Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Тщательный осмотр мочевого пузыря с использованием оптики с различным углом (всегда 30°, 70°, редко 120°) позволяет не только выявить все опухоли (в том числе участки, подозрительные на CIS), но и определить план операции.

Трансуретральную резекцию мочевого пузыря выполняют с использованием оптики 30° в условиях постоянной ирригации, что предупреждает его переполнение. Это может привести к истончению его стенки и риску перфорации. Трансуретральная резекция мочевого пузыря в условиях видеомониторинга обеспечивает увеличение (и улучшение) изображения, позволяет наблюдать операцию другим лицам с целью обучения и позволяет документировать всю операцию. Сначала отдельными срезами удаляют эндовезикальную часть опухоли, затем резецируют до видимой мышечной ткани её основание. Материал отсылают на морфологическое исследование в отдельных контейнерах. Свободно флотирующие высокодифференцированные опухоли часто возможно и предпочтительно удалять (соскоблить) петлей механически без использования электрической энергии, что исключает риск перфорации. Низкодифференцированные опухоли солидного строения, а также основания любой опухоли необходимо удалять электрохирургически с последующим гемостазом. Фульгурация ухудшает возможность последующего морфологического изучения операционного препарата.

После завершения резекции осуществляют дополнительный срез петлёй или «холодную» биопсию щипцами основания опухоли для морфологического определения инвазии опухоли в мышечный слой (препарат отсылают на морфологическое исследование отдельно). Окончательную оценку качества гемостаза осуществляют в условиях минимальной ирригации или при её прекращении.

Традиционно трансуретральную резекцию мочевого пузыря выполняли с использованием в качестве ирриганта стерильной воды, так как солевые растворы обладают электропроводностью, что приводит к дисперсии электрической энергии от монополярной петли резектоскопа. В последние десятилетия чаще используют раствор глицерола, что дороже, но он обладает преимуществом по сравнению с водой. В настоящее время разработаны и находят всё более широкое применение резектоскопы с биполярной электрорезекцией. Последние позволяют выполнять операцию с применением 0,9% раствора натрия хлорида и уменьшают риск рефлекторного раздражения n. obturatorius. которое может привести к резкому сокращению приводящей мышцы бедра с возможной перфорацией мочевого пузыря. Предупредить это достаточно грозное осложнение возможно путём общей анестезии с введением миорелаксантов либо местным введением в запирательную ямку 20-30 мл лидокаина, что не всегда надёжно.

Удаление опухоли в дивертикуле мочевого пузыря

В этом случае необходимо проявлять осторожность. Дивертикул выпячивание слизистой оболочки (без подлежащего мышечного слоя), поэтому резекция почти неизбежно ведёт к перфорации мочевого пузыря. Тем не менее при высокодифференцированных опухолях возможно выполнять резекцию и коагуляцию основания опухоли. В случае перфорации длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря (5 дней) обеспечивает заживление. При низкодифференцированных опухолях дивертикула показана резекция мочевого пузыря или радикальная цистэктомия. Опухоли, расположенные на передней стенке или дне мочевого пузыря могут оказаться труднодоступными. Минимальное наполнение мочевого пузыря и надлобковое надавливание облегчает удаление таких опухолей. Очень редко, особенно у чрезмерно тучных больных, осуществление ТУР мочевого пузыря возможно лишь через накладываемую временно уретростому.

Удаление опухолей в устье мочеточников

Особой осторожности требует ТУР мочевого пузыря при опухолях, расположенных в устье мочеточников. Для предупреждения обструкции верхних мочевыводящих путей из-за рубцового сужения устья мочеточника следует применять только режим резания, при необходимости возможна резекция самого устья. В таких случаях предпочтительно временное дренирование почки катетером или стентом либо обеспечение в ближайшие сутки обильного диуреза. Для точного стадирования заболевания опухоль необходимо удалять с мышечным слоем для морфологической оценки степени инвазии. В противном случае необходима повторная ТУР мочевого пузыря. Минимальное кровотечение и ирритативная симптоматика типичны для раннего послеоперационного периода. Серьёзные осложнения (значительная гематурия. клиническая манифестация перфорации мочевого пузыря) возникают менее чем в 5% случаев, хотя при цистографии перфорацию выявляют у большинства больных. В большинстве случаев возникает экстраперитонеальная перфорация мочевого пузыря, но возможна и внутрибрюшная перфорация при опухолях, расположенных на дне мочевого пузыря. При экстраперитонеальной перфорации достаточно длительного (до 5 сут) трансуретрального дренирования мочевого пузыря. При внутрибрюшной перфорации часто необходима открытая операция. Тщательное внимание к техническим деталям операции (предупреждение перерастяжения мочевого пузыря, профилактика рефлекторного раздражения запирательного нерва) позволяют значительно снизить риск перфорации мочевого пузыря.


