Чаще всего эти опухоли встречаются в возрасте от 20 до 50 лет, обычно являются односторонними.

К предрасполагающим факторам относится крипторхизм, при котором частота злокачественных превращений в десятки раз повышается. Травма яичка имеется в анамнезе у 20-60% больных раком яичка. Пороки развития, врожденные деформации также увеличивают частоту опухолей яичка. Имеются указания на роль гормональных нарушений в возникновении опухолей этой локализации (повышение уровня 17-кетостероидов, эстрогенов, гонадотропинов).

Основным клиническим симптомом опухоли яичка является увеличение его размеров. Уплотнение консистенции яичка, бугристость его поверхности, появление чувства тяжести в мошонке и болей встречаются более чем у половины впервые выявленных больных. Повышение температуры тела наблюдается при далеко зашедшем процессе. В случаях, когда опухоль возникает в нео-пустившемся в мошонку яичке, наиболее частыми симптомами являются боли в животе и пояснице, расстройство стула, явления частичной кишечной непроходимости и наличие опухолевого образования в брюшной полости.

Диагноз опухоли яичка является несложным. Постепенное увеличение выраженности клинических симптомов и пальпируемая опухоль в первую очередь заставляют думать о новообразовании. Из лабораторных методов диагностики обязательными являются определение уровней хорионического гонадотропина и а-фетопротеина. С помощью этого метода не только устанавливается диагноз в ранних стадиях, обнаруживаются метастазы до их клинического проявления и контролируется эффективность лечения, но уточняется гистологическое строение опухоли. Повышение уровня хорионического гонадотропина отмечается у 100% больных с хорионэпителиомой яичка, у 60% больных с эмбриональным раком и у 2-9% больных с семиномой. Повышение уровня а-фетопротеина определяется у 70% больных эмбриональным раком и редко встречается при семиноме. Одновременное повышение уровней двух маркеров отмечается у 100% больных хорионэпителиомой, у 88% пациентов, у которых имеется эмбриональный рак или его сочетание с тератобласто-мой, и только у 9% больных с семиномой. Важное прогностическое значение, помимо названных опухолевых маркеров, имеет уровень содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В последнем, пятом издании классификации TNM для опухолей яичка впервые введен неанатомический символ S, который характеризует содержание в сыворотке крови опухолевых маркеров и прямо влияет на стадирование процесса.

Пункцию опухоли производят у первичных больных при отсутствии метастазов. Цитологическое исследование пунктата позволяет установить точный диагноз, после чего производят ор-хофуникулэктомию, которая по существу является диагностической. От 30 до 50% больных при первом обращении уже имеют метастазы. Метастазирование происходит преимущественно в забрюшинные лимфатические узлы. Ретроградное метастазирование происходит в пахово-подвздошные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких и печени.

Ценную информацию о состоянии забрюшинных лимфоузлов можно получить с помощью кавографии, при которой обнаруживается смещение и сдавление нижней полой вены. Компьютерная томография также позволяет оценивать состояние внутренних органов и забрюшинных лимфатических узлов.

По гистологической классификации ВОЗ выделяют четыре группы, из которых наибольшее значение имеет группа гермино-генных опухолей, составляющих около 95% всех новообразований яичек. В свою очередь, герминогенные опухоли делятся на две группы: новообразования одного гистологического типа (се-минома, сперматоцитарная семинома, эмбриональный рак, хо-рионэптелиома, тератома, опухоль желточного мешка, полиэмб-риома) и опухоли более чем одного гистологического типа (тератокарцинома, хорионэпителиома в сочетании с любым другим типом опухоли из герминативных клеток). Семиномы составляют 60-70% всех герминогенных опухолей. Среди опухолей яичка встречаются также новообразования, происходящие из стромы полового тяжа, смешанные, вторичные и другие опухоли.

Лечение больных раком яичка начинают с операции — орхо-фуникулэктомии, выполнение орхоэктомии является недопустимым. Дальнейшая тактика зависит от результатов лабораторного обследования больного и гистологического строения опухоли.


