В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода занимает 6-е место в мире. В 2000 г. было зарегистрировано 412 ООО его случаев. В том же году от рака пищевода умерло 337 ООО человек, что составляет 5,4% общего количества смертей от всех злокачественных опухолей. Примерно 80% всех случаев заболевания диагностируются в развивающихся странах, где доминирующей гистологической формой является плоскоклеточный рак, тогда как аденокарцинома встречается, за редким исключением, только в индустриально развитых странах.
Для рака пищевода характерна выраженная географическая вариабельность заболеваемости. Самая высокая заболеваемость (>150 на 100 000 населения) отмечена в Иране и других странах так называемого Каспийского пояса, а именно: в некоторых районах Туркменистана, Казахстана, Каракалпакии, прилегающих к Каспийскому морю, а также в центральных районах и на севере Китая. Кроме того, высокая заболеваемость регистрируется в Южной Америке и некоторых регионах Африки. Причем в этих регионах заболеваемость очень высока как среди мужчин, так и среди женщин.
Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости в связи с исключительно неблагоприятным прогнозом заболевания. 5-летняя популяционная выживаемость больных раком пищевода колеблется от 5% в Европе до 10% в США и не имеет тенденции к улучшению.
В России рак пищевода составляет 3% среди всех злокачественных новообразований и занимает 14-е место в структуре онкозаболеваемости, в структуре смертности - 7-е место у мужчин и 13-е - у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин - 3:1. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возрастном интервале от 50 до 60 лет.
За последнее десятилетие в мире отмечено снижение заболеваемости раком пищевода с 3,4 до 2,8 на 100 000 населения. Подобная тенденция зарегистрирована также и в России. Однако в ряде развитых стран за последние годы наметился рост заболеваемости аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, которая, по данным части регистров, составляет более 40% всех случаев рака пищевода.
По данным отечественных авторов, в 93% случаев встречается плоскокнеточный рак.
Онухоли пищевода подразделяются на доброкачественные и злокачественные. И те, и другие могут быть эпителиального и неэпителиального происхождения.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

1. Эпителиальные опухоли
1.1. Доброкачественные опухоли
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома
1.1.2. Вирусная бородавка
1.1.3. Аденома
1.2. Злокачественные опухоли
1.2.1. Плоскоклеточный рак
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома
1.2.4. Аденокарцинома
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома
1.2.7. Аденоидно-кистозная карцинома (цилиндрома)
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома
1.2.10. Другие
2. Неэпителиальные опухоли
2.1. Доброкачественные
2.1.1. Лейомиома
2.1.2. Липома
2.1.3. Сосудистые опухоли
2.1.4. Нейрогенные опухоли
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль
2.1.4.2. Другие
2.2. Злокачественные опухоли
2.2.1. Лейомиосаркома
2.2.2. Саркома Капоши
2.2.3. Другие
3. Смешанные опухоли
3.1. Карциносаркома
3.2. Злокачественная меланома
3.3. Другие
3.3.1 Карциноидная опухоль
3.3.2 Злокачественная лимфома
4. Вторичные опухоли

5. Опухолеподобного изменения

5.1. Фиброваскулярный (фиброзный) полип
5.2. Кисты
5.2.1. Врожденные кисты 5.2.2. Ретенционные кисты
5.3. Воспалительный полип
5.4. Гликогеновый акантоз
5.5. Диффузный лейомиоматоз
5.6. Желудочная гетеротопия

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоском эпителии
6.2. Пищевод Барретта
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Частота возникновения рака пищевода зависит от особенностей образа жизни и питания населения. Предрасполагает к развитию рака пищевода употребление горячей, острой и грубой пищи с недостаточным содержанием витаминов (А, В2) и микроэлементов (медь, цинк, железо), особенно в сочетании с курением и употреблением крепких спиртных напитков. Высокая минерализация и засоленность питьевой воды в ряде случаев способствуют возникновению злокачественных новообразований пищевода.
Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта

- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.
Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Пути распространения рака пищевода

