В последнее время признаки рака щитовидной железы стали встречаться чаще, чем раньше, преимущественно в детском возрасте, несмотря на то, что люди старше 40 лет более подвержены данному заболеванию.

Симптомы

И так давайте разберемся, как проявляется рак щитовидной железы? Клиника проявлений рассматриваемого нами заболевания в рамках начальных стадий практически не проявляется. Между тем, важно учитывать, что длительное существование доброкачественного зоба может рассматриваться в качестве предрасполагающего фактора к развитию рака, потому течение этого заболевания требует соответствующего подхода и контроля.

Первые симптомы рака щитовидной железы в основном сводятся к обнаружению больными небольшого узелка (уплотнения) на пораженном органе. Наличию этого узелка не сопутствует болезненность или какие-то другие ощущения, сама железа в размерах до определенного этапа не изменяется. Обнаружение такого узла сопровождается выделением его при диагностике в качестве предварительно злокачественной опухоли, хотя единично образуемые узлы в большинстве своем доброкачественные.

Если такой узел появляется при ранее нормальном (здоровом) состоянии железы, то область его формирования в основном сосредотачивается по одной из ее долей, со стороны нижнего полюса. Несколько реже опухолевое образование формируется в области перешейка железы с последующим распространением к обеим долям. Изначально опухоль имеет округлую форму, консистенция ее плотная, поверхность гладкая. Постепенный ее рост сопровождается структурными изменениями, при которых опухоль становится бугристой, утрачивает четкость свойственных ей границ и распространяется к одной или к обеим долям железы.

Рост опухоли преимущественным образом происходит кзади, здесь, прорастая через капсулу органа, ею сдавливается трахея и нерв, в результате чего голос больных становится осиплым, дыхание затрудняется, а физическая нагрузка сопровождается возникновением стойкой одышки. При последующем прогрессировании заболевания сдавлению на фоне роста опухоли подлежит пищевод, из-за чего нарушается глотание. Из-за вовлечения мышц шеи в патологический процесс, а также нервно-сосудистого пучка и клетчатки на коже формируется сеть из выраженно расширенных вен.

Если со стороны поражения увеличиваются лимфоузлы, то это указывает на озлокачествление патологического процесса. Что примечательно, примерно в 50% случаев диагностируется рак щитовидной железы у детей именно по данному признаку, то есть по увеличению шейных лимфоузлов.

В качестве верного признака, указывающего на рак щитовидной железы, рассматривается паралич голосовой связки, отмечаемый со стороны расположения уплотнения, в этом случае поражению подвергается гортанный нерв. Учитывая то, что параличу связки не всегда сопутствует нарушение голоса, выделение этого признака происходит при проведении соответствующего диагностического исследования.

В качестве дополнительных симптомов, по мере прогрессирования заболевания, могут проявиться и другие, общего типа симптомы, в частности это кашель, болезненность в области поражения, потливость, потеря веса, слабость.


Течение рака щитовидной железы у детей характеризуется относительно медленным прогрессированием и благоприятным характером процесса. Молодые пациенты в основном имеют предрасположенность к метастазированию, лица более старшего возраста – к постепенному прорастанию опухоли к органам шеи. Пациенты пожилого возраста переносят заболевание с проявлением общих признаков, при стремительном прогрессировании патологии и при преобладании особенно злокачественных форм заболевания.

Течение заболевания попадает и под определенные стадии. Так, I стадия рака щитовидной железы определяет единичный характер опухолевого образования, капсула органа железы при нем не деформируется, метастазирования нет. II стадия рака щитовидной железы сопровождается также отсутствием метастазирования, опухолевое образование может быть как единичным, так и множественным, капсула органа в данном случае подлежит поражению. Далее — III стадия рака щитовидной железы. Для нее характерно поражение лимфоузлов, находящихся в непосредственной близости к железе, сама же она подлежит на данном этапе прогрессирования процесса деформации, происходит также сдавление тканей, находящихся в непосредственной близости. И, наконец, IV стадия рака щитовидной железы, сопровождается она метастазированием опухолевого процесса, распространением к лимфоузлам и к другим органам. На I и II стадии заболевания прогноз наиболее благоприятен.

 

Причины

Причины возникновения рака щитовидной железы, как и многих других ее болезней, до сих пор точно не сформулированы. Их множество. Для рака к основной причине относят радиационное облучение. Ученые до сих пор не выявили ту дозу облучения, которая приводит к раку.

Единственным доказательством, что радиоактивное облучение приводит к раку, является Чернобыльская катастрофа, ядерная бомбардировка в Японии. Именно эти события коренным образом повлияли на увеличение щитовидной железы и развитие рака у детей. Показатели увеличились в десятки раз. А в соседних регионах, где проводилась йодированная профилактика, такие цифры не показаны. Ученые подтверждают, что выброс радиоактивного йода оказывает канцерогенное действие на фоне йодной недостаточности за счет поглощения изотопа дефицита в щитовидной железе йода.

