Лимфогранулематоз дифференцируют со следующими заболеваниями:

А) с НХЛ – обычно к моменту обращения к врачу поражение л. у. ниже диафрагмы, а также органов брюшной полости обнаруживают чаще, чем при лимфоме Ходжкина; увеличенные л. у. вначале мягкоэластические, в дальнейшем приобретают плотноэластическую и даже плотную консистенцию, спаиваются в конгломерат, который имеет бугристые контуры и может достигать значительных размеров; кожа над ним не изменена, но при быстром увеличении узлов растягивается, становится истонченной, синюшной; пораженные л. у. обычно безболезненны, болезненность при пальпации появляется при быстром увеличении конгломерата

Б) с хроническим лимфолейкозом – л. у. мягкие, безболезненные, значительных размеров не достигают, кожа над ними не изменена; л. у. одинаковой консистенции (при лимфоме Ходжкина она неодинакова даже в пределах одной группы узлов); чаще удается обнаружить увеличенную селезенку; симптомов интоксикации не наблюдается

В) с острым лимфобластным лейкозом – сопровождается геморрагическим синдромом, лихорадкой, слабостью, быстрой утомляемостью в результате анемии, болью в брюшной полости, в костях, особенно голени; л. у. увеличены, эластичны, безболезненны; селезенка и печень увеличены

Г) с острыми воспалительными процессами – увеличенные л. у. болезненны, кожа над ними гиперемирована, иногда есть лимфангит; есть источник инфекции; в течение недели должен быть эффект от антибиотикотерапии

Д) с хроническим неспецифическим лимфаденитом – характерны плотные, малоболезненные, не спаянные между собой и с кожей л. у.

Е) с метастазами злокачественных опухолей внутренних органов – характерны плотные, безболезненные, подвижные л. у.


Заболеваемость раком желудка » 1 млн человек ежегодно, максимальный уровень заболеваемости – Япония, минимальный – США (у белых женщин), высокая заболеваемость также в России, Беларуси, Китае, Эстонии, Латвии.

В РБ рак желудка на 3-ем месте в структуре злокачественных опухолей (9,5%, мужчины 11,3%, женщины 7,7%), заболеваемость 33,4 случая на 100 тыс в год, у мужчин больше, чем у женщин, у жителей села больше, чем у жителей города. Пик заболеваемости: 65-79 лет. Показатель смертности в РБ 25,9 на 100 тыс, у мужчин выше, чем у женщин.

Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность дифференциальной диагностики клинических проявлений с не онкологическими заболеваниями.

Этиология рака желудка :

- воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития рака желудка снижается)

- питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание

- эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)

- Helicobacter pylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)

- вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).

- злоупотребление алкоголем, курение

- хронический дуодено-гастральный рефлюкс

Предраковые заболевания желудка :

А) Облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

3. ригидный антральный гастрит

Б) Факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. хронический атрофический гастрит

2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)

4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии. нормальный эпителий ® поверхностный гастрит ® атрофический гастрит ® тонкокишечная метаплазия ® толстокишечная метаплазия ® дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы ® дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ) ® рак.

Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака. организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.

8.3. Формы опухолевого роста при раке желудка:

А) экзофитная (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная с изъязвлением или без него – 60% случаев)

Б) эндофитная (язвенно-инфильтративная – в 30% случаев)

В) смешанная (в 10% случаев)

Гистологически рак желудка в 95-98% случаев представлен аденокарциномой, в 2-5% случаев – аденоакантомой и плоскоклеточным раком.

Чаще всего раком поражаются малая кривизна и задняя стенка желудка.

Опухоль обычно растет вдоль слизистой в проксимальном направлении, прорастает серозную оболочку, врастает в сальник, поджелудочную железу, селезенку, печень, почку, надпочечники, переходит на пищевод и метастазирует тремя основыми путями:

А) лимфогенно – 4 этапа лимфогенного метастазирования:

1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы л. у.)