Повторная трансуретральная резекция

Иногда повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря необходима из-за невозможности полного удаления опухоли при первой операции (значительные размеры опухоли, анатомическая недоступность, риск перфорации, вынужденное прекращение операции из-за интраоперационных осложнений и др.). Но чаще показанием для повторной трансуретральной резекции мочевого пузыря выступают другие причины (низкодифференцированные опухоли Т1, отсутствие мышечной ткани в препарате). При повторной трансуретральной резекции мочевого пузыря, которую выполняют в течение 6 нед после первой операции, остаточную опухоль в зоне вмешательства выявляют в 40% случаев.

При отсутствии мышечной ткани в операционном препарате низкодифференцированную опухоль стадии Т1 после повторного вмешательства у большинства больных классифицируют как стадию Т2. Повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря меняет тактику лечения у трети больных. В настоящее время общепризнанно, что больные со стадией заболевания Т1 и при низкодифференцированной опухоли стадии Iа нуждаются в повторной ТУР.

Лечение рака мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)

Радикальная цистэктомия

Показания к радикальной цистэктомии:

  • рак мочевого пузыря в стадии Т2-Т4а, N0-Nx. М0;
  • опухоли высокого онкологического риска (низкодифференцирванный переходно-клеточноыи рак стадии Т1, CIS, резистентные к адъювантной иммунотерапии опухоли);
  • непереходно-клеточные гистологические типы опухоли, которые нечувствительны к химио- и лучевой терапии.

«Спасительная» цистэктомия показана при безуспешном неоперативном лечении (химиотерапия, лучевая терапия) либо безуспешной резекции мочевого пузыря.

При радикальной цистэктомии дооперационная химио- или лучевая терапия не показаны.

Противопоказания к радикальной цистэктомии

К ним относят серьёзные сопутствующие заболевания и неприемлемо высокий для больного операционный риск.

Техника радикальной цистэктомии предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его жировой клетчаткой и соседних органов (простата и семенные пузырьки у мужчин и матка с придатками у женщин). Мочеточники отсекают в юкставезикальном отделе и при CIS выполняют их морфологическое экспресс-исследование. При расположении опухоли в области шейки мочевого пузыря у женщин или прорастании в предстательный отдел мочеиспускательного канала у мужчин показано проведение утетрэктомии (симультанно или вторым этапом). У части мужчин возможно сохранение потенции путём сохранения парапростатических нервно-сосудистых пучков (аналогично технике РПЭ).

Тазовая лимфаденэктомия обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Поражённые лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадии Т1 и у каждого третьего больного стадии Т3-Т4а. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость адъювантной системной химиотерапии. а у части больных с минимальным поражением лимфатических узлов улучшает результаты операции.

Несмотря на отчётливую тенденцию к расширению границ лимфаденэктомии от зоны внутренних, наружных, общих подвздошных сосудов, предкрестовой области и до бифуркации аорты, в настоящее время стандартом считают удаление лимфатических узлов из области запирательной ямки.

Экспресс-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет интраоперационно определить план деривации мочи (при выявлении метастазов можно избрать более простой и безопасный её тип).

Послеоперационные осложнения и смертность при радикальной цистэктомии в течении последних 2-3 десятилетий существенно снизились, но тем не менее составляют около 30 и 3,7% соответственно. Поздние осложнения обычно связаны с надпузырным отведением мочи. Риск импотенции высок и зависит от возраста больных и техники операции.