Все полезно, но в меру. Так и избыточное потребление йода, и его дефицит не к чему хорошему не приводят. Наоборот, это чревато увеличением шансов заболевания раком щитовидной железы. Отметим, что в регионах, где провидится йодная профилактика, рак встречается достаточно редко, но в более агрессивный — это фолликулярный рак щитовидки.

Рак щитовидной железы явление достаточно редкое, оно составляет 1% от всех локализаций и новообразований, по статистики от рака умирает меньше 0,5 % населения. Достаточно трудно поставить диагноз — рак при визуальном осмотре. Ставится диагноз — узловой зоб. Раку щитовидной железы подвержены пациенты в возрасте 40-50 лет, реже он встречается у детей, подростков. У женщин рак встречается чаще, а мужчины подвержены ему в пожилом возрасте.

Признаки

Признаки рака щитовидной железы на начальном этапе болезни весьма малочисленны. Узел щитовидной железы может быть обнаружен или самим пациентом, или во время профилактического осмотра. Такие образования встречаются довольно часто, но злокачественными являются всего лишь небольшая часть из всех выявленных. Поэтому необходимо пройти обследование, чтобы в случае онкологического заболевания вовремя начать лечение. Наиболее простым и доступным способом можно исключить или подтвердить рак щитовидной железы на УЗИ. Помимо уплотнения в области шеи, со временем могут возникнуть и другие симптомы болезни:

  • Припухлость на шее – этот признак не всегда заметен
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Охриплость голоса
  • Кашель, не связанный с простудой
  • Одышка и затруднения при глотании
  • Боль в области шеи, лица

Первые признаки рака щитовидной железы не всегда являются ранними симптомами, зачастую их появление означает, что болезнь перешла на более позднюю стадию. Поэтому обнаружение хотя бы одного из перечисленных признаков – повод для немедленного обращения к онкологу.

Стадии

Дифференцированные формы у пациентов до 45 лет

Молодые люди имеют меньшую вероятность смертельного исхода данной формы рака. Деление на стадии в описываемой возрастной группе производится следующим образом:

  • 1 стадия – опухоль имеет любой размер, но при этом она не подвергается распаду и не метастазирует в отдаленные органы. Возможно распространение в ближайшие лимфоузлы;
  • 2 стадия – опухоль любого размера, которая при этом имеет метастазы в отдаленных частях тела.

Дифференцированные формы у пациентов после 45 лет

  • 1 стадия характеризуется ограниченным ростом опухоли (до 2 см), не имеющей метастазов в лимфоузлах и пр. органах;
  • 2 стадия – опухоль диаметром от 2 до 4 см, не выходящая за пределы органа. Метастазы в лимфоузлы и другие органы отсутствуют;
  • Признаками 3 стадии является увеличение размера опухоли > 4 см или выход за границы органа без распространения в лимфоузлы и другие части тела или наличие опухоли любого размера, которая имеет метастазы в ближайших шейных лимфоузлах, но без распада и метастазирования в прочие органы;
  • 4A стадия – опухоль любого размера, имеющая очаги за пределами органа. Возможно наличие метастазов в окружающих лимфоузлах (шейных, грудных), но без отдаленных вторичных очагов;
  • Стадия 4B – опухоль любого размера, характеризующаяся прорастанием вглубь шеи в направлении позвоночника, или в близлежащие крупные кровеносные сосуды. Возможно метастазирование в лимфоузлы, но отдаленных метастазов нет;
  • Стадия 4C означает наличие метастазов в прочих органах. При этом опухоль может иметь любой размер и даже не выходить за пределы железы или метастазировать в лимфоузлы.

Все выявляемые анапластические формы заведомо считаются раком 4 степени, что характеризует неблагоприятный прогноз заболевания.

  • 4A стадия – опухоль находится в пределах щитовидной железы. Отдаленных метастазов нет, но могут определяться очаги в ближайших лимфоузлах;
  • Стадия 4B характеризуется прорастанием опухоли за пределы органа без формирования отдаленных метастазов;
  • Стадия 4C отражает наличие отдаленных метастазов опухоли. При этом основной очаг может находиться в пределах железы и не иметь метастазов в лимфоузлах.

Классификация

Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, а также неэпителиальные опухоли.

По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: папиллярный (около 60-70%), фолликулярный (15-20%), медуллярный (5%), анапластический (2-3%), смешанный (5-10%), лимфома (2-3%).