2 этап – лимфатические узлы по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки)

3 этап – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14)

4 этап – лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы)

1-2 этап – регионарное метастазирование, 3-4 этап – отдаленное метастазирование.

Б) гематогенно – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

- метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства);

- метастаз Крукенберга (поражение яичников);

- метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);

- метастаз в пупок (имплантация по ходу круглой связки печени).

Методы выявления отдаленных метастазов :

1) физикальное исследование: пальпация надключичной области, пупочной области, печени; ректовагиновальный осмотр у женщин, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин

2) специальные методы: сканирование и сцинциграфия печени; УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; целиакография; лапароскопия.

Клинические особенности рака желудка :

- длительное время развивается без симптомов;

- продолжительность латентного периода не уточнена;

- ранних признаков заболевания нет;

- специфических симптомов нет – клиническая картина совпадает с клиникой гастрита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.;

Все клинические проявления определяются следующими факторами: а) локализацией опухоли, б) клинико-анатомическая формой ее роста, в) степенью распространения.

Симптоматика рака желудка :

А) первичные симптомы в зависимости от локализации опухоли :

1) кардиальный отдел желудка :

- дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи

- похудание: больные быстро истощаются и обезвоживаются

- боль с иррадиацией в область сердца;

- боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак;

- отсутствие аппетита (анорексия);

- чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи;

3) дистальный отдел желудка :

- ноющая боль в подложечной области;

- тяжесть в области желудка;

- гнилостный запах изо рта;

Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли, если эндофитный – раньше, т. к. инфильтарция даже небольшого участка стенки у выхода обуславливает раннее появление спазма и развитие органической непроходимости.

4) Дно желудка. часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

Б) симптомы местно-распространенного рака :

- икота (прорастание диафрагмы, ее ножек);

- левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы);

- постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно);

В) осложнения рака желудка:

- декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;

- кахексия, обусловленная продолжительной дисфагией;

- кровотечение (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул);

- перфорация опухолью стенки желудка;

- пенетрация в поджелудочную железу.

Г) симптомы отдаленных метастазов

- головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;

- боли в костях, патологические переломы;

- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Основные синдромы при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного дискомфорта 3. диспептический 4. анемический 5. нарушения эвакуации из желудка.

«Синдром малых признаков» - имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство Запущенной стадии заболевания:

А) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)

Б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)

В) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище

Г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)

Е) беспричинное прогрессирующее похудение.

Клинические формы рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

Локализация рака желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка – 10%

3. Кардиальный отдел – 10-15%

4. Большая кривизна – 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

А) Первичная (устанавливающая) диагностика – для выявления опухоли, обязательно:

- рентгенография (2 проекции)

- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;

- пальцевое исследование прямой кишки.

Б) уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли:

- компьютерная (ЯМР) томография

- ректоскопия и колоноскопия

- ирригоскопия;

- гинекологический осмотр

- рентгенография органов грудной клетки.

8.8. Дифференциальная диагностика рака желудка:

- язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;

- хронический гастрит;

- хронический панкреатит;

- хронический холецистит;

- дискинезия желчных путей;

- ахалазия (рак) пищевода;

- доброкачественные опухоли желудка

8.9. Принципы лечения рака желудка:

А) методом выбора считается хирургический – золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление

Б) лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий

Виды хирургических вмешательств:

1) радикальные операции:

- дистальная субтотальная резекция желудка;

- проксимальная субтотальная резекция желудка;

- гастрэктомия

+ моноблочное удаление регионарных л. у. с окружающей клетчаткой

2) паллиативные операции:

- гастростомия;

- еюностомия;

- гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют Комбинированные операции– моноблочное удаление желудка или его части с регионарными л. у. и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка иРасширенные операции – одновременно с желудком удаляют л. у. всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия при раке желудка может быть:

А) предоперационной – при местно-распространенном процессе с целью вызвать частичное повреждение и гибель наиболее злокачественных анаплазированных клеток и уменьшить их имплантационные возможности

Б) интраоперационной (выполняется однократно во время операции)

В) послеоперационной

Заболеваемость раком пищевода в РБ на 2005 год: 4,2 на 100 тыс, смертности 3,4 на 100 тыс. Мужчины болеют в 7-14 раз чаще, чем женщины.

