На вопросы наших читателей, страдающих раком желудка, отвечает заместитель директора МНИОИ им. П.А. Герцена. профессор, доктор медицинских наук

СТАРИНСКИЙ ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Профессор В.В. Старинский – ведущий специалист по организации противораковой борьбы в России. Много лет занимается изучением эпидемиологической ситуации, разработкой мер профилактики рака, совершенствованием принципов организации онкологической службы и формированием программ научных исследований по этим направлениям, разработкой федеральных стандартов диагностики и лечения злокачественных новообразований.

1. Соглашаться ли на операцию по удалению желудка, если человек пожилой? Говорят, что после нее не выживают.

Рак желудка характерен для старшей возрастной группы, наиболее высокий уровень заболеваемости у мужчин от 70 лет и старше, что много больше, чем у 30-летних. У женщин отмечена та же тенденция, но они болеют в 2 раза реже мужчин. Правда, в молодом возрасте до 30 лет чаще болеют женщины.

Радикальное лечение рака желудка заключается в хирургическом удалении части желудка с опухолью и лимфатическими узлами – зонами возможного метастазирования. И именно хирургическое лечение отнесено к «золотому» стандарту, позволяющему добиться излечения. Отсюда ясно, что, отказавшись от операции, невозможно надеяться на мало-мальски продолжительную жизнь. В России такое лечение получают только 34% заболевших раком желудка. Все остальные не подлежат оперативному лечению из-за позднего обращения и большой распространённости процесса.

Нельзя серьёзно относиться к утверждению «после операции не выживают», поскольку в случае только такой альтернативы вряд ли лечащим онкологом предлагалась бы операция. Действительно, ещё в конце ХХ века отличная техника отечественных хирургов, но очень ограниченный спектр лекарственных препаратов, в том числе для анестезиологического пособия, не позволяли снизить планку послеоперационной смертности ниже 25%. Сейчас совершенно другие возможности, притом, что качественный состав больных остался практически без изменений: у 60-90% диагностируется III-IV стадии заболевания. На лечение попадают преимущественно пожилые больные с сопутствующими возрасту хроническими болезнями. Послеоперационные осложнения возникают у четверти пациентов, при распространённом раке – у трети, что понятно: большой объём и длительность операции; сложные биохимические нарушения, сопровождающие опухолевые процессы желудочно-кишечного тракта; наличие сопутствующих возрастных заболеваний.

Современное предоперационное обследование с использованием лапароскопической аппаратуры позволяет избежать более серьёзного вмешательства, что снижает послеоперационную летальность до 10%. Но нельзя сказать, что исключение хирургического вмешательства у непростого контингента улучшило бы результаты, поскольку при местно-распространённом раке расширились показания и частота выполнения паллиативных операций, позволяющих ликвидировать не только осложнения, вызываемые опухолью, но и саму опухоль. Неуклонно совершенствуются и операционная техника, и аппаратура, и лекарственные средства, используемые в анестезиологии и реанимации, что в совокупности и отражается на послеоперационных результатах.

2. Пациента выписали домой после операции на пищеводе/желудке. В больнице все было хорошо, а дома, даже если он выпьет воды, начинается неукротимая рвота, ничего не может есть.


Почти у каждого четвертого больного, оперированного по поводу данных заболеваний, развиваются нарушения процесса пищеварения в различных формах и проявлениях. Пострезекционные синдромы значительно ухудшают качество жизни, не только снижают работоспособность, но могут привести к инвалидизации. Термин «болезнь оперированного желудка», предложенный видным желудочным хирургом Е.Л. Березовым, получил широкое распространение и наиболее точно отражает патологическую сущность страдания.

Значительная часть постгастрорезекционных синдромов возникает вследствие наличия хронического сопутствующего патологического процесса: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронические нарушения дуоденальной проходимости, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и другие.

Болезни оперированного желудка подразделяются на органические и функциональные. Органические: пептические язвы анастомоза или тощей кишки, рубцовое сужение анастомоза, свищи, каскадная деформация желудка, синдром приводящей петли и пр. Лечение их, как правило, хирургическое. Группа функциональных расстройств обусловлена новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями, создающимися после операции на желудке. К ним относятся: демпинг-синдром, гипогликемия и гипергликемия, энтерогенный синдром, диарея, гастростаз. У ряда больных развиваются стойкие гематологические расстройства, гиперхромная и пернициозная анемия.

Демпинг-синдром проявляется приступами резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 минут после еды, особенно сладких и молочных блюд. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Легкая степень выраженности синдрома поддаётся корригирующей терапии, тяжёлая – оперативному лечению.

После резекции желудка по Бильрот-2 может развиться своеобразное страдание, получившее название синдрома приводящей петли: тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в подложечной области, больше справа, отрыжка. Симптомы постепенно нарастают, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи и без нее, дающая значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, больные постепенно теряют в весе и слабеют.

В результате ускоренного опорожнения культи желудка в тонкую кишку попадает сразу большое количество углеводов. В крови резко повышается уровень сахара – гипергликемия, на что организм реагирует быстрым и избыточным выделением инсулина. Увеличение инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии. Синдром характеризуется мучительным чувством голода, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожью в теле. Приступ возникает через 2-3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5-2 часов. Может осложняться потерей сознания.

