Диагностика рака почки стала успешнее с появлением современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, этиология до сих пор неясна. Выделено несколько групп факторов риска, способствующих развитию новообразования.

Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком зависит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.

Курение. Курение табака является одним из наиболее значимых факторов риска развития различных злокачественных новообразований. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих половых групп возрастает с 30% до 60% по сравнению с некурящим населением. При отказе от курения вероятность развития заболевания снижается. В течение 25 лет после отказа от курения риск появления рака почки снижается на 15%.

Ожирение. Подтверждено неблагоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%. Механизм влияния ожирения на развитие рака почки до сих пор неясен. Возможно, это связано с увеличением концентрации эндогенных эстрогенов и/или с биологической активностью инсулиноподобных факторов роста.

Артериальная гипертензия. В нескольких эпидемиологических исследованиях было отмечено увеличение риска развития рака почки у больных артериальной гипертензией на 20%. Остается открытым вопрос, является ли причиной развития почечно-клеточного рака собственно гипертензия или развитие опухоли потенцируется применением разнообразных гипотензивных препаратов.

Лекарственные препараты. Многие авторы связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических (мочегонных) препаратов. У больных, получавших мочегонные средства, риск развития рака возрастает на 30%. Было установлено, что, в значительной степени увеличивают риск развития рака почки. В литературе имеются немногочисленные сообщения о том, что прием фенацетин-содержащих анальгетических препаратов и амфетамин увеличивают вероятность заболевания опухолью почки.

Заболевания почек. В больших эпидемиологических исследованиях не было выявлено достоверного увеличения частоты заболеваемости раком почки у больных мочекаменной болезнью и пациентов с кистами почек. Отмечен повышенный риск развития почечно-клеточного рака при терминальной (последней) стадии хронической почечной недостаточности.


Сахарный диабет. В ряде работ отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.

Репродуктивные и гормональные факторы. Потенциальное патогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака почки доказано на животных моделях. В здоровой и опухолевой ткани почки животных выявлены рецепторы половых гормонов. Получены данные о возможности развития эстроген-индуцированной аденомы и карциномы почки у хорьков.

Питание. В эпидемиологических исследованиях отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с употреблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов питания на заболеваемость почечно-клеточным раком нет. Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные продукты, а вещества, выделяющиеся при приготовлении пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают вещества, вырабатывающиеся при высокотемпературной обработке мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не изучено.

Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном риске развития рака у лиц, занятых на ткацком, резиново-каучуковом, бумажном производстве, контактирующих с промышленными красителями, нефтью и её производными, промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов.

В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности строения клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки:

  • Светлоклеточный – 60-85%
  • Хромофильный (Папиллярный) – 7-14%
  • Хромофобный – 4-10%
  • Онкоцитарный – 2-5%
  • Рак собирательных протоков – 1-2%

О прогностической значимости различных вариантов почечно-клеточного рака будет сказано ниже.

Рак почки метастазирует гематогенным (по кровеносному руслу) и лимфогенным (лимфатическому руслу) путями. На момент установления диагноза метастазы диагностируются у 25% пациентов. Приблизительно у 30-50% после нефрэктомии появляются отдалённые метастазы. Наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются легкие 76%, лимфатические узлы 64%, кости 43%, печень 41%, надпочечники 11,5-19 %, противоположная почка 25%, головной мозг 11.2%. Солитарный (единственный) метастаз или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8-11% случаев.

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии ( уменьшение) и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4%-0,8% больных раком почки. В подавляющем большинстве случаев отмечается регрессия легочных метастазов. Стабилизация болезни, определяемая, как отсутствие роста и появления новых метастазов, диагностируется у 20-30% больных. С такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен учитывается при выборе лечения у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, которые в действительности, могут прожить дольше без всякого лечения.

Классификация рака почки

Почечно-клеточный рак характеризуется весьма вариабельным клиническим течением, что обусловлено генетической гетерогенностью (разнородностью) и морфологическим разнообразием данной группы опухолей.

В настоящее время в России, как и во многих странах, используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом, подробно освещающая степень распространенности опухолевого процесса для выбора лечебной тактики.

Одним из важнейших направлений современной онкоурологии является выделение факторов, позволяющих составить индивидуальный прогноз и определить оптимальную тактику лечения больных раком почки.

Неблагоприятные прогностические факторы:

  • тяжелое общее состояние больного,
  • наличие клинических симптомов заболевания на момент установления диагноза,
  • снижение массы тела более чем на 10%.

Напротив, возраст, пол и национальность не влияют на прогноз.

В ряде исследований продемонстрировано достоверное неблагоприятное влияние на выживаемость увеличения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гаптоглобулина, ферритина, С-реактивного белка, орозомукоида, α-1-антитрипсина, интерлейкина-6.

У больных диссеминированным (метастатическим) почечно-клеточным раком прогностическое значение имеют анемия, гиперкалиемия, гипоальбуминемия и повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Показано влияние на исход заболевания таких факторов, как хромогранин А, нейронспецифическая энолаза (NSE), раковый антиген 125 (СА-125), опухоль-ассоциированный ингибитор трипсина (TATI) и эритропоэтин. В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению генетических маркеров в крови и моче, которые могут позволить составить индивидуальный прогноз больных раком почки.

Клинические проявления рака почки

Классическая триада симптомов, характерная для рака почки: боль, макрогематурия (окрашенная кровью моча) и пальпируемая опухоль; встречается только у 15% больных. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.

