С каждым годом абсолютное число больных злокачественными новообразованиями в области головы и шеи постепенно увеличивается. Среди опухолей головы и шеи рак гортани по частоте занимает первое место.

Методами лечения рака гортани в зависимости от распространенности процесса и учета индивидуальных данных больного являются: хирургический, лучевой и комбинированный. Хирургическое лечение рака гортани строится на четких показаниях к той или иной операции, основанных на клинико-анатомических особенностях течения опухоли и онкологических принципах.

Выделяются три вида операций:

  • различные виды резекций гортани;
  • полное удаление гортани (ларингэктомия);
  • расширенные и комбинированные операции удаления гортани.

Восстановительное лечение больных раком гортани прежде всего зависит от характера проведенного специфического лечения.

Его задачи и объем различаются для больных:

  • после хордэктомии и других резекций без повреждения хрящевого каркаса гортани;
  • после резекций, сопровождающихся удалением участка хрящей гортани;
  • после ларингэктомии.

Наиболее щадящим для больного является вариант резекции гортани в объеме хордэктомии. иногда с двух сторон. После этой операции основным нарушением функции гортани бывает охриплость голоса, что связано с деформацией рабочей поверхности голосовой складки и смещением уровня тканей, выполняющих функцию таковой относительно среднего отдела гортани противоположной, здоровой стороны. Как правило, после ликвидации воспалительных изменений в просвете гортани больные обретают звучный голос. Его характер после окончательного формирования голосовой щели (для чего требуется год) не меняется. Восстановительное лечение больных после хордэктомии заключается в проведении противовоспалительной терапии (назначение перорально, парентерально, в ингаляциях) антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры, логопедических занятиях и отработке фонационного дыхания. Последнее помимо массирующего эффекта зоны операционной травмы потоком воздуха и вибрацией со здоровой стороны во время фонации способствует дополнительной коррекции голосообразования в случае пареза на стороне резекции и активизации оставшейся части мышц гортани здоровой стороны. Это создает условия для перекрывания голосовой щели во время фонации. Восстановительное лечение больных в представленном объеме проводится в раннем послеоперационном периоде и, по показаниям, в течение года после операции.

Разрабатываемые в РОНЦ РАМН функционально щадящие резекции гортани при раке гортани создают особый комплекс функциональных изменений, требующий восстановительного лечения. Как правило, у таких больных имеются нарушения той или иной степени тяжести всех функций гортани: разделительной, дыхательной и голосовой, обусловленные отсутствием надгортанника, части черпаловидного хряща, деформацией гортани. После резекций с удалением части хрящевого каркаса гортани в передних или боковых ее отделах возникающие осложнения, вызывающие субъективное беспокойство у больных, связаны чаще всего не с голосообразованием, которое было нарушено до операции, а с глотанием и дыханием. Восстановительное лечение должно быть направлено на ликвидацию дефектов дыхания, в первую очередь это проведение противовоспалительной терапии, в том числе обязательное использование тепловлажных ингаляций с антибиотиками и другими препаратами по показаниям. Если данная терапия неэффективна, то требуется длительное канюленосительство или хирургическая коррекция. Одновременно с больными проводятся фонопедические занятия, при которых даются упражнения для мышц языка, глотки. Таким образом создаются условия для активизации оставшихся мышц глотки и стимуляции движений оставшейся части надгортанника, перекрывающего голосовую щель при глотании. В случае надскладочной резекции возникает необходимость перекрывания голосовой щели при акте глотания. Это наиболее важный момент для реабилитации данной группы больных, иначе им грозит пожизненное зондовое питание или постоянное поперхивание с возникновением воспалительных процессов в дыхательных путях. Занятия с логопедом, имеющие целью предупреждение подобных осложнений, упражнения для мышц глотки и языка начинаются еще во время пребывания больного в хирургическом стационаре до удаления носопищеводного зонда. Эффекта от логотерапии можно ожидать в течение всего периода формирования плотного послеоперационного рубца, т. е. до 12 месяцев после операции. У больных при резекциях гортани голосообразование нарушается вследствие деформации просвета гортани после удаления участков ее среднего и вестибулярного отделов, пораженных опухолью. Необходимость восстановительного лечения возникает обычно после закрытия просвета гортани, т. е. ушивания ларингостомы. Также нередко после этих операций уменьшается передне-задний размер просвета гортани, и возникает угроза ее стеноза. Показанное в таких случаях пластическое закрытие ларингостомы рекомендуется проводить на фоне противовоспалительной терапии.

