Хирургическое лечение больных раком проксимального отдела желудка часто становится невыполнимым из-за вовлечения в опухолевый процесс соседних органов [1, 2]. Однако, противопоказания к оперативному вмешательству у больных с распространенными формами заболевания нередко являются завышенными, и такие больные составляют около 2/3 всех обратившихся за помощью. Вот почему хирургическое лечение этой категории больных приобретает особое значение. Подобные операции биологически оправданы, если они отвечают основным онкологическим требованиям. При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства необходимо установить, является ли поражение окружающих органов проявлением обширного местного распространения или генерализацией опухолевого процесса [3, 4). Имеется ли возможность удаления в едином блоке регионарного лимфатического аппарата и вовлеченных в процесс органов (или части органа).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что наиболее часто основная операция сочеталась со спленэктомией - у 92 (57,5%) из 160 оперированных больных. В 50 (31/3%) случаях удаление селезенки сочеталось с резекцией других органов ( поджелудочной железы, печени, поперечно-ободочной кишки и др.). Оперативное вмешательство только с резекцией поджелудочной железы произведено 7 больным (4,4%), а в сочетании с резекцией других органов выполнялось почти каждому третьему больному - 44 (27,5%) из 160 больных. Комбинированные оперативные вмешательства у 78 больных (48,8%) были произведены из поперечного и поперечно-расширенного доступов. Мы убедились в несомненном преимуществе поперечного чревосечения при выполнении комбинированных операций, гак как это обеспечивает не только свободу манипуляций, по главное, имеется возможность, при необходимости, перевести поперечную лапаротомию в торако-лапаротомный доступ. Основываясь на клиническом опыте выполнения комбинированных операций, мы прилита к заключению, что основными показателями к дополнительному удалению или резекции соседнего органа является прорастание в пего опухоли или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальное удаление которых невыполнимо без хирургического вмешательства на рядом расположенном органе. Такими органами чаше всего оказывались селезенка и поджелудочная железа.

До недавнего времени удаление селезенки при операциях по поводу проксимального отдела желудка чаше всего было вызвано повреждением ее во время операции, техническими трудностями при выполнении основных этапов операции и наложении анастомоза. Обращает на себя внимание тот факт, что в последнее время появился ряд работ, свидетельствующих об увеличении выживаемости больных раком проксимального отдела желудка, у которых радикальные операции сопровождались спленэктомией [2, 4].

Удаление селезенки производилось нами при наличии увеличенных лимфатических узлов в области ворот селезенки подозрительных на метастазы, инфильтрации желудочно-селезеночной связки, вовлечением в опухолевый процесс самой селезенки или повреждение ее, при увеличенных лимфатических узлах по ходу селезеночной артерии, что нередко приводило к резекции поджелудочной железы. Чтобы изучить влияние спленэктомии на выживаемость больных и при этом исключить влияние последствий резекций или удаление соседних органов во время комбинированных операций, мы изучили данные, касающиеся 92 больных, у которых радикальные операции сопровождались удалением только селезенки. При сравнении отдаленных результатов хирургического лечения оказалось, что пятилетняя выживаемость после операций с удалением селезенки не увеличивается. Отмечается лишь тенденция улучшения результатов хирургического вмешательства со спленэктомией при эндофитной форме рака проксимального отдела желудка. Что же касается результатов хирургического лечения в зависимости от спленэктомии и состояния регионарного лимфатического аппарата, то выживаемость определяется не удалением селезенки, а наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Мы провели анализ влияния спленэктомии на результаты лечения при различных по объему операциях (экстирпация и проксимальная резекция желудка). Как показали наши данные, спленэктомия не способствует улучшению пятилетней выживаемости при различных видах оперативного вмешательства. Так, если пятилетняя выживаемость больных, подвергнутых экстирпации или проксимальной резекции желудка с удалением селезенки составила 23,9%, то после операций без спленэктомии она оказалась равной 24,3%(p>0,5).

Таким образом, паши наблюдения покапывают, что спленэктомия, как компонент комбинированной операции при раке проксимального отдела желудка, несколько улучшает отдаленные результаты только при эндофитной форме роста опухоли. При наличии метастазов рака в лимфатических узлах ворот селезенки или самой ее ткани такой объем хирургического вмешательства является необходимым, но при такой ситуации пятилетние результаты обусловлены именно состоянием регионарного лимфатического аппарата, а не спленэктомией. Представляет интерес и вопрос о влиянии резекции поджелудочной железы на выживаемость больных раком проксимального отдела желудка. Резекция поджелудочной железы при раке кардиального отдела желудка является довольно частой операцией и по нашим данным, составила треть комбинированных оперативных вмешательств - 27,5% (44 из 160 операций).