• Местный - прорастание стенки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, трахею, бронхи, ткань легких, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце и др.).
• Гематогенное метастазирование (печень, легкие, почки и надпочечники, кости).
• Лимфогенное метастазирование - важнейший путь распространения рака пищевода. Высокий потенциал его лимфогенного метастазирования является следствием строения лимфатического аппарата пищевода. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в 80% случаев.
Частота обнаружения метастазов в различных анатомических i руинах лимфатических узлов связана также с локализацией опухоли в пищеводе. Так, опухоли средне- и верхнегрудного отделов наиболее часто метастазируют в лимфатические узлы средостения и надключичной области. Метастазы в перигастральных и забрюшинных лимфатических коллекторах чаще встречаются при поражении пнжнегрудного отдела. Тем не менее, вследствие особенностей строения интрамуральной лимфатической сети при любом уровне поражения пищевода метастазы могут обнаруживаться в самых различных группах лимфатических коллекторов. «Прыгающие метастазы» (skip metastasis), по данным различных авторов, зафиксированы в 10% случаев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы. Поэтому при раке пищевода не удается создать хотя бы приблизительную схему этапности лимфогенного метастазирования, похожую на таковую при раке желудка. Каждая группа регионарных лимфатических узлов, с крайне высокой степенью вероятности может служить мишенью для поражения опухолевыми клетками.
Клиника рака пищевода
Как правило, первым и основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Выделяют 4 степени дисфагии: 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи, 2-я степень - полужидкой пищи, 3-я степень - жидкости, 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода. Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией.
По мере прогрессирования опухолевого процесса в клинической картине проявляются боли за грудиной и в межлопаточной области (пс связанные с приемом пищи), осиплость, атакже симптомы, связанные с формированием злокачественной пищеводной фистулы. Последние свидетельствуют о выходе опухоли за пределы стенки органа. В терминальной фазе заболевания присоединяются различные проявления метастатического процесса в других органах (печень, легкие, кости и т.д.).
Клинические симптомы доброкачественных опухолей, неопухолевых заболеваний и рака пищевода практически идентичны. В связи с этим диагностика заболеваний пищевода должна базироваться на результатах комплексного обследования.


Методы комплексной диагностики рака пищевода

К этим методам относятся:
• рентгенография пищевода и желудка;
• эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева;
• ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон;
• рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости и средостения;
• магнитно-резонансная томография средостения и шеи;
• эндосонография пищевода и желудка;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
• морфологическое исследование.
Рентгенография пищевода и желудка. Всем больным проводится рентгеноскопия и рентгенография в прямой и в двух косых проекциях в вертикальном положении с использованием взвеси сульфата бария. Исследование позволяет выявить поражение стенки пищевода и определить его протяженность, уровень, а также степень обтурации просвета пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и трахеобронхиального дерева. Определяются уровень и протяженность опухолевого поражения пищевода, проксимальная граница его от верхних резцов в сантиметрах и распространение на смежные структуры (глотка, гортань и желудок). Чрезвычайно важной и информативной следует признать процедуру окраски слизистой оболочки пищевода 2% раствором Люголя, которая позволяет выявить либо исключить отсевы на непораженной первичной опухолью слизистой оболочке. Это в значительной мере может повлиять на хирургическую тактику.
Трахсобронхоскопия, включая ларингоскопию, определяет взаимосвязь первичной опухоли с нижними отделами воздухоносных путей - сдавление трахеи и бронхов извне, а также прорастание опухолью слизистой оболочки данных структур. Это исследование дает возможность косвенно судить о состоянии регионарного лимфатического аппарата. При необходимости рекомендуется использовать щипцовую и пункционную биопсию, эксцизионную и брашбиопсию.
Целью ультразвуковой компьютерной томографии органов брюшном полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных юн является выявление метастатического поражения лимфатических узлов в соответствующих анатомических областях, а также отдаленных метастазов в печени и почках.
Задачами рентгеновской компьютерной томография и магнитно-резонансной томографии служат выявление распространения опухоли пищевода на соседние анатомические структуры (аорта, позвоночник, легкие, сердце и др.), а также выявление метастатического поражения шейных и медиастинальных лимфатических узлов и ткани легких.
Ннутриполостная эхография (эндосонография) позволяет оценить гдубину инвазии опухолью стенки пищевода с возможным внеорганным ее распространением, а также состояние параэзофагеальных м перигастральных лимфатических узлов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод диагностики. основанный на использовании радиофармпрепаратов, меченных улыракороткоживущими позитрон-излучающими радионуклидами. Используется для стадирования заболевания и планирования тактики лечения на основании оценки состояния лимфатических узлов и выявления рецидива заболевания.

