Радикальное иссечение опухоли тослтой кишки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей операцией для локального устранения опухоли. Иногда крайне ограниченная резекция может быть соответствующей у непригодных для операции пациентов или при широко распространенной опухоли.
При классической резекции удаляются лимфатические сосуды, лежащие вдоль питающих участок кишки артерий, что сопровождается ишемией толстой кишки, поэтому при правосторонней гемиколэктомии удаляются подвздошно-ободочная и правая ободочная артерии, при удалении поперечно-ободочной кишки удаляется средняя ободочная артерия, а при левосторонней гемиколэктомии удаляется левая ободочная артерия. Однако резекция поперечной ободочной кишки не рекомендуется из-за того, что недостаточность анастомоза при ней неприемлемо высока. а выбор между левосторонней гемиколэктомией и резекцией сигмовидной кишки неуместен, учитывая принцип радикального удаления опухоли вместе с питающей сосудистой ножкой. Таким образом, многие хирурги в настоящее время придерживаются мнения, что решение о типе операции находится между правосторонней и левосторонней колэктомией с увеличением объема резекции в зависимости от локализации опухоли.
Стандартная правосторонняя гемиколэктомия включает пересечение подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий в месте их отхождения в верхней брыжеечной артерии. Краевую артерию или правую ветвь средней ободочной артерии также необходимо пересечь для полной сосудистой изоляции. При опухолях нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки общепринятая левосторонняя гемиколэктомия включает пересечение
нижней брыжеечной артерии в месте ее отхождения от аорты.
Карцинома селезеночного (левого) изгиба ободочной кишки
Основные споры возникают при опухолях в области левого селезеночного (левого) изгиба, при этом возможны два варианта. При первом опухоль рассматривается как левосторонняя, выполняют левостороннюю гемиколэктомию, пересекается нижняя брыжеечная артерия в месте ее отхождения, а также пересекаются левая ветвь средней ободочной артерии. Более консервативный подход к этой операции заключается в сохранении ствола нижней брыжеечной артерии, но это, по существу, является сегментарной резекцией. Другой подход заключается в выполнении расширенной правосторонней гемиколэк- томии, пересекаются средняя ободочная артерия и нисходящая ветвь левой ободочной артерии.
Мнения экспертов о том, какой подход выбрать, разделяются, но левосторонняя гемиколэктомия неизбежно повлечет за собой необходимость формирования анастомоза между правой частью ободочной кишки и прямой кишкой, что у некоторых пациентов может быть сложно выполнить без натяжения.
Кроме того, кровоснабжение ободочной кишки непостоянно. В 6% случаев левая ободочная артерия отсутствует, кровоснабжение селезеночного изгиба осуществляется из средней ободочной артерии. В 22% случаев средняя ободочная артерия отсутствует, а кровоснабжение селезеночного изгиба осуществляется из левой и правой ободочных артерий. Операция по поводу рака включает удаление опухоли вместе с дренирующими ее лимфатическими сосудами, а поскольку лимфатические сосуды сопровождают питающие артерии, то имеет смысл лигировать правую, среднюю и левую ободочные артерии, что сделает необходимой правостороннюю гемиколэктомию .
По этим причинам я предпочитаю расширенную правостороннюю гемиколэктомию с анастомозом между сигмовидной кишкой и мобилизированной, хорошо васкуляризированной подвздошной кишкой. Однако следует заострить внимание на том, что идеальная операция диктуется индивидуальной анатомией, наиболее важный критерий — отсутствие натяжения и хорошее кровоснабжение, о чем свидетельствуют оживленное кровотечение и хороший цвет обрезанных концов кишки.
Программа «рак толстой кишки » выявила высокую частоту местного рецидива и плохую выживае
мость пациентов при карциноме селезеночного угла, вне зависимости от стадии и клинических проявлений, что может отражать неадекватность первичного хирургического лечения.
Опухоли на поздних стадиях
При наличии местного прорастания опухоли все еще остается возможность для достижения радикальной резекции, если хирург подготовит к резекции прилежащие вовлеченные органы, как, например, мочеточник, двенадцатиперстную кишку, желудок, селезенку, тонкую кишку, мочевой пузырь и матку. Кроме того, около 5% женщин будут иметь макроскопические метастазы в яичники, еще 2% — микроскопические. По этой причине некоторые хирурги выполняют рутинную оофорэктомию у всех женщин с колоректальным раком.