В основе классификации рака щитовидной железы по международной системе TNM лежит критерий распространенности опухоли в железе и наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах, где:

Т — распространенность рака в щитовидной железе

  • T0 — при операции наличия первичной опухоли в щитовидной железе не обнаружено
  • T1 — опухоль в наибольшем диаметре до 2 см, не распространяющаяся за границы щитовидной железы (т.е. не прорастающая в ее капсулу)
  • T2 — опухоль >2 см, но 4 см в наибольшем диаметре, не распространяющаяся за границы щитовидной железы или опухоль меньшего диаметра, с прорастанием в ее капсулу
  • T4 — данная стадия рака щитовидной железы делится на 2 подстадии:
  • T4a — опухоль, имеющая любой размер с прорастанием капсулы щитовидной железы, подкожных мягких тканей, гортани, трахеи, пищевода или возвратного гортанного нерва
  • T4b — опухоль с прорастанием предпозвоночной фасции, сонной артерии или загрудинных сосудов;

N — наличие или отсутствие регионарных метастазов рака щитовидной железы

  • NX — метастазирование опухоли в шейные лимфоузлы оценить невозможно
  • N0 — регионарные метастазы отсутствуют
  • N1 — определяются регионарные метастазы (в паратрахеальные, претрахеальные, преларингеальные, боковые шейные, загрудинные лимфоузлы);

М – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы

  • MX — отдаленное метастазирование опухоли оценить невозможно
  • M0 — отдаленные метастазы отсутствуют
  • M1 — определяются отдаленные метастазы

Классификация рака щитовидной железы по системе TNM используется для стадирования опухоли и прогнозирования ее лечения.

В развитии рака щитовидной железы выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее благоприятной):

  • Стадия I – опухоль расположена локально, капсула щитовидной железы не деформирована, метастазы отсутствуют
  • Стадия IIа — единичная опухоль, деформирующая железу или множественные узлы без метастазов и деформации капсулы
  • Стадия IIб – наличие опухоли с односторонними метастатическими лимфоузлами
  • Стадия III – опухоль, прорастающая капсулу или сдавливающая соседние органы и ткани, а также наличие двустороннего поражения лимфоузлов
  • Стадия IV – опухоль с прорастанием в окружающие ткани или органы, а также опухоль с метастазами в ближайшие и (или) отдаленные органы.

Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).

Диагностика

Диагностика рака щитовидной железы чаще всего происходит во время осмотра врача и ультразвукового исследования этого органа, поэтому на сегодняшний день УЗИ щитовидной железы является основным диагностическим методом, позволяющим выявить рак.

Вторым не менее информативным методом является биопсия опухоли с последующим цитологическим исследованием содержимого. Именно лабораторное цитологическое исследование позволяет определить, насколько опасна опухоль, так как прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько дифференцированы (то есть имеют какую-то специализацию, например, похожи на ткань, из которой они образовались) ее клетки.

При необходимости для уточнения диагноза и распространения опухоли проводятся и другие диагностические исследования – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-бэмиссионная томография (ПЭТ), рентгенография и радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы

Ультразвуковое исследование позволяет исследовать щитовидную железу, не травмируя ее (то есть является неинвазивным методом диагностики) и не облучая. При этом выявляется опухоль размерами до 1,2 см, определяются ее размеры, контуры, структура, наличие или отсутствие различных включений, например, кальцинатов. При помощи ультразвуковой допплерографии исследуется кровообращение в месте, где развивается опухоль, и в щитовидной железе в целом.

Если в процессе ультразвукового исследования возникло подозрение на РЩЖ, обязательно проводится УЗИ шейных лимфатических узлов с пункционной биопсией и последующим лабораторным исследованием содержимого.

Компьютерная томография (КТ) не позволяет выявить небольшие узлы в щитовидной железе, то зато при помощи этого метода можно выявить метастазы опухоли, расположенных за трахеей, грудиной и по ходу скопления нервов и кровеносных сосудов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является информативным методом и позволяет выявить небольшие образования в ткани щитовидной железы, а также увидеть образования, расположенные за трахеей и бронхами, то есть степень распространения процесса, в том числе метастазы в лимфатических узлах.

Позитронно-6эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет данные об обмене веществ в клетках ткани и об изменениях, которые происходят в этих клетках. В настоящее время методика до конца не изучена.

Последствия

В последнее время отмечается увеличение онкологических болезней щитовидной железы. И хотя заболеванию больше подвержены люди старшего возраста, все чаще болезнь диагностируется у детей. Увеличение больных привело к необходимости анализа осложнений и последствий, которые возникают при лечении.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения является операция. Однако, как и при любом хирургическом вмешательстве, существует некоторый риск осложнений. Все последствия рака щитовидной железы можно отнести к двум основным группам:

  • Неспецифичные – характерны для любого хирургического вмешательства. Кровотечения, нагноение, отеки встречаются сегодня не так часто и в случае возникновения хорошо поддаются лечению. Даже наиболее распространенное из них – кровотечение – не превышает 1,5% от всех операций.
  • Специфичные относятся к конкретной области в хирургии.