Классификация рака пищевода

Главная цель системы стадирования злокачественных опухолей включается в прогнозировании выживаемости на основании высокозначимых параметров анатомического распространения опухоли. Стадирование, кроме того, суммирует информацию, определяющую адекватную тактику лечения. Ниже приведены основные положения I N М-классификации UICC 2002 г. (6-е издание). Классификация мрммениматолькодля рака и предусматривает обязательную морфологическую верификацию опухоли и ее гистологический тип.
Анатомические области и части
1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов;
б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов;
в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные. TN М-клиническая классификация Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя
Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя
ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции
Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М - отда/генные метастазы
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО - отсутствие отдаленных метастазов М1 - наличие отдаленных метастазов Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М 1а - в классификации не определены
Мlb - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и отдаленных органах Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах М lb - другие отдаленные метастазы pN - оценивается после гистологического исследования не менее 6 медиастинальных лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка
Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци-
ровки опухоли G1 - высокодифференцированный рак G2 - умеренно дифференцированный рак
G3 - низкодифференцированный рак G4 - недифференцированный рак К резидуальная опухоль (оценивается после проведенного лечения) Rx - недостаточно данных для оценки резидуальной опухоли R0 - резидуальная опухоль отсутствует
RI - резидуальная опухоль определяется только микроскопически
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически
Н 6-м издании классификации UICC TNM введены новые понята: «сторожевой» лимфатический узел и «изолированные опухолевые клетки». Первое из них обозначает ближайший к первичной опухоли лимфатический узел. Его индикация проводится путем лимфографии или при радионуклидном исследовании. Классификация сторожевого лимфатического узла: pNx (sn) - сторожевой лимфатический узел не оценивался; pNO (sn) - отсутствие метастазов в сторожевом лимфатическом узле;
pNx (sn) - наличие метастазов в сторожевом лимфатическом узле. Изолированные опухолевые клетки (ИОК) в лимфатических узлах и отдаленных органах - это отдельные опухолевые клетки или группы клеток размером не более 0,2 мм. Их индикация проводится Путем стандартной микроскопии, иммуногистохимическими и молекулярными методами. ИОК не обладают метастатической активностью, не инвазируют стенку кровеносных и лимфатических сосудов Наличие ИОК классифицируется как N0 или МО:
pNO - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК не проводились;
pNO (i-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+) - гистологически верифицированные лимфогенные метастазы отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.
При исследовании сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК используется следующая классификация:
pNO (i-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (i+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, гистологические тесты на наличие ИОК положительные;
pNO (mol-)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК отрицательные;
pNO (mol+)(sn) - гистологически верифицированные метастазы в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют, иммуногистохимические и молекулярные тесты на наличие ИОК положительные.

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

К методам лечения больных раком грудного отдела пищевода относятся: хирургический, лучевая терапия, химиолучевая терапия, комбинированное лечение (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия), симптоматические операции (гастро- либо еюностомия и операции пищеводного шунтирования), симптоматические эндоскопические пособия (транстуморальная интубация, лазерная реканализация просвета пищевода и постановка стента).
Из-за близости окружающих структур в лечении опухолей шейного отдела пищевода, как правило, преобладают консервативные методы лечения - лучевая и химиолучевая терапия.

