Частота — 5-7% среди всех заболеваний злокачественными опухолями. Чаще (75%) болеют мужчины.

Факторы риска

• Курение (увеличивает риск развития заболевания в 2-4 раза)
• Злоупотребление алкоголем (в 12 раз)
• Географические факторы. Частота карцином в 400 раз больше в некоторых районах Китая и Ирана, что, как полагают, обусловлено включением в диету большого количества маринованной пищи, нитрозаминов, плесневых грибов и уменьшенным содержанием в рационе селена, свежих фруктов и овощей
• Дефицит витаминов, особенно А и С
• Ожог щёлочью (даже через много лет после воздействия)
• Ахалазия. Риск последующего развития карциномы — 10%
• Пищевод Берретта может явиться причиной аденокарциномы у 10% пациентов. Патологическая анатомия
• Тип
• Наиболее часто обнаруживаемая форма — плоскоклеточный рак
• На 2 месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта
• Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома
• Форма роста опухоли
• Экзофитная форма (узловая, ворсинчатая, бородавчатая)
• Эндофитиая (язвенная) форма
• Склерозирующая (циркулярная форма)
• Особенности метастазирования
• Рак шейного отдела пищевода. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области
• Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистой оболочки пищевода, в лимфатические узлы средостения и околопищеводную клетчатку
• Рак нижнего отдела пищевода метастазирует в лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника
• Для всех локализаций характерны вирховские метастазы в левой надключичной области (при запущенных формах)
• Отдалённые метастазы — в печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг. Классификация по TNM (см. также Опухоль, стадии )
• Т0 — нет проявления первичной опухоли
• Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ)
• Т, — опухоль протяжённостью по пищеводу до 3 см
• Т2 -опухоль протяжённостью 3-5 см
• Т3 — опухоль протяжённостью 5-8 см
• Т4 — опухоль протяжённостью более 8 см. Клиническая классификация по стадиям
• I — чётко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и под-слизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют
• II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; значительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах
• III — опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная
с соседними органами; проходимость пищевода нарушена значительно или полностью, множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах
• IV — опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдалённые органы.

Клиническая картина

t Симптомы, характерные для поражения пищевода
• Дисфагия (затруднённое глотание). Прогрессирующая дисфагия при приёме твёрдой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приёме твёрдой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1,2 см и меньше. Дисфагия при приёме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия — симптомы запущенной карциномы пищевода
• Повышенная саливация
• Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода
• Запах изо рта
• Регургитация (срыгивания, пищеводная рвота).
• Симптомы, характерные для поражения органов грудной полости: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.
• Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяжённость опухоли
• Эзофагоскопия — наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, её локализацию, протяжённость, выполняют биопсию
• Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево
• КТ выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдалённых метастазов.

Лечение

• Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства — восстановление просвета органа
• Операционные доступы: правосторонняя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева
• Операция представляет собой резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией
• Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используют либо желудок, либо ободочную кишку.
• Лучевая терапия и химиотерапия существуют как дополнение к оперативному лечению
• Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр
• Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадёживающие результаты получены при сочетаниях хймио- и лучевой терапии
• Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.
• Паллиативы
• При высоком риске операции для получения временного облегчения применяют лучевую и химиотерапию
• При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу
• При полной дисфагии накладывают гастростому
• Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками
• Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа.

Прогноз

При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных — 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры ; Опухоль, методы лечения ; Опухоль, стадии

МКБ

С15 Злокачественное новообразование пищевода