У пациентов с истинно неоперабельной опухолью ободочной кишки подвздошно-ободочно-кишечный анастомоз может быть подходящим при правосторонней опухоли, тогда как для опухолей дистальной части ободочной кишки может быть предпочтительнее колостома. При множественных опухолях толстой кишки следует рассмотреть субтотальную или тотальную колэктомию.
Оперативная техника при раке толстой кишки
Срединный разрез предпочтительнее при любых резекциях ободочной кишки, поскольку при этом не происходит повреждения мышц и достигается доступ ко всем частям брюшной полости и полости таза. Для правосторонней гемиколэктомии лучше, чтобы две трети разреза были выше пупка для лучшей мобилизации печеночного изгиба.
Если хирург стоит слева от пациента, правую часть ободочной кишки оттягивают по направлению к средней линии и рассекают брюшину в правом латеральном канале. Разрез продолжается от купола слепой кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки входят в полость малого сальника, а большой сальник рассекается ниже желудочно-сальниковой аркады до точки, где намечается пересечение поперечно-ободочной кишки. Правая часть ободочной кишки затем отводится до средней линии, и ткани в плоскости между брыжейкой поперечно-ободочной кишки и задней стенкой брюшной полости тщательно рассекаются с помощью диатермокоагулятора или ножниц, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Если это выполнено, мочеточник и сосуды половых органов следует отвести в сторону, не повредив их.
Затем остается пересечь соответствующие сосуды ободочной кишки, как описано выше, их выделению может способствовать просвечивание брыжейки. Как только это выполнено, стенку кишки выделяют и в местах пересечения кишки накладывают по одному раздавливающему зажиму. Мягкие кишечные зажимы могут быть наложены проксимальнее раздавливающего на тонкую кишку и дистальнее на ободочную, кишку пересекают по раздавливающим зажимам, оставляя их на резецируемой кишке.
При всех левосторонних резекциях ободочной кишки рекомендуется укладывать пациента в положении Ллойда—Дэвиса, поскольку положение ассистента между ног пациента выгодно, а также позволяет оперирующему хирургу получить превосходный доступ к селезеночному изгибу. (В госпитале святого Марка даже при операциях на правой части толстой кишки пациентов укладывают в положение для литотомии Тренделенбурга, не только для расстановки хирурга, ассистентов и операционной медсестры вокруг операционного стола, но также потому, что при правосторонних опухолях или болезни Крона может быть обнаружено вовлечение прямой кишки.) Применяют длинный разрез по средней линии, начинающийся выше пупка и продолжающийся до лобкового сочленения. Оперирующий хирург встает с левой стороны от пациента и один ассистент отводит сигмовидную кишку медиально, пока другой оттягивает книзу левую часть передней брюшной стенки.
Брюшина латеральнее сигмовидной и нисходящей ободочной кишки рассекается вблизи «белой линии» слияния с помощью диатермокоагулятора или скальпелем. Затем становится возможным увидеть область между брыжейкой и структурами забрюшинного пространства, для лучшей визуализации следует сочетать тракцию кишки в медиальном направлении, осуществляемую ассистентом, и давление на забрюшинное пространство корнцангом или зажимом, осуществляемое оперирующим хирургом.
Этот прием будет гарантировать, что мочеточник и сосуды внутренних половых органов отведены в сторону. Следует внимательно определить гипогастральный нерв и отсепарировать его от брыжейки, иначе он может быть поврежден при подготовке прямой кишки для формирования анастомоза. Затем следует мобилизовать селезеночный изгиб, а это лучше всего выполняется путем отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и продолжая латерально по направлению к изгибу. Однако если опухоль располагается в области селезеночного изгиба, рекомендуется рассечь желудочно-толстокишечную связку и взять биопсию сальника. При любом способе есть риск разрыва селезенки при тракции за ее перитонеальные сращения, и, несмотря на крайнюю осторожность, иногда может понадобиться спленэктомия. При маленьких разрывах, однако, эффективна аппликация гемостатического препарата, например оксицеллюлозы.
Как только левая часть ободочной кишки мобилизована, идентифицируют место отхождения нижней брыжеечной артерии путем рассечения брюшины над аортой вблизи нисходящей части двенадцатиперстной кишки, лигируют и пересекают. Для достижения полной мобильности необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию чуть ниже нижней границы поджелудочной железы. Затем пересекают ободочную кишку, как описано для правосторонней гемиколэктомии, в подходящих местах поперечно-ободочной кишки и ректосигмоидного соединения.