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия) - метод локального воздействия на первичную опухоль. В настоящее время применяется как паллиативная терапия у больных, которым противопоказано хирургическое лечение.
В ранних стадиях заболевания лучевая терапия в дозе 50-60 Гр может повышать 5-летнюю выживаемость до 6%. Повышение поглощенной дозы излучения при конвенциальной лучевой терапии более70 Гр опасно и неминуемо приводит к лучевым повреждениям.
Возможности химиолучевой терапии также значительно ограничены, и результаты 5-летней выживаемости не превышают 10%.

Хирургическое лечение

Низкая чувствительность к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство основным методом лечения больных раком грудного отдела пищевода.
В настоящее время при раке грудного отдела пищевода применяют:
• операцию типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов, пластика изоперистальтическим широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правого гемиторакса с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией);
• трансторакальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
• трансхиатальную эзофагэктомию с пищеводно-желудочным анастомозом на шее;
• резекцию нижне- и среднегрудного отдела пищевода из косого левостороннего лапароторакотомного доступа по Оссава-Гэрлоку.
Расширенные операции. Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфатических узлов при раке пищевода доказывает частота их метастатического поражения и увеличение продолжительности жизни больных в связи с внедрением в клиническую практику методики расширенной лимфодиссекции.
Моноблочное удаление клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами называется «лимфодиссекцией» либо «лимфаденэктомией». Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование.
В мировой литературе наиболее популярна классификация типов хирургических вмешательств у больных раком грудного отдела пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции, предложенная японским хирургом Ide в 1995 г.
Существует и другая классификация, принятая в Мюнхене в 1994 г. на согласительной конференции Международного общества по болезням пищевода (ISDE), в соответствии с которой лимфодиссекцию в средостении подразделяют на три уровня:
• стандартная - без лимфаденэктомии в верхнем средостении;
• расширенная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении справа;
• тотальная - с лимфаденэктомией в верхнем средостении с обеих сторон.
Очевидно, что вариант резекции пищевода с опухолью без удаления регионарных лимфатических узлов в том или ином объеме на современном этапе не рассматривается вообще. Минимальным объемом удаления лимфатических узлов в радикальном варианте хирургического лечения является стандартная двухзональная лимфодиссекция (2S). Однако более радикальным вмешательством, позволяющим надеяться на лучшие отдаленные результаты, считается расширенная двухзональная лимфодиссекция (2F).
Признано, что по показаниям лимфодиссекция должна выполняться в трех анатомических областях, или зонах. Под трехзональной лимфодиссекцией понимают удаление лимфоколлекторов в трех анатомических областях - верхней эпигастральной области, в груди (тотальная лимфодиссекция) и на шее (билатеральное удаление надключичных и глубоких параэзофагеальных и паратрахеальных лимфатических узлов).
Ни на этапе обследования, ни интраоперационно невозможно абсолютно точно определить состояние лимфатического узла. Поэтому рекомендуется выполнять превентивную (профилактическую) лимфодиссекцию даже при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения лимфатических коллекторов.
Морфологическое исследование удаленного органокомплекса. Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает корректное исследование удаленного препарата и регионарных лимфатических узлов. Патологоанатому нередко бывает сложно определить в препарате различные смежные структуры, резецированные вместе с пищеводом. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного удаленного лимфатического узла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга и морфолога. Только в этом случае патоморфолог может правильно оценить глубину прорастания опухоли и состояние лимфатических узлов, а клиницист - правильно трактовать стадию опухолевого процесса и планировать в дальнейшем лечебную тактику.
Оперативные доступы
В настоящее время применяются следующие оперативные доступы:
• комбинированный по Льюису (лапаротомный и правосторонний торакотомный);
• комбинированный по Льюису с дополнительным шейным воротникообразным разрезом;
• левосторонний косой лапаро-торакотомный по Осава-Гэрлоку с резекцией реберной дуги и S-образной диафрагмотомией;
• чрезбрюшинный, или трансхиатальный, или абдомино-цервикальный.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом.
Доступ позволяет:
1) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить медиастинальную лимфодиссекцию в полном объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
2) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, при этом соблюдая при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
Учитывая частоту лимфогенного метастазирования, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава-Гэрлоку вряд ли можно считать адекватным при нижнегрудной локализации рака. Верхней границей лимфодиссекции служат лимфатические узлы бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальность вмешательства. Сложные технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом уровня проксимальной резекции, который часто оказывается намного ниже положенного. Исходя из сказанного, этот доступ не может быть рекомендован для резекции пищевода с прицелом на радикальность вмешательства, даже при раке нижнегрудного отдела.
Резекция пищевода из доступа по Осава-Гэрлоку оправдана при местно-распространенной опухоли этой локализации с подозрением на интимную связь с соседними жизненно важными структурами (аорта, нижняя полая вена, левое легкое и др.), когда операция скорее всего будет носить паллиативный характер и послужит восстановлению пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту. Она также избавит пациента от иных фатальных осложнений в ближайшем будущем. В данном случае хирург может быстро и правильно сориентироваться в резектабельности процесса, а этап мобилизации будет намного безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, из-за отклонения пищевода на этом уровне влево относительно срединной оси.
Предметом жарких споров среди хирургов, как у нас в стране, так и за рубежом, являются целесообразность и онкологическая адекватность транехиатальной эзофагэктомии с анастомозом на шее. На этот счет существуют разные, в большинстве своем полярные, точки зрения, разделившие представителей различных хирургических школ на сторонников и противников операции.
Одним из идеологов широкого внедрения абдомино-цервикальных операций является M.Orringer (1984) из Массачусетского университета (США), сформулировавший положения, на которых основаны показания к выбору чрезбрюшинного доступа:
• рак пищевода является первично генерализованным заболеванием, не требующим выполнения травматичной трансторакальной операции и расширенной лимфодиссекции;
• операция малотравматична, легче переносится истощенными и пожилыми больными;
• смертность при этих вмешательствах не отличается от таковой при лапаротомии по поводу другого онкологического заболевания, так как знание анатомии и доступ позволяют выполнить вмешательство в щадящем варианте. Послеоперационная летальность составляет около 8%, и причины ее не связаны с погрешностями оперативной техники.
Тем не менее, некоторыми авторами представлена сводная статистика, включающая анализ более 1000 операций из трансхиатального доступа. Анализ показал, что в ходе подобных вмешательств из-за отсутствия возможности мобилизации пищевода в средостении под контролем зрения могут развиться тяжелейшие, в том числе и фатальные, осложнения. К ним относятся: повреждение целостности трахеи, главных бронхов, сосудов корня легкого, возвратных нервов; массивные неконтролируемые кровотечения из сосудов в средостении, особенно над бифуркацией трахеи; иногда возникают выраженные нарушения ритма. Несмотря на то что при этой методике торакотомия не предусмотрена, все же нередко в послеоперационном периоде наблюдаются легочные осложнения. Высокой остается недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза на шее - у 15% пациентов.
По мнению R.Belsey и D.Skinner, оппонентов M.Orringer, опыт трансхиатальных операций интересен лишь с точки зрения исторического экскурса в «темные годы» хирургии.
Особенности доступа, позволяющие мобилизовать пищевод только «вслепую», влияют и на отдаленные результаты лечения.
L.Bonavina (1995) опубликовал результаты хирургического лечения в дальневосточных странах у больных плоскоклеточным раком пищевода I стадии (Tl N0M0) и раком in situ. Из 4663 пациентов, наблюдавшихся с 1980 г. хирургическому вмешательству подверглись 253 (5,4%), соответствовавших критериям для включения в исследование. Анализ результатов показал, что 5-летняя выживаемость была выше после трансторакальных операций по сравнению с трансхиатальными (66 против 52%). При этом в случае поражения опухолью только слизистой оболочки пищевода никакой разницы по показателям выживаемости в зависимости от вида вмешательства отмечено не было. Однако отдаленные результаты у больных с инвазией уже подслизистого слоя были в 2 раза выше после трансторакальных, нежели после трансхиатальных, операций (54,2 против 25,5%).
H.Akiyama (1990) считает, что данная операция может быть выполнена только у больных раком шейного отдела пищевода либо раком гортани с прорастанием в пищевод, когда допустимо удалять непораженный внутригрудной пищевод без медиастинальной лимфодиссекции.