Функциональный гастростаз возникает из-за нарушения ритма перистальтической (сокращение) волны желудка и ведёт к дискоординации по времени и направлению движений. Оставшаяся после операции часть желудка не может своевременно и правильно опорожняться и растягивается. Гастростаз проявляется ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, тупой болью, обильной рвотой застойным желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать её искусственно.

В половине случаев имеются сочетанные осложнения. Наиболее часто наблюдается сочетание демпинг-синдрома с синдром приводящей петли. Демпинг-синдром нередко сопровождается гипогликемией. Демпинг-синдром и гипогликемия легкой и средней степени успешно лечатся правильной организацией питания, режима труда и отдыха. Тяжелая степень синдрома нередко требует оперативного вмешательства.

Постгастрорезекционные и постгастрэктомические синдромы весьма частые осложнения: около трети оперированных больных страдают рефлюкс-эзофагитом (заброс желудочного содержимого в пищевод), нарушением аппетита, демпинг-синдромом, гипогликемией, дисфагией, а также расстройством стула. По мере удаления срока операции клинические проявления этих расстройств уменьшаются. Раннее выявление этих синдромов, установление причины их развития и определение лечебной тактики позволяют избавить большинство больных от тяжелых страданий.

3. Если начался асцит, есть ли шанс провести какую-то терапию?

Распространение опухоли за пределы желудка и вовлечение в этот процесс брюшины, тончайшего серозного листка, покрывающего органы, может способствовать выработке большого количества жидкости. Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Нет закономерности между скоростью накопления, количеством вырабатываемой жидкости и размерами или количеством опухолевых узлов. Нередко метастазы по брюшине диагностируются только при хирургическом вмешательстве, именно с целью их выявления в обязательный алгоритм предоперационного обследования входит лапароскопия. Источником образования жидкости является капиллярная сеть листков брюшины, всасывание же идёт через лимфатические сосуды. Нарушение равновесия между скоростью образования и всасывания приводит к увеличению количества жидкости. Метастазы по брюшине увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, которые в норме могут вывести жидкости в 20 раз больше, чем её выработалось. Вторая причина асцита – нарушение оттока лимфы – «блок» – при опухолевом поражении лимфатических узлов брюшной полости.

В зависимости от количества жидкости асцит подразделяют на минимальный, умеренный и выраженный. Минимальный выявляется только при инструментальном исследовании – УЗИ или КТ брюшной полости. Умеренный асцит определяется при обычном осмотре. Асцит нередко приводит к появлению жидкости в плевральных полостях за счёт пропотевания из брюшной полости через диафрагму. Высокое стояние диафрагмы при асците способствует нарушению воздушности нижних отделов лёгких, где возможна активизация инфекции. Всё это усугубляет легочно-сердечную недостаточность. Повышение внутрибрюшного давления приводит к дальнейшим нарушениям со стороны пищеварительного тракта, тошноте и рвоте. Прогрессирует варикозное расширение геморроидальных вен и отёчность нижних конечностей.

На первом этапе асцит пытаются уменьшить сокращением приёма жидкости, соли и мочегонными. Но результаты такой терапии более чем скромны. Накопление жидкости требует её удаления – лапароцентеза – через небольшой прокол передней брюшной стенки. Беда в том, что в жидкости содержится большое количество белка – более 30 г/л, который восполнить у больного раком желудка практически невозможно, даже внутривенным введением альбумина. Получается замкнутый круг, когда из-за значительного ухудшения состояния не удалять жидкость невозможно, но и удаление несёт малое облегчение, так как влечёт усугубление белковой недостаточности.

Хирургическое удаление метастатических узлов нереально. Успехи химиотерапии при раке желудка вообще весьма скромны. Предпринимались попытки введения цитостатиков в брюшную полость после удаления излишней жидкости, но не то что не было позитивных результатов, напротив, превалировали только токсические реакции, ухудшающие и без того плохое самочувствие. Поэтому в настоящее время признано неразумным проведение химиотерапии у пациентов, страдающих раком желудка с асцитом. Остаётся только коррекция патологических симптомов – симптоматическая терапия.

4. Какую диету надо соблюдать после операции на желудке?

Во время пребывания в стационаре о питании расскажет лечащий врач. В ранний послеоперационный период каждый день в питании происходят перемены, приспосабливающие оставшуюся часть желудка к приёму пищи. С 14 дня на ближайшие 4 месяца, при отсутствии болезней оперированного желудка, предполагается частый приём богатой белком, негрубой пищи, желательно имеющей температуру тела.
Более подробно вопросы питания освещены на портале Help-Patient.ru

5. Долго лечили от язвы, а оказался рак желудка. Можно ли заставить больницу оплатить лечение по раку желудка?

Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка около 1 млн. человек. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах: максимальный отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 тыс. населения), а минимальный – у белых женщин США (3,1 на 100 тыс. населения).