Надпузырное отведение мочи и замещение (субституция) мочевого пузыря

В результате интенсивной разработки проблемы отведения мочи после цистэктомии в клиническую практику внедрили большое количество различных операций.

Группы операций надпузырного отведения мочи и замещения (субституции) мочевого пузыря .

  • «Влажные» кутанеостомы (уретеростомия кишечные кондуиты).
  • «Сухие» удерживающие (континентные) кутанеостомы с созданием мочевых резервуаров низкого давления из различных отделов кишечника.
    (желудок, тощая кишка, толстая кишка).
  • Отведение мочи в кишечник (ректальный мочевой пузырь, уретеросигмостомия, сигморектальный резервуар Mainz-Pouch П).
  • Замещение мочевого пузыря (субституция) резервуаром низкого давления созданного из различных отделов кишечника (подвздошная, восходящая ободочная. сигмовидная кишки) и анастомознруемого с мембранозным отделом мочеиспускательного канала.

Уретерокутанеостомия, которую выполняли до настоящего времени, - вынужденная операция (необходимость снижения риска). Классическую уретеросигмостомию в настоящее время практически не используют из-за высокой частоты мочевой инфекции и риска развития аденокарциномы в области мочеточниково-кишечного соустья.

В последние два десятилетия большую популярность приобрели операции по формированию кишечных мочевых резервуаров низкого давления. Принцип создания резервуаров низкого давления основан на антимезентериальном рассечении кишки с последующим формированием резервуара сферической формы. Отсутствие изотонического сокращения кишки обеспечивает низкое давление в резервуаре, а сферическая форма обеспечивает его большую ёмкость. Анастомозирование мочеточников с резервуаром можно выполнять с применением антирефлюксной техники или без таковой. Удержание мочи (континенция) происходит за счёт подслизистого расположения эфферентного сегмента кишки, выводимого на кожу (принцип Митрофанова), его инвагинации или использования естественного клапана (баугиниевой заслонки). Периодическую катетеризацию резервуара больной осуществляет самостоятельно.

Несмотря на то что большинство методов деривации мочи обеспечивают хорошее качество жизни, в последние годы всё большее применение находит замещение (субституция) мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия с отведением мочи сложное вмешательство, поэтому операцию необходимо выполнять только в специализированных центрах, в которых регулярно осуществляют такие операции. Окончательное решение о радикальной цистэктомии и выбор метода деривации осуществляют только на основании информированного согласия больного.

Дальнейшее ведение при раке мочевого пузыря

Рекомендации по наблюдению за больными с поверхностными опухолями мочевого пузыря после их удаления (ТУР мочевого пузыря) зависят от стадии и степени дифференцировки опухоли, а также и других факторов риска.

Поверхностный рак мочевого пузыря (Та, Tl, CIS)

Для контрольного обследования больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря можно выполнять цистоскопию, ультрасонографические исследования. внутривенную урографию и множественные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря. Цистоскопия - «стандарт» наблюдения за больными после ТУР мочевого пузыря, и через 3 мес её выполняют всем больным.

При высокодифференцированных опухолях стадии Та (около 50% всех больных) необходимо выполнять цистоскопию через 3 и 9 мес и затем ежегодно в течение 5 лет. Морфологические характеристики этих опухолей в случае рецидивирования остаются прежними у 95% больных.

Больным высокого риска (15% всех больных) необходима цистоскопия через каждые 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 4 мес в течение третьего года после операции и в последующем раз в полгода в течение 5 лет. Наряду с этим показана ежегодная внутривенная урография (5 лет).

У больных со средней степенью онкологического риска тактика цистоскопического наблюдения носит промежуточный характер и зависит от приведённых ранее прогностических признаков.