. Чрезбрюшинный доступ, лимитируя хирурга в обзоре операционного поля, не позволяет повысить радикальность вмешательства и выполнить целенаправленную адекватную лимфодиссекцию выше уровня бифуркации трахеи. Именно поэтому показатель локорегионарных рецидивов, по данным даже ведущих клиник страны, достигает чрезвычайно высокого уровня - более 60%. Кроме того, при местно-распространенном процессе ограниченность обзора делает мобилизацию самой опухоли чрезвычайно сложной, а комбинированные операции с резекцией смежных структур представляются чрезвычайно опасными.
На основании многолетнего опыта хирургии рака пищевода следует признать, что выполнение радикальной операции при раке I рудного отдела пищевода возможно только с применением трансторакального доступа.
Вариантыэзофагопластики. Самой оптимальной, онкологически оправданной и функциональной является изоперистальтическая пластика пищевода широким стеблем желудка с резекцией кардиального отдела и малой кривизны до уровня 5-й ветви левой желудочной артерии. Такой объем резекции желудка необходим для удаления регионарных лимфатических узлов паракардиальной группы и малого сальника. Этим приемом также достигается увеличение длины трансплантата, а после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру апикальный конец его без труда может быть перемещен в купол плевральной полости и даже на шею. ИнтрамуральныЙ кровоток при сохраненных правых желудочных сосудах настолько хорошо выражен, что ишемические нарушения в стенке трансплантата встречаются крайне редко. Остающаяся фундальная часть служит прекрасным пластическим материалом, позволяющим надежно сформировать и укрыть пищеводное соустье.
Апробированная во многих хирургических клиниках пластика пищевода изоперистальтической узкой трубкой из большой кривизны желудка представляется менее безопасным и функциональным вариантом.
Эзофагопластика сегментом толстой кишки при раке пищевода рекомендована к использованию у пациентов со «скомпрометированным» желудком - резекция желудка, гастрэктомия либо калечащая гастростомия в анамнезе.
Пути проведения трансплантата:
• заднемедиастинальный (в ложе удаленного пищевода),
• ретростернальный (загрудинный),
• антеторакапьный (предгрудинный или подкожный).
Наиболее короткий и функциональный путь - заднемедиасти-
нальный. Его использование позволяет экономить длину трансплантата. Вполне приемлем и ретростернальный, особенно при операциях обходного шунтирования с пищеводным анастомозом на шее. Из-за выраженных косметических дефектов и крайне неудовлетворительных функциональных характеристик в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН полностью отказались от использования подкожного пути проведения трансплантата.
Пищеводно-желудочный анастомоз и уровень его формирования
На этапе совершенствования операций с внутригрудными анастомозами был период увлечения аппаратным механическим швом с использованием сшивающего аппарата отечественного производства. Сократив продолжительность операции, все же не удалось снизить процент недостаточности пищеводного соустья. Кроме того, ригидность металлического кольца анастомоза служила причиной желудочного рефлюкса с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и Рубцовых стриктур. Это послужило причиной отказа от аппаратного способа формирования соустья во многих специализированных клиниках. Тем не менее, в хирургических клиниках Европы и Америки аппаратный шов пищеводного анастомоза признается оптимальным.
Требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:
• абсолютная безопасность - высокая надежность, исключающая возможность несостоятельности при отсутствии технических ошибок исполнения;
• функциональность - противорефлюксные и антистриктурные свойства;
• возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, объема резекции и степени выраженности супрастенотического расширения;
• техническая простота исполнения, позволяющая рекомендовать его к применению хирургами в широкой клинической практике.
Наиболее соответствует перечисленным требованиям пищеводно-желудочный анастомоз М.И.Давыдова, разработанный в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Соустье, как правило, формируется в куполе правого гемиторакса. Создаются хорошие условия для его заживления и функциональной адекватности. Несостоятельность швов встречается крайне редко - у 0,8%. В 3,3% случаев отмечены рубцовые стриктуры анастомоза.
При необходимости вполне возможно соединить пищевод с трансплантатом на шее в непосредственной близости к глотке либо с самой глоткой. Однако на шее условия заживления и функциональные характеристики соустья намного хуже. Констрикторы глотки в момент глотания создают повышенную нагрузку на швы соустья, в результате чего резко увеличивается частота несостоятельности анастомоза. По данным литературы, частота несостоятельности пищеводных анастомозов на шее достигает 20%, а рубцовых стриктур - 50%. Треть пациентов в отдаленные сроки погибают от пневмонии, главными причинами которой являются гастрофарингеальный рефлюкс и аспирация. Таким образом, внутриплевральная локализация анастомоза признается достоверным фактором хороших функциональных результатов.