Факторы риска:

- хроническое воздействие на слизистую пищевода:

- алкоголь - 95% больных раком пищевода – ежедневно употребляют алкоголь

- табак – более 70% больных – курильщики; курение увеличивает риск рака пищевода в 2-4 раза

- горячая пища

- грубая (твердая) пища

- нитрозамины и анилиновые красители

- наследственная предрасположенность

- тилоз (гиперкератоз ладоней и подошвенных поверхностей стопы)

Предопухолевые заболевания:

- синдром Пламмера-Винсона (синдром Патерсона-Келли, сидеропенический синдром):

Дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее (до 40 лет) поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия

N Жалобы:

U Длительное расстройство глотания, обычно непостоянное, обусловленное грубой пищей

N Внешний вид:

U Кожа сухая, тонкая, блестящая

U Шелушащиеся губы, красные, с трещинами

U Рот сужен

U Язык гладкий, лишен сосочков (м. б.тонким и заостренным как у птиц)

U На слизистой полости рта часто образуются трещины

U Больные рано теряют зубы

N Данные обследования

U Рентгенологически выявляется сужение пищевода в месте верхнего или среднего физиологического сужения

U При эзофагоскопии слизистая пищевода атрофична, легко

N Причина синдрома Пламмера-Винсона – дефицит железа и нарушение метаболизма витаминов C и B2

N Чаще бывает у женщин (90%)

N Рак обычно возникает в верхней трети грудного отдела пищевода или в шейном отделе

N Гистологически – плоскоклеточный рак

- пищевод Баррета

N Является результатом хронического гастроэзофагеального рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы

N Происходит железистая метаплазия плоского эпителия нижней трети пищевода

N Основным гистологический тип рака при пищеводе Баррета - аденокарцинома

- ахалазия

N Характеризуется отсутствием перистальтики стенки пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению

N Т. е. происходит нарушение моторной функции пищевода.

N Стенка пищевода гипертрофируется и просвет его расширяется

N Причина ахалазии – нарушение иннервации

N Описаны дегенеративные изменения в моторных дорзальных ядрах блуждающего нерва

N Возможно ахалазия вызвана инфекцией

N В Южной Америке ахалазию вызывает trypanosoma cruzi

N Основные клинические проявления – дисфагия, болевые ощущения во время глотания

- дивертикулы пищевода

N Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания стенки пищевода (все слои)

N Если слизистая оболочка отсутствует – это ложный дивертикул

N Самая частая локализация – нижний отдел глотки несколько выше первого физиологического сужения, реже - в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

N Возникает на задней стенке глотки как результат слабого развития m. cricopharyngeus. Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

N Может накапливать большие количества пищи

N Типичный клинический признак – регургитация пищи при отсутствии дисфагии

N Может осложняться аспирационной пневмонией

Тракционные дивертикулы:

N Формируются как выпячивания стенки пищевода на фоне туберкулезного бронхоаденита

N Основная локализация – средне-грудной отдел пищевода

N Обычно тракционные дивертикулы имеют широкое устье, неглубокие. В связи с этим пища в них не застаивается.

N В большинстве случаев тракционные дивертикулы протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные дивертикулы:

N Располагаются непосредственно над диафрагмой

N В 2/3 сочетается с ахалазией

N В отличие от других дивертикулов может встречаться у молодых людей

N Характерный симптом – регургитация по ночам

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

- лейкоплакия (очаговый дискератоз)

- рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения

- доброкачественные опухоли (лейомиома)