Симптомы и лечение рака заднего прохода

Эпидермоидные опухоли включают в себя плоско­клеточный, базально-клеточный (или клоакогенный) рак и мукоэпидермоидный рак заднего прохода. Различия в морфо­логических типах рака заднего прохода не влия­ют на прогноз лечения. Опухоли перианальной кожи имеют тенденцию к хорошей дифференцировке и кератинизации, тогда как опухоли, растущие в анальном канале, чаще плохо дифференцированы. Базально-клеточные опухоли растут в переходной зоне вокруг зубчатой линии и составляют 30—50% всех опухолей анального канала.

Характер роста и пути метастазирования

Рак заднего прохода распространяется местно, поэтому опу­холь может подниматься до прямой кишки. Опухоль также распространяется кнаружи в сфинктеры задне­го прохода и ректовагинальную перегородку, сухо­жильный центр промежности, мошонку или влага­лище при более поздней стадии. Часто метастазирует в лимфатические узлы, особенно при локализации в анальном канале. Сначала поражается параректальная группа лимфатических узлов, а затем пахо­вые, верхнепрямокишечные и латеральные тазовые лимфатические узлы. Частота поражения лимфати­ческих узлов связана с размером первичной опухо­ли, а также глубиной ее прорастания. Прибли­зительно у 14% пациентов имеются метастазы в па­ховые лимфатические узлы, но это число возрастает до 30%, когда размер первичной опухоли превышает 5 см в диаметре. Только у 50% пациентов с увеличенными лимфатическими узлами к момен­ту начала заболевания в последующем в узлах будут обнаруживать метастазы. Одновременное поражение узлов обусловливает чрезвычайно плохой прогноз, тогда как при метахронных метастазах опухоли вы­живаемость намного выше.

Гематогенное распространение возникает поздно и обычно бывает на поздних стадиях. Основные ми­шени для метастазов — печень, легкие и кости. Описаны метастазы в почках, надпочечниках и го­ловном мозге.

Симптомы рака заднего прохода

Поскольку рак заднего прохода редок, а ректаль­ное кровотечение при нем является частым симпто­мом, неудивительно, что 75% случаев рака анально­го канала изначально ошибочно диагностируют как доброкачественные состояния. Преобладающие симптомы эпидермоидного рака заднего прохода — боль и кровотечение, которые диагностируют при­мерно в 50% случаев. Наличие опухолевидного образования отмечает малая часть пациентов (при­мерно 25%). Зуд и нарушения стула возникают в том же числе случаев. Опухоли на поздних стадиях могут прорастать сфинктерный аппарат, вызывая недержа­ние кала. Прорастание задней стенки влагалища мо­жет привести к образованию свища с отхождением кала через влагалище.

Рак анального края обычно имеет вид злокачест­венной язвы с приподнятым, подрытым, уплотнен­ным краем. Опухоли в пределах заднепроходного ка­нала могут быть невидны, несмотря на значительное распространение до края ануса, или прорастать через подвздошно-прямокишечную ямку до кожи ягодич­ной области. Пальцевое исследование прямой кишки обычно болезненно, при нем определяется деформация анального канала, вызванная опухолью. Поскольку рак заднего прохода имеет тенденцию к распространению по направлению кверху, возмож­но прорастание дистальной части прямой кишки, создающее впечатление, что опухоль растет из этого места. Пораженные лимфатические узлы могут паль­пироваться при пальцевом исследовании несколько чаще, чем при диссеминирующем раке прямой киш­ки. Если опухоль распространяется на сфинктер, ха­рактерное уплотнение прорастающей злокачествен­ной опухоли может ощущаться вокруг ануса.

Несмотря на то что у трети пациентов имеют­ся увеличенные паховые лимфатические узлы, при биопсии метастазы подтверждают только у 50% из них; у оставшихся увеличение лимфатических узлов связано со вторичной инфекцией. Многие спе­циалисты рекомендуют биопсию или тонкоигольную аспирацию для подтверждения поражения паховых лимфатических узлов, если намечается радикальное иссечение опухоли одним блоком. Отдаленные ме­тастазы необычны для рака заднего прохода. Так, гепатомегалия — крайне редкое явление, хотя осмотр на предмет ее наличия проводить следует. Часто дру­гие доброкачественные заболевания анального кана­ла присутствуют одновременно с опухолями аналь­ного канала, например, свищи, кондиломы или лей­коплакия.

Обследование больного с раком заднего прохода

Наиболее важный метод исследования при раке заднего прохода — эндоскопия и пальцевое иссле­дование прямой кишки под анестезией. Оптималь­ный вариант — если его проводят совместно хирург и рентгенотерапевт. Осмотр под анестезией позво­ляет оптимально оценить размер опухоли, вовлече­ние прилежащих структур и лимфатических узлов, а также обеспечивает наилучшие условия для биопсии с гистологическим подтверждением. Лучше всего осмотр под анестезией выполнять с помощью сигмоскопии.

