Диагностику проводят при помощи ультразвукового исследования. Лечение заключается в орхиэктомии и иногда лимфаденэктомии, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.
Рак яичка является самым частым видом солидных злокачественных новообразований у мужчин 15-35 лет, ежегодно выявляют около 8500 случаев. У больных с крипторхизмом заболевание встречается в 2,5-20 раз чаще. Повышенный риск уменьшается или устраняется, если орхипексию выполняют в возрасте до 10 лет. Рак также может появиться в ортотопическом контралатеральном яичке.
Причины рака яичка у мужчин
Большинство опухолей происходят из примордиальных зародышевых клеток. Герминогенные опухоли делятся на семиномы (40%) и несеминомы (опухоли, содержащие любые несеминомные компоненты). Несеминомные опухоли включают тератому, эмбриональный рак, опухоли эндодермального синуса (опухоли желточного мешка) и хориокарциному. Часты сочетанные гистологические варианты, например тератокарцинома содержит элементы тератомы и эмбриональной карциномы. Функциональный интерстициально-клеточный рак яичка наблюдается редко.
Даже у пациентов с предполагаемо локализованными опухолями способны быть скрытые лимфатические или висцеральные метастазы. Например, у почти 30% больных с несеминомными опухолями развивается редицив из лимфатических или висцеральных метастазов, если они не получают адъювантного лечения после орхиэктомии (наблюдаются). Риск метастазов самый большой при хориокарциономе и самый низкий при тератоме.
Саркома, наиболее часто рабдомиосаркома, встречается редко, в основном у детей.
Симптомы и признаки рака яичка у мужчин
У большинства пациентов заболевание манифестирует появлением образования в мошонке, которое безболезненно или иногда связано с тупой, ноющей болью. У некоторых больных кровоизлияние в опухоль может вызывать острую местную боль или болезненность. Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно после мелких травм мошонки.
Диагностика рака яичка у мужчин
Многие пациенты обнаруживают образование самостоятельно во время самоосмотра. Молодым мужчинам следует рекомендовать ежемесячную самостоятельную пальпацию яичек.
Источник и природа образования мошонки должны быть точно установлены, т.к. большинство образований мошонки являются злокачественными, но большинство внеяичковых образований -доброкачественными; их дифференциальная диагностика при физикальном осмотре может быть затруднительная. Ультразвуковое исследование мошонки может подтвердить яичковую локализацию образования. Если наличие образования яичка подтверждается, необходимо измерить сывороточные концентрации онкомаркеров α-фетопротеина и β-хорионического гонадотропина человека, а также сделать рентгеновский снимок грудной клетки. Затем показано исследование области паха; семенной канатик высвобождают и пережимают до начала любых манипуляций с пораженным яичком.
Если диагноз рака подтверждается, нужно проведение КТ. Ткань, получаемая в результате операции (обычно радикальной паховой орхиэктомии), помогает получить важную гистопатоложческую информацию, в особенности о соотношении гистологических компонентов опухоли и внутриопухолевой лимфоваскулярной инвазии. На основе этой информации можно предсказать риск наличия скрытых лимфатических и висцеральных метастазов. У пациентов с несеминомными опухолями наблюдается приблизительно 30-процентный риск развития рецидива, несмотря на нормальную картину рентгеновских методов исследования, нормальные уровни сывороточных маркеров и предполагаемо локализованный характер процесса. Семиномы у таких больных рецидивируют в приблизительно 15% наблюдений.
Прогноз рака яичка у мужчин
5-летняя выживаемость составляет более 95% для больных с семиномными и несеминомными опухолями, ограниченными яичком или с несеминомными опухолями с единичными метастазами в органах забрюшинного пространства. 5-летняя выживаемость у больных со множественными забрюшинными метастазами или с легочными и иными висцеральными метастазами варьирует от 48%.
Лечение рака яичка у мужчин
Радикальная паховая орхиэктомия является краеугольным камнем лечения и помогает получить важную диагностическую информацию.
Лучевая терапия. Стандартным методом лечения при семиномах после односторонней орхиэктомии является лучевая терапия, обычно в дозе 20-40 Гр на парааортальную область до уровня диафрагмы. В настоящее время подвздошно-паховую область с той же стороны больше не подвергают облучению. Иногда облучают также области средостения и левую надключичную область в зависимости от клинической стадии.
Лимфоаденэктомия. При несеминомных опухолях многие специалисты считают стандартным методом лечения забрюшинную лимфаденкэтомию. При опухолях I клинической стадии у больных с отсутствием рецидива альтернативой является активное наблюдение. Образования промежуточного размера в лимфатических узлах могут потребовать забрюшинной лимфаденэктомии и химиотерапии (например, блеомицин, этопозид, цисплатин), но оптимальная последовательность применения этих модальностей не установлена.
В некоторых центрах лимфаденэктомию выполняют лапароскопически. Частым побочным эффектом лимфодиссекции является анэякуляция. Тем не менее часто возможна нервосберегающая лимфаденэктомия, особенно при опухолях ранних стадий, что обычно позволяет сохранить эякуляцию.
Химиотерапия. Наличие метастатических образований в лимфатических узлах диаметром более 5 см, лимфатические метастазы выше диафрагмы или висцеральные метастазы требуют изначального проведения комбинированной химиотерапии, после чего производят хирургическое удаление резидуальных опухолевых масс. Также лечение часто обеспечивает долгосрочной контроль над опухолью. Фертильность нарушается часто, но в случае наступления беременности риск для плода не доказан.
Дополнительные мероприятия. Косметический протез яичка может быть имплантирован в мошонку во время орхиэктомии. Силиконовые протезы доступны не везде из-за проблемы с силиконовыми имплантатами молочных желез. Тем не менее были разработаны солевые имплантаты.
Для мужчин, которые заинтересованы в сохранении фертильности, потенциально доступна консервация спермы перед лучевой или химиотерапией.
Наблюдение. Наблюдение целесообразно у некоторых больных, хотя многие врачи не предлагают пациентам этот метод, потому что он требует жесткого протокола послеоперационного мониторинга и абсолютной приверженности больного к соблюдению безопасного режима. Наиболее часто оно предлагается больным с низким риском рецидива. Больным с высоким риском обычно выполняется забрюшинная лимфодиссекция или в некоторых лечебных учреждениях, вместо операции 2 курса химиотерапии после орхиэктомии.
Рецидивы. Рецидивы несеминомных опухолей обычно лечат при помощи химиотерапии, хотя поздняя лимфаденэктомия может быть целесообразна у некоторых больных с лимфогенным рецидивом и отсутствием признаков висцеральных метастазов. Наблюдение не применяют так часто, как при семиномах, потому что побочные эффекты 2-недельного курса лучевой терапии столь незначительны, а результаты в профилактике поздних рецидивов столь высоки, что оснований отказываться от лечения меньше.