Бесконтактная техника при раке
Приводят аргументы, что раннее лигирование сосудов до мобилизации опухоли (иногда даже подкрепленное применением проксимальных и дис- тальных окклюзирующих перевязей вокруг кишки) предотвращает эмболизацию опухолевыми клетками и улучшает выживаемость.
Методика была популяризирована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) из клиники Кливленда. но недавнее рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведенное в Нидерландах, доказало отсутствие преимуществ по выживаемости .
Для анастомозов после резекции рака ободочной кишки лучше применять ручной шов, несмотря на признание того, что аппаратный шов может обеспечивать превосходные результаты.
Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизистого слоев
Этот метод, первоначально описанный Мэтьюсоном и соавт. (Matheson et al.). подразумевает применение однорядного узлового шва плетеной полиамидной нитью 3/0. Для мобильных анастомозов (обычно подвздошно-ободочных) первый этап — обеспечение равного диаметра концов анастомозируемых петель кишечника. Этого достигают, делая разрез по противобрыжеечному краю тонкой кишки, хотя некоторые хирурги предпочитают использовать методику анастомоза «конец-в-бок». Одна сторона анастомоза образуется с серозной стороны кишки между брыжеечным и противобрыжеечным краями, размещая швы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глубину, гарантируя, что мышечный и подслизистый слои, но не слизистая, будут прошиты. До тех пор, пока не будут наложены все швы, их оставляют незавязанными, затем каждый узел затягивают руками, обеспечивая достаточное натяжение, но избегая перетягивания. Наполовину законченный анастомоз затем возвращают в брюшную полость, а процесс повторяют. Мезентериальный дефект не ушивают. При колоректальном или подвздошно-ободочном анастомозе задний ряд швов накладывают первым, удерживая каждый специальным шовным зажимом или накладывая на каждый шов отдельный сосудистый зажим. Если используются артериальные зажимы, их следует нанизать на удер- живатель зажимов, чтобы избежать перепутывания. И снова швы затягивают вручную после прошивания всех швов, узлы должны затягиваться на просветной стороне анастомоза, после того как проксимальный конец кишки будет спущен вниз вдоль швов к верхней части прямой кишки. Усики узлов затем срезают так, чтобы они прикрылись обрезанным краем непрошитой слизистой. По завершении формирования анастомоза по задней стороне выполняют переднюю его часть подобным образом, но затягивая узлы на внепросветной стороне. Формирование этого типа анастомоза существенно облегчается при использовании изогнутого иглодержателя «Хини», устанавливая иглу вогнутой стороной от выпуклой стороны браншей иглодержателя.
Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего аппарата
После правосторонней гемиколэктомии наиболее широко применяемый аппаратный анастомоз — «функциональный анастомоз конец-в-конец». При этом концы ободочной и подвздошной кишок сшивают степлером (сшивающим аппаратом) в момент удаления опухоли, а также делают два маленьких энтеротомических отверстия, позволяющих вставить в концы кишок линейный режуще-сшивающий аппарат. Затем выполняют анастомоз путем смыкания рабочих поверхностей степлера, осторожно, чтобы в бранши не попала брыжейка, и после проверки линии шва на предмет кровотечения оставшийся дефект ушивают с помощью линейного степлера. После левосторонней гемиколэктомии истинный анастомоз «конец-в-конец» может быть сформирован с помощью циркулярного степлера для формирования анастомоза, введенного через задний проход, хотя у некоторых мужчин интакт- ная прямая кишка может быть труднопроходима.
Результаты различных методик формирования анастомоза
Узловой серозно-мышечный анастомоз рекомендуют из-за его удобства при любом анастомозе с участием ободочной кишки, кроме того, при наложении такого анастомоза, по данным крупных исследований, наблюдаются наилучшие результаты (частота несостоятельности 0,5—3%) .
Аппаратный шов сравнивали с ручным в нескольких рандомизированных исследованиях. Хотя результаты варьировали, создается впечатление, что разницы (по частоте несостоятельности) между этими методами нет.
В одном исследовании были получены убедительные данные, что рецидивы опухоли возникают реже в группе аппаратного шва, но при этом не было сделано разделения между резекциями прямой и ободочной кишки .
После того как анастомоз сформирован, многие хирурги оставляют дренаж в брюшной полости как для минимизации последствий подтекания анастомоза, так и для предотвращения скопления жидкости, которая может инфицироваться.
Нет данных, подтверждающих эту практику, а в трех рандомизированных исследованиях показано отсутствие преимущества, сопровождающего дренирование при толстокишечном или колоректальном анастомозе .