При безуспешности стандартного лечения рака мочевого пузыря (рецидивирование, прогрессирование) выбирают новую тактику. Если поверхностная опухоль прогрессирует с инвазией в мышечный слой стенки мочевого пузыря, показана радикальная цистэктомия. Стандартное лечение рака мочевого пузыря следует считать неэффективным при прогрессировании заболевания (первичная опухоль Та - рецидив Т1). появлении низкодифференцированных клеток либо развитии CIS. Если рецидив (даже в той же стадии заболевания) развивается в ранние сроки после ТУР (через 3-6 мес) лечение рака мочевого пузыря следует также признать неэффективным. У части больных смена иммунотерапии на химиотерапию может привести к ремиссии, однако при низкодифференцированных опухолях предпочтительна радикальная цистэктомия из-за высокого риска инвазии опухоли в мышечный слой с развитием метастазов. Даже при «благоприятных» опухолях повторные ТУР с внутрипузырной химио- или иммунотерапией приводят к уменьшению ёмкости мочевого пузыря, значительным нарушениям акта мочеиспускания, что делает более предпочтительным осуществление радикальной цистэктомии.

Рецидивные опухоли наиболее часто выявляют в первые 2 года наблюдения. С каждым рецидивом заболевания отсчёт частоты цистоскопического наблюдения начинается сначала. Возможность рецидивирования сохраняется и через 10-12 лет, и больные с рецидивами заболевания в течение первых 4 лет должны находиться под цистоскопическим контролем всю жизнь, или им выполняют цистэктомию.

При единственной высокодифференцированной опухоли стадии Та и отсутствии рецидивирования наблюдение можно прекратить через 5 лет. В остальных случаях оно необходимо в течение 10 лет, а у больных с высоким онкологическим риском - пожизненно.

Ультрасонография не может заменить цистоскопию. Цитологическое исследование мочи малоинформативно при высокодифференцированных опухолях, но его рассматривают ценным методом наблюдения при низкодифференцированных опухолях (особенно CIS).

Повторные биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря показаны лишь при визуальной аномалии либо при положительных результатах цитологического исследования у больных с CIS.

Инвазивный рак мочевого пузыря (стадии Т2, ТЗ, Т4)

Больных после радикальной цистэктомии и лучевой терапии необходимо обязательно наблюдать для возможно более раннего выявления прогрессирования заболевания (локальный рецидив, метастазирование). При необходимости им проводят дополнительные лечебные мероприятия («спасительная» цистэктомия при неэффективности лучевой терапии, уретрэктомия или нефроуретерэктомия при онкологическом поражении мочеиспускательного канала или мочеточника. системная химиотерапия).

Не менее важное значение придают наблюдению за возможными побочными эффектами и осложнениями надпузырного отведения мочи и своевременному их устранению.

После радикальной цистэктомии первое контрольное исследование выполняют через 3 мес после операции. Оно включает в себя физикальное обследование, определение уровня креатинина в сыворотке и оценку кислотно-основного равновесия, анализ мочи, ультрасонографию почек, печени и забрюшинного пространства. рентгенографию грудной клетки. Подобное контрольное обследование необходимо выполнять каждые 4 мес. При наличии метастазов в лимфатические узлы (pN+) дополнительно необходимо выполнять КТ органов таза и сцинтиграфию костей. Больные с CIS дополнительно нуждаются в регулярном обследовании верхних мочевыводящих путей. Если при цистэктомии не удалили мочеиспускательный канал, необходимо также выполнять уретроскопию и цитологическое исследование смыва из мочеиспускательного канала.

После лучевой терапии рака мочевого пузыря наряду с приведенными выше исследованиями, показано также проведение КТ органов таза, цистоскопии, а также цитологического исследования мочи, так как наибольшая опасность заключается в локальном прогрессировании заболевания.

Прогноз при раке мочевого пузыря

Пятилетняя выживаемость больных зависит от стадии заболевания и составляет 75% при стадии рТ1, 63% - при рТ2, 31% в стадии рТ3, и 24% - при рТ4. Второй фактор, определяющий результаты лечения рака мочевого пузыря, наличие метастазов в лимфатических узлах.

Лучевая терапия инвазивных новообразований мочевого пузыря (стадии Т2, Т3, Т4)

Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря в стадиях Т2 и Т3 составляет 18-41%. Локальные рецидивы развиваются у 33-68% больных. Достижение успеха в лечении рака мочевого пузыря возможно лишь при тесном взаимодействии врачей разных специальностей (уролог, лучевой терапевт, химиотерапевт, морфолог), а тщательное наблюдение необходимо для своевременной «спасительной» цистэктомии при отсутствии эффекта лучевого лечения.