Принимая во внимание, что подавляющее число больных (80%), мужчин трудоспособного возраста, обращается к врачам с уже распространенным процессом, до настоящего времени наиболее часто используется комбинированный метод лечения рака гортани, в котором ларинг- эктомия занимает основное место. Обширность и травматичность этой операции, а также использование лучевых методов лечения влечет за собой ряд серьезных анатомо-функциональных нарушений, резко снижающих трудоспособность больных. По данным А.И. Пачеса (1996), после ларингэктомии к прежней работе возвращаются только 18%, имеют пожизненную инвалидность 60,5% больных.


Процесс реабилитации больных раком гортани после ларингэктомии сложен. В нашей стране и за рубежом он осуществляется в нескольких направлениях.

Проводятся исследования по совершенствованию хирургического вмешательства — ларингэктомии — и органосохраняющих операций.

С целью предупреждения стеноза трахеи на уровне трахеостомы, развивающегося, по данным литературы, в 30% случаев, предлагаются определенные хирургические подходы и виды трахеостомической трубки. Причинами возникновения стеноза трахеи являются погрешности пластики трахеостомы, нагноительные процессы вокруг нее, травматизация слизистой оболочки трахеи краем трахеостомической трубки. У данных больных проводятся механические (бужирование, дренирование) и/или хирургические (пластические) восстановительные мероприятия, беска- нюльное ведение либо раннее деканулирование больных.

Самым тяжелым последствием ларингэктомии является потеря голоса, что отражается на психике людей, исключает их из активной жизни, приводит к инвалидности. В реабилитации голосовой функции у больных после ларингэктомии существуют два направления: хирургическое и логопедическое.

Из хирургических методов предлагаются различные виды трахеофа- рингеального и трахеопищеводного шунтирования, проводятся исследования по созданию искусственной гортани, по формированию мягкотканной трубки, соединяющей глотку и трахею.

Логопедические методы восстановления псевдоголоса стали в настоящее время традиционными и широко используемыми.

В РОНЦ РАМН ведутся исследования по разработке консервативных методов восстановительного лечения больных раком гортани, перенесших ларингэктомию.

После ларингэктомии создаются искусственные условия непосредственного сообщения слизистой оболочки трахеи с внешней средой, соответственно изменяются анатомо-физиологические компоненты процесса дыхания. Воздух, минуя функционально важные анатомические образования (носовые ходы, ротоглотку, гортань), поступает в трахею. В результате этого нарушаются процессы очищения, согревания, увлажнения воздуха, искажается ритм дыхания. В таких условиях резко снижается сопротивляемость слизистой оболочки трахеи и происходит заселение ее различной микрофлорой. Присутствие инородного тела — трахеостомической трубки — усугубляет часто возникающие у больных воспалительные процессы в трахее и бронхах.

У всех наблюдаемых больных раком гортани с давностью операции от 1 до 2 месяцев отмечались явления острого катарального трахеита, который проявлялся умеренно выраженным кашлем, выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. В мазках из отделяемого трахеи обнаруживали тяжи слизи, микроорганизмы и много лейкоцитов, что говорит о выраженной реактивности слизистой оболочки. У всех больных был получен рост стафилококка, причем в большинстве случаев в ассоциации с другими видами бактерий (дрожжеподобные грибки, протей, нейсерии).