Клиническое определение стадии рака заднего прохода

Ни одна из классификаций стадий опухолей задне­го прохода не может считаться общепринятой. Однако наиболее широко используют классификацию Меж­дународного противоракового союза. Для опухо­лей анального канала эту классификацию критикуют, поскольку для них требуется оценка вовлечения на­ружного сфинктера.

Несмотря на то что введение ректального УЗ-датчика бывает сложным или невозможным из-за дис­комфорта, УЗИ может дать точную информацию от­носительно поражения сфинктера. КТ и МРТ дают информацию о распространении опухоли за пределы заднепроходного канала.

Сывороточные маркеры опухоли и другие анализы биологической активности, такие, как плоидность ДНК, непригодны, поскольку не обеспечивают по­лучения достоверной информации.

Лечение рака заднего прохода

Исторически рак заднего прохода рассматривали как хирургическую патологию. Для лечения больных применяли радикальную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с колостомией, тогда как опухоли перианальной кожи в основном лечили с помощью местного иссечения. За последние 10 лет нехирургическое радикальное лечение, т.е. лучевую терапию совместно с химиотерапией или без нее, в большинстве случаев считают наилучшим вариан­том лечения.

Учитывая, что рак заднего прохода по суще­ству является локально-регионарным заболевани­ем, результаты хирургического лечения нельзя при­знать удовлетворительными. В течение десятков лет брюшно-промежностная экстирпация прямой киш­ки и была методом лечения в большинстве центров мира. Брюшно-промежностная экстирпация для рака анального канала незначительно отличается от операции. применяемой при раке прямой кишки, но требует тщательного иссечения клетчатки ниже та­зового дна.

Тазовая лимфаденэктомия при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки не приводит улучшению 5-летней выживаемости. В сравне­нии с раком перианальной кожи рак анального ка­нала чаще представлен более поздними стадиями в момент постановки диагноза и чаще сопровождается метастазами. что, вероятно, объясняет общую тенденцию к применению радикальных хирургиче­ских операций. Около 20% случаев инкурабельны хирургическими методами на момент установления диагноза. Опубликованные с середины 1980-х гг. результаты серий наблюдений за предшествующие несколько десятилетий широко варьируют в отно­шении выживаемости, но в среднем 5-летняя выжи­ваемость составляет примерно 55-60%. В большинстве случаев рецидивы после хирургиче­ского лечения имеют локорегионарный характер.

Около 75% больных раком перианальной кожи в прошлом лечили с помощью местного иссечения. Разумное объяснение этого основывалось на представлении о том, что опухоли перианальной кожи редко метастазируют, что, правда, не всегда подтверждается при длительном наблюдении за боль­ными. Можно сказать, что низкая 5-летняя выживае­мость (около 50—70%) может быть лучше, если чаще будут применять радикальное хирургическое лече­ние, но это является поводом для размышлений.

Много лет радиологи лечат больных раком аналь­ного канала, достигая в большинстве случаев такой же выживаемости, как при хирургическом методе лече­ния, при этом, избегая формирования стомы в боль­шинстве случаев. Норман Нигро (Norman Nigra) — хирург, применивший комбинацию химиотерапии и лучевой терапии, пытаясь перевести пациентов с неоперабельными опухолями в группу подходящих для хирургического лечения, и это заставило хирур­гов отказаться от мнения, что операция — первый предпочтительный метод лечения рака заднего прохода.

Лучевая терапия рака заднего прохода

Лучевая терапия изначально была методом лече­ния рака анального канала, поскольку летальность и частота осложнений после хирургического лечения по поводу данного заболевания были неприемлемо высокими. Однако с 1930-х гг. было признано, что часто применявшаяся низковольтная лучевая тера­пия вызывает тяжелые лучевые некрозы. Поскольку хирургическое лечение стало безопасным, брюшно- промежностная резекция для инвазивных опухолей и местное иссечение для маленьких опухолей стали стандартом лечения на следующие несколько деся­тилетий.

Разработка в 1950-х гг. оборудования, которое могло генерировать высокоэнергетическое излучение кобальтовым генератором и появление линейных ускорителей, дало возможность радиологам подво­дить большие дозы к глубоко расположенным струк­турам с меньшим поверхностным рассеянием энер­гии. Радиационное повреждение окружающих тка­ней при этом уменьшается, тогда как одновременно с этим обеспечивается усиление концентрированно- сти. Изолированное внутритканевое облучение мо­жет обеспечивать высокую частоту эрадикации пер­вичной опухоли (47%). Улучшение результатов возможно при применении дистанционного облуче­ния в сочетании с внутритканевой радиотерапией. две трети больных переживают 5-летний срок, у большинства удается сохранить адекватную функ­цию анального сфинктера. Альтернативой может стать изолированная высокодозная наружная дис­танционная лучевая терапия, для которой 5-летняя выживаемость составляет 75% .