Первичной профилактике рака желудка мешает отсутствие четкого специфического причинного фактора. Замечено, что на величину показателя заболеваемости раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Найден канцероген, способствующий развитию рака – Helicobacter pylori, заражение которой происходит в детстве через продукты питания. Показано, что рак развивается только у малого числа инфицированных H.pylori, но инфицированность повышает риск рака в 3-6 раз. Нитраты и нитриты, содержащиеся в овощах, также способствуют развитию рака. К предрасполагающим факторам относится атрофический гастрит, аденоматозные полипы размером свыше 2 см, послеоперационные рубцовые изменения желудка.

Позитивные результаты государственной программы скрининга рака отмечены в Японии. Программа довольно дорогостоящая, включает рентгенологическое исследование с барием и гастроскопию. В Европейских странах скрининг не практикуется, за исключением Англии, где его выполняют только страдающим хроническими заболеваниями желудка.

Ранний рак желудка бессимптомен, клиническая картина стёрта и ничем не отличается от клиники многочисленных неопухолевых заболеваний. Зачастую язвенная болезнь желудка, имеет более выраженную симптоматику. Все больные язвенной болезнью подлежат динамическому наблюдению с периодической гастроскопией, хоть по своей сути язвенная болезнь желудка не является предраковым процессом, но рак и язва могут сосуществовать и 70% ранних раков имеет форму язвы. При гастроскопии берётся ткань из подозрительных мест для гистологического исследования.

Но для выявления рака одной гастроскопии недостаточно, опухоль может распространяться под слизистой оболочкой, не нарушая её, и увидеть её можно при рентгеновском исследовании с барием, и то при достаточном распространении. Только комбинация обоих исследований позволяет с большой долей вероятности выявить опухолевое поражение желудка. КТ используется в основном для определения распространённости процесса перед операцией. Метод информативен, но очень дорог и, опять-таки, на некоторые вопросы не даёт однозначного ответа.

К сожалению, мы утратили позитивные стороны советской медицины, а именно, проведение обязательной бесплатной диспансеризации. Сейчас диспансеризация встречает затруднения как финансовые, так и со стороны работодателя, тем более что речь идёт о таких исследованиях как рентген желудка и гастроскопия.

Что касается Вашего конкретного случая, то нужно разбираться. На первом этапе достаточно написать претензию главному онкологу Вашего региона. Компетентная комиссия проведёт служебное расследование и сообщит свои выводы, которые могут иметь или не иметь судебную перспективу. Но и в случае признания вины лечебного учреждения в несвоевременной диагностике заболевания, достаточно сложно компенсировать финансовые траты, понесённые при лечении. Вы должны знать, что лечение онкологического заболевания в РФ обеспечивается бюджетом государства, то есть бесплатно всё: от таблетки до операции. Платное лечение рассматривается только как альтернатива бесплатному, обеспечивающее лучший сервис. И суд будет исходить из этих предпосылок. Если вы оплачивали лечение самостоятельно, то необходимо представить все чеки. Разбирательство потребует много сил и времени, а удовлетворение, как показывает жизнь, никогда не бывает полным.

6. Рецидив рака желудка после частичной операции, снова развилась непроходимость кишечника, больной ничего не ест и не хочет лечиться.
Как его убедить?

Выделяют ранние рецидивы рака желудка, развивающиеся в первые 3 года после хирургического лечения и поздние – по прошествии 3 лет. В 60% случаев повторная опухоль возникает в зоне анастомоза – хирургического соединения желудка с кишечной трубкой. Место расположения рецидивной опухоли и её размеры определяют клиническую картину и возможность её удаления. Чаще всего при расположении опухоли в зоне анастомоза возникает клиническая картина стеноза – непроходимости желудка, что усугубляется его малыми размерами в результате первого оперативного вмешательства. Клиническая картина стеноза характеризуется болевыми ощущениями после еды, чувством тяжести в подложечной области. Рвота – типична для непроходимости, она возникает через 4–6 часов после еды при скоплении в желудке большого количества пищевых масс. Рвота со временем приобретает постоянный характер, повторяясь ежедневно и принося значительное чувство облегчения. В рвотных массах отсутствует желчь, определяются прожилки свежей или измененной крови, а также остатки непереваренной пищи. Опухолевый стеноз желудка является жизненным показанием к хирургическому лечению, однако, операция возможна только после проведения полноценной предоперационной подготовки.

Основной радикальной операцией является экстирпация – полное удаление – оставшейся части желудка. Но предпринимаются и паллиативные вмешательства для ликвидации угрожающих жизни состояний, преимущественно кровотечения и восстановления проходимости желудочно-кишечного соустья. Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу первичного рака желудка. Только 26% проживают после лечения рецидива 5 лет и более. Минимальная продолжительность жизни в среднем – около 17 месяцев, и здесь важная роль отводится гистологической структуре. Более неблагоприятная форма рака перстневидно-клеточная, менее – низкодифференцированная, при аденокарциноме минимальная продолжительность жизни в среднем 33,5 месяца.

Разумеется, человек вправе самостоятельно решать, как ему поступать: соглашаться на лечение или нет. Чаще при выборе нами управляют эмоции, и трезво подойти к оценке собственного состояния и своих перспектив поможет опытный психолог.