У большинства больных раком гортани, постоянных канюле-носителей, наблюдалась клиника тяжелого хронического процесса в трахее и бронхах — фибринозно-язвенного трахеита или трахеобронхита. Ведущими симптомами были одышка, шумное дыхание, кашель с большим количеством вязкой, трудно отделяемой мокроты. При микроскопии мазков из трахеи отмечалось большое количество слизи, появление вытянутых клеток, напоминающих фибробласты, малое количество лейкоцитов. Такая картина мазков указывает на резкое снижение реактивности слизистой оболочки, а также на наличие начальной стадии развития грануляционной ткани. Наблюдалось значительное обсеменение микробами: стафилококк, стрептококк, плесневые грибы, дрожжи.

Лечение трахеитов и трахеобронхитов (т. е. санация трахеобронхиального дерева) у больных после ларингэктомии заключалось в применении антибиотиков в соответствии с выявленной чувствительностью микрофлоры. С этой целью автором широко использовалась аэрозоль-терапия: тепловлажные ингаляции. При выраженных воспалительных процессах помимо ингаляционного метода введения антибиотики назначались перорально и/или парентерально. По показаниям аэрозоль-терапия включала ферменты, улучшающие дренаж бронхов, бронхолитики и кортикостероиды, оказывающие гипосенсибилизирующее и противовоспалительное действие. При ингаляциях у больных с трахеостомой использовали специально разработанную приставку с клапанным устройством для разделения вдоха и выдоха.

Ингаляции на зарубежных и отечественных аппаратах проводились в специальном помещении — ингалятории — через 1—1,5 ч после приема пищи. По их окончании больные должны были 15—20 мин отдохнуть и затем на протяжении 1—2 ч громко не разговаривать.

Методика аэрозольтерапии следующая. Устанавливалась степень диспергирования — величина частиц меньше 4 мкм (высокодисперсные аэрозоли). Скорость подачи лекарств составляла 1 мл за 3,5 мин, что позволяет в начале первых 10 мин процедуры лекарственным веществам проникать непосредственно в альвеолы. Затем переходили к величине частиц больше 4 мкм (низкодисперсньге аэрозоли), а скорость подачи лекарств составляла 1 мл за 2 мин. Общее время процедуры составляло 20 мин. На курс лечения назначалось 10—12 процедур.

Полученные результаты были положены автором в основу широко используемой адекватной антибактериальной ингаляционной терапии. Она позволяет купировать у подавляющего большинства больных воспалительные процессы в трахее и бронхах, что подтверждается исследованием микрофлоры, а также облегчить и ускорить процесс деканули- рования.

Значительное количество осложнений после ларингэктомии обусловлено канюленосительством — это пролежни, избыточные грануляции, хондроперихондриты, деформация и стеноз трахеи. С целью предупреждения данных осложнений и развития трахеобронхитов показана возможно ранняя декануляция (через 1—1,5 месяца после операции) больных в сочетании с антибактериальной терапией (с обязательной аэ- розольтерапией), проводимой строго по чувствительности микробной флоры.

Восстановление звучного голоса у больных после ларингэктомии в РОНЦ РАМН осуществляется путем логопедических занятий. Во время занятий создается новый орган фонации псевдоголосом — верхний отдел пищевода на уровне С5_6 и нижняя часть гипофарингса. В механизме фонации звучным псевдоголосом участвует не только шейный отдел пищевода, но и целый комплекс прилегающих анатомо-физиологических систем, сегментоподобные сокращения дистальной части пищевода и кардии, создавая достаточно высокий уровень давления в пищеводе, передаваемый по направлению вверх. Возникновение псевдоголоса — сложный процесс, в котором существенную роль играет раздражение коры головного мозга, взаимодействие слухового и речедвигательного анализаторов, выработка новых ассоциационных путей, совокупность действия психорефлекторных механизмов.

При формировании новых условных рефлексов и их закреплении ежедневными логопедическими занятиями большое значение имеет состояние психики пациента. В этом плане следует учитывать следующие положения.