Химиолучевая терапия (комбинированная терапия) рака заднего прохода

Комбинированную терапию для рака анального канала предложил Н. Нигро. Он эмпирически вы­брал для применения 5-фторурацил и митомицин С, поскольку режим предоперационного облучения ставил целью улучшение результатов радикального хирургического лечения. Лучевую терапию на­значили в виде дистанционного облучения в дозе 30 Гр в течение 3 нед. Болюсное введение митомицина С выполняли в первый день лечения, а фторурацил вводили с помощью непрерывной 4-дневной инфузии в течение первой недели лучевой терапии. После завершения лучевой терапии назначали до­полнительную инфузию фторурацила, а позже паци­ент подвергался брюшно-промежностной резекции. Для Н. Нигро стало очевидным, что у большинства пациентов имелось существенное уменьшение раз­меров опухоли: в его публикации 1974 г. сообща­лось, что опухоль полностью исчезла у всех 3 наблю­даемых пациентов. Никаких признаков опухоли не было обнаружено и у обоих пациентов, подвергших­ся брюшно-промежностной резекции, третий паци­ент не подходил для хирургического вмешательства. Опыт Н. Нигро в течение последующих 10 лет укре­пил его ранний энтузиазм. Поскольку он стал более уверенным, больше не подвергал своих пациентов рутинному хирургическому вмешательству, заменив его иссечением места первичной опухоли после ком­бинированной терапии. Позднее он оставил даже этот сравнительно незначительный хирургический этап, если первичная опухоль не определялась после лечения .

Впоследствии описывали различные подобные методики. С накоплением опыта стало ясно, что воз­можно применение высоких доз лучевой терапии (45—60 Гр); обычно терапию делят на 2 курса для минимизации осложнений. Химиотерапия включает внутривенную инфузию 5-фторурацила в начале и конце первого курса лучевой терапии, а однократ­ную болюсную инъекцию митомицина С проводят в первый день лечения. Модификации доз химиотера­пии и профилактическое назначение антибиотиков были необходимы для пожилых или ослабленных пациентов, а также для тех, кто имел распространен­ные инвазивные опухоли.

Во всех опубликованных исследованиях описаны превосходные результаты. Возможно ли достичь по­добного уровня локального контроля опухоли и вы­живаемости без химиотерапии, и, тем самым, избе­жать присущих ей осложнений. Анализ результатов лечения, сравнивающий пациентов, подвергшихся комбинированной терапии, и теми, кто получил толь­ко лучевую терапию, указывает, что локальный кон­троль опухоли может быть достигнут примерно у 90% пациентов, получавших различные протоколы комби­нированной терапии в сравнении с 56% при изолиро­ванной лучевой терапии. Это ретроспективное ис­следование сравнивало пациентов, которые получили комбинированную терапию с исторической контроль­ной группой, получавшей только лучевую терапию в подобных обстоятельствах. Общая некорректируемая 5-летняя выживаемость 2 групп была сходной, составляя 58%. Авторы также изучили роль митомицина С в лечебном режиме и заключили по неконтролируемым данным, что препарат вносит вклад в оптимальное устранение локальной опухоли .

Наиболее современные данные о комбиниро­ванной терапии, полученные Британским координационным комитетом по исследова­нию рака, сравнивают химиолучевую тера­пию с изолированным применением лучевой терапии в рандомизированном многоцентро­вом исследовании. В этом исследовании рандомизировали 585 пациентов, что делает его единственным наиболее крупным иссле­дованием рака заднего прохода. Исследова­ние показывает, что комбинированная тера­пия превосходит в уровне локального кон­троля лучевую терапию. Лишь у 36% пациен­тов, получавших комбинированную терапию, имелись остаточные опухоли в сравнении с 59% пациентов, получавших только лучевую терапию. Несмотря на то что не было зафик­сировано существенных преимуществ по об­щей выживаемости для одного из режимов лечения, риск смерти от рака анального ка­нала был существенно ниже в группе, полу­чавшей комбинированную терапию. В результате этого исследования сделан вы­вод, что стандартным лечением плоскокле­точного рака заднего прохода должно быть сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила с митомицином С.

Хирургическое лечение рака заднего прохода применяется при неэф­фективности комбинированной терапии. В на­стоящее время проводят исследования применения альтернативных режимов химиотерапии, включая цисплатин вместо митомицина С .