Клинические проявления возникают при поздних стадиях. Среди местных симптомов наиболее часто отмечаются боль и гематурия. Боли в пояснице и животе обусловлены прорастанием или компрессией растущей опухолью окружающих структур. При закупорке мочеточников сгустками крови, возникает почечная колика. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Прощупываемая опухоль – третий местный симптом рака почки, на момент установления диагноза бывает положительным у 12-15%.

Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, вызываемый сдавлением сегментарных артерий, окклюзией мочеточника, метастазами в головной мозг, формированием артерио-венозных шунтов, или повышенной секрецией опухолью ренина - наблюдается у 15% больных раком почки.

Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ): отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия (белок в моче); развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.

Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, возникающих на фоне опухоли и исчезающие при её удалении. Наблюдаются более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций, либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов отмечается артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. После радикального удаления опухоли паранеопластические проявления, как правило, исчезают, но могут возникнуть вновь при развитии местного рецидива или отдаленных метастазов.

До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения печени. При этом у больных раком почки отмечается гипоальбуминемия, повышение щелочной фосфатазы, лейкопения, лихорадка, возможно появление очагов некроза печеночной паренхимы (синдром Штафера). Восстановление функции печени после нефрэктомии является благоприятным прогностическим признаком.

Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестироваться болевым синдромом, патологическими переломами, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут осложниться желтухой.

Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий.

Диагностика и стадирование рака почки

Обследование больных раком почки претерпело существенные изменения в результате появления современных неинвазивных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗКТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Чаще всего опухоль почки обнаруживают при УЗКТ, выполняемом по поводу другого заболевания или профилактически. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена РКТ - основным методом диагностики объемных образований почки. Ангиография и выделительная урография уже не являются рутинными методами обследования больных локальным раком почки и используются довольно редко. В комплекс обязательных обследований для диагностики и определения стадии процесса входит РКТ, УЗКТ, рентгенография легких.

Радиоизотопное сканирование скелета показано при наличии болей в костях и повышении щелочной фосфатазы.

МРТ выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, хронической почечной недостаточностью, опухолевым тромбозом нижней полой вены, а также для подтверждения костных метастазов. Радионуклеидная ренография (сканирование почек) выполняется для оценки функционального состояния пораженной и здоровой почек, что имеет значение для решения вопроса о тактике лечения.

Экскреторная урография (рентгенологическое исследование с выделением почками контрастного вещества) традиционно применялась для выявления опухолей почек и оценки функции противоположной здоровой почки. Характерными признаками объемного образования считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно-лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, отклонение мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗКТ, или РКТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Однако она показана больным с макрогематурией (кровь в моче), для проведения дифференциального диагноза с доброкачественными образованиями верхних мочевых путей.

УЗКТ почек позволяет не только диагностировать объемное образование почки, но и провести дифференциальный диагноз между кистой и солидной (злокачественной) опухолью. Другим достоинством метода является его низкая стоимость, отсутствие побочных эффектов и возможность использования в скрининговых программах.

Недостатком УЗКТ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у тучных больных и при большом скоплении газа в кишечнике. Точность УЗКТ в выявлении малых (<3см) раков почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Использование Доплеровского исследования позволяет определить гиперваскуляризацию, более характерную для злокачественной опухоли, однако данный критерий не является надежным, т.к. до 20% раков почки гипо- или аваскулярны. Бесспорным достоинством метода является возможность диагностики распространенности опухоли при выполнении резекции почки, определения протяженности опухолевого тромбоза НПВ, оценки распространенности поражения печени.

РКТ в настоящее время является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность РКТ в диагностике рака почки достигает 95%.

Как крупные, так и небольшие опухоли (1,5-2,0 см в диаметре) могут иметь некротические зоны и подвергаться кистозной трансформации, что обычно отчетливо отображается при РКТ. Внутренняя структура таких кистозных образований чаще всего неоднородна. Капсула подобных «кист» неравномерно утолщена, внутри нее или по ее поверхности могут определяться кальцинаты. Следует отметить, что при МРТ кальцинаты не визуализируются. Выявление кальцинатов в капсуле кистозных образований почек является настораживающим симптомом, часто свидетельствующим о наличии опухолевого процесса.

Внутривенное контрастирование, несомненно, повышает диагностическую ценность РКТ в тех случаях, когда характер выявляемых образований или причина деформации почки не ясны. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей обычно невозможна, за исключением почечной ангиомиолипомы, патогномоничным признаком которой является наличие жировых включений.

МРТ занимает важно место в диагностике объемных образований почек. Особенно это касается обследования больных с выраженным нарушением почечной функции, аллергическими реакциями на иодосодержащие контрастные растворы, противопоказаниями к ионизирующему излучению. Возможность получения многопланового изображения в различных плоскостях имеет большое значение для определения происхождения первичной опухоли, когда данные РКТ неоднозначны. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода.

Ангиография. ранее являвшаяся ведущим методом диагностики опухолей почек, в настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов.

Показаниями к ангиографии являются:

  • планируемая резекция почки;
  • опухоль почки больших размеров;
  • опухолевый тромбоз НПВ;
  • планируемая эмболизация почечной артерии.

Наиболее важные лабораторные параметры у больных раком почки включают определение: гемоглобина и СОЭ (прогностические факторы), креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), сывороточного кальция (гиперкальциемия).