  1. У большинства больных после ларингэктомии имеет место эмоционально-психологическая декомпенсация, основным пусковым моментом которой служат тяжесть перенесенной операции и отсутствие звучной речи.
  1. Эффективность обучения зависит от индивидуальных личностных и характерологических особенностей человека. Как показало обследование 120 больных после ларингэктомии, пациенты, успешно обучившиеся звучной речи, с самого начала отличались от группы с низкой эффективностью обучения. У «успешных» пациентов был более развитый интеллект, они обладали стеничностью, уравновешенностью, эмоциональной устойчивостью, стремлением к самостоятельному принятию решений, считали себя ответственными за события, происходящие с ними, выбирали активную позицию при решении проблем. Также были получены значительные отличия по шкалам ипохондрии, депрессии, психастении, невротической триады.
  1. Создание условных рефлексов звучного псевдоголоса, постоянные фонетические упражнения, необычность ситуации требуют от больного определенного эмоционального и психологического напряжения.

Принимая во внимание все вышесказанное, для повышения эффективности обучения больных звучной речи автором совместно с логопедами было проведено лечение 50 больных в следующем объеме.

За 2—3 ч перед фонопедическими занятиями больным проводилась процедура электросна от аппарата «ЭС-4т» по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов составляла 10—20 Гц. Силу тока доводили до ощущения легкой вибрации. Продолжительность процедуры постепенно возрастала от 30 до 60 мин. Процедуры проводили ежедневно, количеством 12—20 на курс лечения. Процедуры электросна сочетали с приемом малых доз седативных препаратов, у 10 больных — с водолечением (йодобромные ванны индифферентной температуры) и психотерапией.

В результате у всех больных был достигнут седативный эффект, исчезли астеноневротические явления, появился положительный эмоциональный настрой на занятия, повысились усвояемость предлагаемых логопедами упражнений и их ежедневный объем. Занятия проходили в спокойной и сосредоточенной обстановке, уменьшилась усталость к концу занятий. Продолжительность занятий с логопедом при необходимости могла быть увеличена, а сроки реабилитации голоса уменьшены.

Логовосстановительная терапия в РОНЦ начинается в ближайшем послеоперационном периоде — при условии первичного заживления раны и удаления носопищеводного зонда. Проведение послеоперационного облучения больных не является противопоказанием для логопедических занятий. При наличии ранней лучевой реакции, сопровождаемой явлениями трахеита, реакцией со стороны слизистой оболочки, проводится описанная выше противовоспалительная терапия, аэрозоль- терапия (ингаляции с диметилсульфоксидом, кортикостероидами, масляные ингаляции); логопедические занятия продолжаются в щадящем режиме, т. е. осуществляется непрерывность занятий.

Картину соматически тяжелого больного после ларингэктомии дополняют осложнения, возникающие в результате иссечения шейной клетчатки, которое проводится при установлении регионарных метастазов или подозрении на их наличие. При небольших метастазах, не спаянных с внутренней яремной веной, начинают операцию с фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, а затем одновременно производится ларингэктомия в едином блоке. Если метастазы большие и спаяны с внутренней яремной веной, то иссечение шейной клетчатки производится по Крайлу.

При операции Крайла в блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, добавочный нерв, внутренняя яремная вена, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней — пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Осложнения, возникающие у больных после этой операции, не детализируются и описываются специалистами обычно следующим образом: значительная деформация шеи, атрофия мышц, отвисание плеча [41].

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки — наиболее часто выполняемая операция при метастазах в лимфатические узлы шеи. При этом хирургическом вмешательстве не удаляют грудино-ключичнососцевидную мышцу, добавочный нерв и внутреннюю яремную вену, а следовательно, по мнению хирургов, «не возникают серьезные нарушения и деформации, свойственные операции Крайла».

Наблюдая больных раком гортани, перенесших ларингэктомию и иссечение шейной клетчатки, в течение многих лет совместно с неврологом, мы пришли к следующему заключению.