Специфические последствия
Повреждение возвратных гортанных нервов. Частота возникновения составляет 1-28%. После операции пациент может почувствовать временные изменения в голосе, но через какое-то время функция восстанавливается. При отсутствии повреждения возвратных нервов временное изменение голоса может наблюдаться в результате травматизации эндотрахеальной трубкой во время анестезии или отека голосовых связок. В таком случае голосовая функция полностью восстанавливается в течение 3-6 месяцев. Однако иногда при повреждении возвратного нерва голос сохранен и повреждение может быть обнаружено только на ларингоскопии. Двустороннее повреждение нерва – тяжелое осложнение, способное привести к расстройству дыхания.

Гипопаратиреоз – недостаточность функции околощитовидных желез, регулирующие обмен фосфора и кальция в организме. Частота возникновения зависит от техники проведения хирургического вмешательства и колеблется от 1% до 50%. При повторных операциях риск возникновения возрастает. Сопровождается недостатком кальция в организме, в результате чего могут беспокоить „мурашки“ на теле.
Гипотиреоз – может быть легкой, средней или тяжелой степени. После удаления опухоли назначается гормонотерапия тиреоидными гормонами для подавления оставшихся клеток опухоли, а также для предотвращения возникновения признаков гипотиреоидизма.

Повреждение добавочного нерва во время радикальной шейной лимфоаденэктомии, в результате чего может возникнуть атрофия трапециевидной мышцы, что приводит к ограничению функции плечевого сустава. Частота возникновения не превышает 17%, но в особо тяжелых случаях заканчивается инвалидностью.

Наложение профилактической трахеостомы при обширных хирургических вмешательствах в области шеи может привести к ограничению подвижности шеи.

С использованием радиоактивного йода в лечебных и диагностических целях выделяются острые и отдаленные последствия рака щитовидной железы.

К острым относятся:

  • общая интоксикация и аллергическая реакция на йод, встречается у 1% больных.
  • Пострадиационный паротит, сиалоаденит наблюдаются у 10% пациентов
  • Постлучевой цистит – редкое явление, профилактика – усиление диуреза после приема препарата
  • Постлучевой пульмонит появляется при метастазах в легких
  • Тиреоидный криз возникает на 2-10 день после операции в результате высвобождения тиреоидных гормонов из опухолевых клеток.
  • Транзиторная аменорея и дисменорея, не зависящая от дозы, встречается у 25% женщин. Вероятнее всего обусловлена гипотиреозом.
  • Атрофия яичек с постепенной полной аспермогенией возникает у 10-48% больных, получивших большие дозы I-131
  • Отек спинного и головного мозга с преходящей компрессией встречается у пациентов с метастазами в мозг.

Отдаленные (стохастические) эффекты из-за короткого срока применения изучены еще недостаточно, однако уже сегодня есть некоторые предварительные результаты. Снижения генетических отклонений у потомков пациентов, прошедших ионизирующее излучение, вопреки теории, не наблюдалось. Канцерогенное действие радийодтерапии считается низким, несмотря на то, что детский организм к воздействию излучения более чувствителен.

Как свидетельствует статистика, риск развития нежелательных эффектов при онкологических заболеваниях намного ниже, если лечение проводится в специализированных клиниках. Так, повреждение возвратных нервов не превышает 1%, тогда как в общехирургическом отделении риск выше и может достигать более высоких показателей.

Прогноз

При диагнозе рак щитовидной железы — прогноз зачастую зависит от разновидности рака.
Папиллярный и фолликулярный рак происходят из А-клеток и В-клеток. Эти клетки вырабатывают йодсодержащие гормоны: Т3 или трийодтиронин и Т4 или тироксин. При папиллярном раке онкологический процесс, как правило, может длительно находиться в стадии ремиссии и не прогрессировать. Поэтому выживаемость при данной патологии очень высокая. Кроме этого папиллярный рак хорошо поддается терапии. Эта разновидность рака является наиболее благоприятной из всех возможных.

Если диагностирован фолликулярный рак щитовидной железы, прогноз в этом случае более сомнительный в связи с тем, что данная патология более агрессивная по сравнению с папиллярным раком. Кроме этого, если при папиллярном раке метастазирование происходит только в область шеи, то при фолликулярном возможно распространение метастазов не только в лимфатические узлы шеи, но и в другие органы и лимфатические узлы с током лимфы или крови.

Папиллярный и фолликулярный рак поддаются лечению по сравнению с другими вариантами рака щитовидной железы. Добиться ремиссии при этих патологиях можно в 95% случаев. Часто удаление части доли железы с патологическим образованием приводит к излечению больного.