Роль хирургического лечения рака заднего прохода сегодня

Несмотря на то что хирурги больше не играют центральной роли в лечении, тем не менее они в него вносят существенный вклад.

Начальная диагностика рака заднего прохода

Большинство пациентов осматривают хирурги, которые лучше всего выполняют осмотр под анесте­зией для подтверждения диагноза и оценки местного распространения опухоли.

Опухоли перианальной кожи

Мелкие опухоли перианальной кожи можно эф­фективно лечить с помощью только местного иссе­чения, избавляя пациента от необходимости прове­дения длительных курсов консервативного лечения. Имеются некоторые данные, что риск метаста­зов в регионарные лимфатические узлы не связан с размером первичной опухоли, и это может объяснять плохие результаты после местного иссечения; такие противоречия во взглядах на размер опухоли связа­ны со стадией, объясняющей прекрасные результаты местного иссечения мелких опухолей .

Лечение осложнений и рецидив рака заднего прохода

Хирурги играют существенную роль в лечении рака заднего прохода при неэффективности нехирур­гического лечения. В четырех ситуациях может потребоваться хирургическое лечение после первич­ной консервативной терапии: остаточная опухоль, осложнения лучевой терапии, недержание или свищ после регрессии опухоли и рецидив опухоли.

Место, где располагалась первичная опухоль после лучевой терапии часто обманчиво. У большин­ства пациентов полная регрессия опухоли проявля­ется ее полным исчезновением. У некоторых, одна­ко, может оставаться участок измененных тканей, иногда выглядящий как первичная опухоль. Только выполнение биопсии позволяет дифференцировать остаточную опухоль от воспалительных изменений. Таким образом, гистологическое подтверждение остаточной опухоли обязательно перед радикальным хирургическим вмешательством, рекомендуемым па­циенту. Для пациентов с подтвержденной остаточной опухолью брюшно-промежностная экстирпация — единственный способ лечения. У сохранных паци­ентов с распространенной опухолью, прорастающей влагалище или мочевой пузырь, может быть необхо­димо выполнение эвисцерации таза. В любом случае хирургическое лечение связано с высокой частотой осложнений, обусловленной плохим заживлени­ем раны из-за перенесенной лучевой терапии. В этих случаях чрезвычайно рекомендуют первич­ную реконструкцию области промежности. Предпо­читаемый автором способ — использование кожно- мышечного лоскута прямой мышцы живота.
Осложнения нехирургического лечения рака зад­него прохода возникают у части пациентов и вклю­чают в себя лучевые некрозы, свищи и недержание. Интенсивная боль в заднем проходе из-за лучевого некроза его слизистой оболочки может потребо­вать формирования колостомы в надежде на то, что осложнения удастся купировать после отключения пассажа кала.

Иногда опухоль бывает настолько распростра­ненной, что пациент будет страдать недержанием как следствием регрессии первичной опухоли. Несмотря на то что ректовагинальный свищ может подлежать пластике, повреждение сфинктера маловероятно восстановить при помощи хирургической пласти­ки, что делает необходимым выполнение брюшно-промежностной экстирпации у таких пациентов. По опыту автора брюшно-промежностную экстирпа­цию прямой кишки в этих обстоятельствах, как пра­вило, лучше выполнять вместе с пластикой кожно-мышечного лоскута для реваскуляризации и улучше­ния заживления раны промежности.
При выявлении рецидива опухоли после лучевой терапии обязательно выполнение биопсии снова перед хирургическим вмешательством. Эти биопсии должны быть адекватного размера, числа и глубины, посколь­ку изменения опухоли после лучевой терапии могут затруднять гистопатологическую интерпретацию. Если при первичном лечении применяли высокодоз- ную лучевую терапию, дальнейшая нехирургическая терапия по поводу рецидива обычно противопоказа­на, делая радикальное хирургическое вмешательство единственно возможным методом лечения.

Метастазы рака заднего прохода в паховые лимфатические узлы

Паховые лимфатические узлы увеличены у 10-25% больных раком анального канала. Несмотря на то что пораженные паховые лимфатические узлы могут быть подвергнуты лучевой терапии, некоторые спе­циалисты приводят доводы в пользу хирургического лечения. Гистологическое подтверждение метастазов рака до выполнения радикального иссечения лимфа­тических узлов обязательно, поскольку в 50% случа­ев увеличение паховых лимфатических узлов может возникать из-за воспаления. Увеличение пахо­вых лимфатических узлов спустя некоторое время после первичной терапии, наиболее вероятно, воз­никает из-за рецидива опухоли; радикальное иссе­чение паховых лимфатических узлов показано в си­туации, при этом 5-летняя выживаемость превышает 50% .