материала и разгрузочного зонда после операции, а также выключение афферентной импульсации надо рассматривать как снижение интенсивности стрессорного действия операции.
При локализации опухоли в средней трети желудка тактика зависит от величины опухоли и от конкретного места ее нахождения. Большие опухоли малой кривизны требуют гастрэктомии. При небольших опухолях малой кривизны и опухолях значительного размера (до 6—7 см в диаметре) передней, задней стенок или большой кривизны возможно сохранение проксимального отдела желудка и выполнение субтотальной резекции, конечно, с удалением большого и малого сальников. При небольших опухолях передней и задней стенок желудка, а также большой кривизны и малой кривизны в области угла желудка возможно выполнение резекции по Пеану—Бильроту. Как известно, первую такую операцию сделал в 1879 году Реаn больному по поводу рака антрального отдела желудка. Больной погиб, надо полагать, от несостоятельности анастомоза и перитонита. В адрес Реаn было сделано немало колких замечаний. Brauningr обвинял пионера резекции желудка в шаткости и неопределенности выполненной операции, а знаменитый французский хирург LeFort заявил: «Я смотрю на резекцию раково-пораженного желудка, как на отвратительную операцию (соmmе operationdetestable), которую я отрицаю совсем». С большим энтузиазмом была принята резекция желудка по Экку—Бильроту, мысли о создании которой, по-видимому, возникли в связи с разработкой гастро-энтероанастомозаWolfler (1881). Эта операция и сейчас занимает ведущее место в хирургии желудка. Что касается резекции, заканчивающейся гастро-дуоденальным анастомозом, то при раке ее применяют довольно редко, а М. Г. Шрайбер (1969) по каким-то соображениям считает недопустимой. При указанной локализации опухоли и выполнении онкологических правил объема удаляемой части желудка, операцию можно закончить по методу Пеана—Бильрота. Н. Н. Блохин и соавт. (1965), В. П. Золин (1975) дают высокую оценку операции по Пеану—Бильроту при раке желудка и даже находят преимущества этой операции по сравнению с операцией Экка—Бильрота.
Гастрэктомия и проксимальная резекция желудка
Особую главу в хирургии желудка представляют операции по поводу рака кардии (верхней трети желудка). Это очень трудный раздел хирургии, требующий великолепного знания топографической анатомии и отличной тонкой хирургической техники. Это серьезный пробный камень, определяющий технические способности хирурга. Мне не раз приходилось наблюдать, как, отчаявшись вследствие постоянных многолетних неудач, некоторые хирурги постепенно оставляли эту сложную область хирургии, а некоторые все чаще стали делать заключение о неоперабельности процесса при локализации рака в области кардии.
Большим препятствием как в развитии хирургии кардии и пищевода, так и в практическом ее осуществлении является несостоятельность швов анастомоза между пищеводом и культей желудка или кишкой. По данным различных авторов, летальность после операций по поводу рака проксимального отдела желудка составляет от 11—18 до 50—60%. (Б. А. Королев, 1951, 1973; Б. Е. Петерсон, 1962; А. А. Русанов, 1964; И. И. Кальченко, Ф. П. Нечипоренко, 1965; Б. А. Петров, 1970; М. И. Кузин и соавт. 1970; В. П. Клещевникова, 1971; П. Н. Напалков и соавт. 1971, 1975; Э. Н. Ванцян и соавт. 1974; и др.).
Все хирурги единодушны в том, что основной причиной осложнений и летальных исходов после проксимальных резекций и гастрэктомии является несостоятельность швов анастомоза. По сводным данным Ю. Е. Березова (1960), несостоятельность швов анастомоза по отношению ко всем оперированным больным после чресплевральных операций составляет 11,9%, а после чрезбрюшинных — 16,6%- Б. Е. Петерсон, ссылаясь на крупные авторитеты в хирургии желудка и пищевода, сообщает, что в 25—50% случаев причиной смерти после этих операций является несостоятельность швов анастомоза. М. И. Кузин и соавт. пишут о 55%. Эти данные соответствуют и материалам нашей клиники до 1965 года (В. Г. Федуненко, 1965).
В объяснении причин возникновения несостоятельности швов анастомоза существенных разногласий нет. Основными из них являются следующие: отсутствие на пищеводе серозного покрова, нарушение кровообращения мобилизованных отделов пищевода и желудка, недостаточная адаптация краев анастомоза, нарушение питания тканей в связи с изменениями в сосудах и воспалением, снижение защитных реакций тканей и угнетение регенерации, инфицирование линии анастомоза, нарушение сопротивляемости организма (В. И. Казанский и соавт. 1964; и др.). Если из этих причин исключить погрешности оперативной техники (избыточная мобилизация органов, натяжение и пр.), то основными факторами, обусловливающими несостоятельность швов, окажутся особенности анатомического строения -пищевода, нарушение общих и местных защитных реакций и воспаление, неизбежно развивающееся в краях анастомоза (реакция па опухоль, на травму, на шовный материал, проникновение инфекции). Все эти причины, способствующие несостоятельности швов анастомоза, должны быть учтены при оперативном лечении рака кардиального отдела желудка.
Схема разрезов при раке желудка