У больных с типичными семиномами одного гистологического типа при I и II стадии заболевания и отсутствии метастазов после орхофуникулэктомии с целью профилактики метастазов проводят облучение зон регионарного метастазирования, либо курсы химиотерапии.

Наилучший эффект при лечении опухолей яичек достигается использованием комбинированного метода. Предоперационное облучение проводится у больных с крипторхизмом при наличии в брюшной полости опухолевого конгломерата больших размеров. Используется дистанционное облучение в дозе 35-40 Гр. При недостаточной реакции опухоли после 2-3-недельного перерыва дозу доводят до 60-65 Гр, еще через 2- 3 недели выполняют хирургическое удаление новообразования.

При небольших размерах опухоли в брюшной полости лечение начинают с операции, а затем проводят послеоперационную лучевую терапию. Если семинома поражает яичко, располагающееся в мошонке или паховом канале, вначале проводят операцию, затем — лучевую или химиотерапию.

Лучевому воздействию после операции подлежат рубец и зоны лимфогенного метастазирования. Облучают парааортальные и подвздошные лимфатические узлы, при этом используют крупные поля сложной конфигурации. При необходимости в зону облучения включаются медиастинальные и надключичные лимфатические узлы. Суммарные очаговые дозы составляют при семиноме 40 Гр, при более дифференцированных опухолях — 45 Гр. При облучении средостения спинной мозг защищают свинцовым блоком, который устанавливается после достижения дозы 20 Гр.

Лучевая терапия при несеминомных опухолях малоэффективна, ее целесообразно применять в случаях смешанных опухолей, имеющих семиномный компонент.

Химиотерапия также является обязательным компонентом комплексного лечения больных злокачественными опухолями яичка. Для лечения семиномы I—II стадии наиболее эффективными препаратами считаются сарколизин и циклофосфан. Суммарные курсовые дозы составляют, соответственно, 200-250 мг и 6-8 г, курсы повторяют каждые 3-4 мес в течение двух лет.

При III стадии заболевания чаще применяется комбинация химиотерапевтического и лучевого лечения. В случаях одиночных массивных метастазов предпочтение отдается облучению. У больных с множественными метастазами преимущественно используется химиотерапия. При типичных семи-номах забрюшинная лимфаденэктомия, как правило, не выполняется, поскольку облучение и химиотерапия почти всегда обеспечивают, особенно при начальных стадиях, полный местный эффект.

Сперматоцитарная и анапластическая семинома поддается лечению гораздо хуже. При выявлении устойчивости опухоли к лечению следует переходить на схемы и методы, применяемые для лечения несеминомных опухолей. То же относится и к опухолям яичка более чем одного гистологического типа, содержащим элементы семиномы.

У больных с несеминомными герминогенными опухолями без отдаленных метастазов после орхофуниколоэктомии выполняют забрюшинную лимфаденэктомию. При этом единым блоком удаляются все лимфатические узлы вместе с клетчаткой от уровня ворот почек до подвздошных сосудов. Если в удаленных лимфатических узлах обнаруживаются метастазы, проводятся курсы химиотерапии. При отсутствии метастазов больные могут находиться под диспансерным наблюдением. Лимфаденэктомия может выполняться и у больных с метастазами в легкие, но только после их излечения лучевым и/или лекарственным методами. При I и II стадии лимфаденэктомия все чаще заменяется профилактическими курсами химиотерапии, при которых используются цисплатин, блеомицин, винбластин, адриамицин, актиномицин, циклофосфан и др. Непосредственная эффективность такого лечения достигает 70-80%, а стойкое излечение достигается у 50-65% больных.

Прогноз при раке яичка зависит от стадии заболевания, а также гистологического строения опухолей и является наиболее благоприятным при семиномах. Показатели пятилетней выживаемости при I—II стадии достигают 90-95%, при III стадии -60-65%. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение уровня опухолевых маркеров. При несеминомных опухолях яичка прогноз значительно хуже — менее половины больных переживают пятилетний срок наблюдения.