Результаты лечения рака пищевода

Непосредственные результаты стандартных и расширенных хирургических вмешательств в специализированных клиниках почти lie различаются. Наиболее часто послеоперационный период осложняется пневмонией - до 50%. С внедрением процедуры резекции I рудного лимфатического протока как неотъемлемого этапа расширенной лимфодиссекции в практике практически не встречается такое хирургическое осложнение, как хилоторакс.
Тем не менее, с расширением объема вмешательства на лимфоколлекторах у больных стали появляться новые специфические осложнения - парез и паралич голосовых связок, что связано с частичной травмой либо пересечением возвратных гортанных нервов во время лимфодиссекции в зоне верхнего средостения.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках мира после радикальной резекции и тотальной эзофагэктомии составляет 5 12%.
Отдаленные результаты радикальных хирургических вмешательств зависят от стадии заболевания и гистологического типа опухоли. Так, поданным литературы, при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет от 72 до 90%, при II стадии - от 59 до 64%, при III - 27-31%, а при IV- 0%.
По данным N.Altorki, 5-летняя выживаемость после резекции пищевода с трехзональной лимфодиссекцией при плоскоклеточном раке достоверно лучше, чем при аденокарциноме, и составляет 65 и 45% соответственно. В то же время, по данным J-M.Collard, эти показатели не различаются (49 и 47%).
Существует связь продолжительности жизни после операции с количеством пораженных метастазами лимфатических узлов. Считается, что «критическое» число пораженных лимфатических узлов, при котором прогноз признается неудовлетворительным, равно 7. Гак, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость равна 73%, при поражении 1-3 лимфатических узлов - 32%, при 4-6 узлах - 9% и при 7 и более - 6%.
Внедрение в практику операций с расширенной 2-зональной лимфодиссекцией позволило снизить частоту локорегионарных рецидивов в течение первых 1,5 лет с 43 до 10% и до 3,7% при 3-зональной лимфодиссекции.

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

На основании изучения клинико-морфологических факторов прогноза был сформулирован перечень признаков, характерных для радикального характера оперативного вмешательства и паллиативного хирургического лечения.

Критерии радикальности оперативного вмешательства

1. Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка (отступив от края опухоли не менее 8 см в проксимальном направлении и 5 см в дистальном).
2. Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции (2F).
3. Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения.
4. Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.
5. Отсутствие отдаленных метастазов.
Критерии паллиативности хирургического лечения
1. Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку.
2. Метастатическое поражение 8 и более лимфатических узлов.
3. Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования.
4. Ill индекс метастазирования (удельный вес более0,2).
5. Прорастание капсулы лимфатического узла.
6. Опухолевые эмболы в просвете грудного протока.
7. Интрамуральное метастазирование.
8. Инвазия лимфатических сосудов.
9. Инвазия кровеносных сосудов.
10. Наличие отдаленных метастазов.