Обоснованием резекции поджелудочной железы послужили следующие причины: вовлечением поджелудочной железы в опухолевый процесс или сращение ее с желудком вследствие перифокального воспаления, что дифференцировать от истинного прорастания практически невозможно, а также наличие увеличенных верхнепанкреатических лимфатических узлов, удаление которых технически трудно без операций на поджелудочной железе. Рак проксимального отдела желудка нередко метастазирует в лимфатические узлы по месту селезеночной артерии, которая, как известно, идет вдоль поджелудочной железы. Анализ выживаемости больных, подвергнутых комбинированным операциям с резекцией поджелудочной железы, показал, что каждый второй из них погибает в послеоперационном периоде от осложнений, связанных с тяжестью оперативных вмешательств - 22 из 44 оперированных (50,0%). Отчетливого положительного влияния на выживаемость больных, оперированных по поводу рака кардиального отдела желудка, резекция поджелудочной железы не оказывает. Складывается впечатление, что комбинированные операции с резекцией поджелудочной железы вполне себя оправдывают только при местном распространении опухолевою процесса. Так, при наличии метастазов рака в регионарных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость среди больных, подвергнутых такому объему оперативного вмешательства, составила 8,5%, в то время как при отсутствии метастазов этот показатель равен 44,0%(p<0,001).

Учитывая все вышеизложенное, следует обратить внимание на тот факт, что комбинированные операции, вследствие распространения опухолевого процесса, и до настоящего времени остаются тяжелыми и травматичными. Послеоперационная летальность среди 160 больных, подвергнутых комбинированным оперативным вмешательствам, составила 30,6%; среди больных, перенесших комбинированную экстирпацию, она составила 30,8%, комбинированную проксимальную резекцию - 30,0%.


Анализ осложнений после комбинированных операций показал, что наиболее частыми из них являются легочно-плевральные (27,1%) и перитонит (22,4%).

Перитонит, развившийся на основании несостоятельности швов анастомоза, явился основной причиной летальности у 30 (61,2%) из 49 всех умерших после операции больных. У 9 (13,4%) он развился вследствие некроза поджелудочной железы и явился в дальнейшем причиной летального исхода. В целом, из 85 больных (53%) с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями умерло 49 больных (57,6%), что еще раз свидетельствует о тяжести комбинированных вмешательств.

Что касается правомочности выполнения комбинированных операций, то критерием эффективности любого метода лечения являются его ближайшие и отдаленные результаты. По полученным нами данным, отмечается явная тенденция ухудшения отдаленных результатов после комбинированной проксималной резекции по сравнению с пятилетняя выживаемостью после комбинированной экстирпации желудка (14,2% и 22,8% соответственно). Изучая выживаемость больных раком кардиального отдела желудка, подвергнутым комбинированным операциям, в зависимости от свойств опухоли и степени ее распространения, мы убедились в том, что какие бы не производились расширенные комбинированные операции, наличие метастазов рака в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает отдаленные результаты лечения. Так, при выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах после комбинированной экстирпации желудка пятилетняя выживаемость составила 16,4%, а без метастазов это число достигло 39,6%. В группе больных с метастазами рака в регионарных лимфатических узлах, подвергнутых комбинированной проксимальной резекции, до пятилетнего срока не дожил ни один больной, в то время как при отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость составила 26,7%.

Полученные данные дают основание считать, что при местном распространении рака проксимального отдела желудка, экзофитном типе роста, без вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов вполне оправданы с онкологических позиций комбинированные операции как в объеме экстирпации, так и проксимальной резекции желудка. Однако, при выявлении метастазов рака в регионарных лимфатических узлах, независимо от формы роста, степени местного распространения операцией выбора должна быть комбинированная экстирпация желудка. Но, как показывает опыт, к комбинированным операциям приходится прибегать именно при неблагоприятных прогностических факторах и значительной степени распространения опухолевого процесса. Так, из 160 больных, подвергнутым комбинированным оперативным вмешательствам, у 100 (62,5%) выявлена эндофитная и сметанная форма роста опухоли, у 102 больных (63,8%) были обнаружены метастазы рака в регионарных лимфатических узлах.

Таким образом, с онкологической точки зрения выполнение комбинированных операции при раке проксимального отдела желудка оправдано. Такой объем операции является пределом хирургической возможности радикального лечения больных. Однако, выполнение комбинированных операций должно быть строго обоснованным, ибо чрезмерное увлечение ими или их недооценка могут повлечь за собой неправильное толкование принципов онкологического радикализма. Мы убедились в том, что основными показаниями к дополнительному удалению или резекции соседнего органа являлось прорастание в него рака желудка или наличие метастазов в ре1тюнарных лимфатических узлах, радикальное удаление которых невыполнимо без хирургического вмешательства на рядом расположенном органе, так как радикализм онкологической операции заключается не только в объеме удаляемых тканей пораженного органа, но и в полной регионарной лимфаденэктомии.