Больных после операции Крайла беспокоят боли в шейном отделе позвоночника, шее и плечевом поясе с иррадиацией в руку, ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции, деформация шеи, грубые рубцовые изменения тканей и нарушение правильной осанки. Объективно у больных имеется гипотрофия или атрофия надлопаточных, межлопаточньгх мышц, трапециевидной мышцы, мышц плеча. Нарушаются поднятие плеч и пожимание плечами (n. accessorius), поднятие руки до горизонтали, ротация плеча кнаружи (n. axillaris), поднятие руки выше горизонтали (комбинация n. axillaris, n. accessorius и n. tho- racicus longus), сгибание руки в локтевом суставе, движение рукой вверх, вперед, за голову. В неврологическом статусе у них отмечаются явления верхнеплечевого плексита по типу выпадения и/или раздражения. Ограничение объема движений ведет к развитию раннего артроза и анкилоза плечевого сустава на стороне операции.

У больных после фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, когда сохранены добавочный нерв и грудино-ключично-сосцевидная мышца, наблюдаются вышеперечисленные нарушения, характерные для корешковых расстройств (IV—VI шейные сегменты) с последующей атрофией иннервационных зон. На наш взгляд, причиной появления данных осложнений являются пересечение и удаление второй и пятой фасций шеи. Последняя, как известно, покрывает спереди лежащие на позвоночнике предпозвоночные и лестничные мышцы и срастается с поперечными отростками позвонков.

Описанные неврологические осложнения разной степени выраженности встречались у всех наблюдаемых нами больных раком гортани, перенесших ларингэктомию и иссечение шейной клетчатки.

Итак, в доступной нам литературе подробно не описываются осложнения, возникающие после иссечения шейной клетчатки, не указываются и не анализируются причины их возникновения и не предлагаются способы их ликвидации.

Для регуляции периферического кровообращения, улучшения трофики тканей, стимуляции адаптационно-трофической функции периферической нервной системы и регенеративных процессов в пораженных нервах, достижения анальгезирующего эффекта автором был применен комплекс лечебных мероприятий, включающий низкочастотные магнитные поля и электротерапию, направленный на ликвидацию возникших осложнений у больных раком гортани, перенесших ларингэктомию и иссечение шейной клетчатки.

Определение целесообразности и эффективности использования данных физических факторов, а также лечебного массажа и лечебной физкультуры проводилось на относительно небольшой части наблюдаемых. Были отобраны 150 больных первичным плоскоклеточным раком гортани III стадии (T3N0_jM0), перенесших ларингэктомию и иссечение шейной клетчатки. На момент включения в исследование давность операции у большинства из них составляла 3—6 месяцев. Во избежание повторений следует отметить, что для всех больных были характерны описанные выше осложнения иссечения шейной клетчатки. Объем движений в плечевом суставе на стороне операции был снижен на 50—60% от первоначального объема (что определялось при углометрии плечевого сустава) у 105 больных (70%), на 75% — у 45 больных (30%), т. е. выраженное ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции отмечалось у 100% больных.

Перед включением в исследование всем больным было проведено полное обследование, направленное на исключение рецидивов и метастазов рака гортани.

Всем 150 больным электростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции осуществлялась от аппарата «Амплипульс-4» в положении лежа на животе и проводилась по двухполюсной методике. 1-й электрод 60 см2 помещали на шейный отдел позвоночника на уровне С4_7, 2-й электрод 60 см2 — параллельно ему, на расстоянии не менее 6 см в надлопаточной области. Такое расположение электродов сохранялось в течение первых 5—7 процедур. Затем электроды опускали на шейно-грудной отдел позвоночника и подлопаточную область. Назначали режим 1, род работы 2, частоту 80—100 Гц, глубину модуляций 100%, Sj — S2—1—1,5 с. Силу тока доводили до сокращения мышц. Продолжительность процедуры составляла 5—10 мин. Процедуры проводили ежедневно, до 10—15 процедур на курс лечения. При выраженном болевом синдроме синусоидально модулированные токи использовали с целью обезболивания от того же аппарата; расположение электродов аналогичное. Назначали режим 1, род работы 3 и 4, частоту 100—150 Гц, глубину модуляций 25—50%, Sj — S2—2—3 с. Силу тока доводили до ощущения вибрации. Каждый род работы имел продолжительность 3—5 мин. Процедуры проводили ежедневно 2 раза в день в течение 5—7 дней. По мере стихания боли переходили на описанную выше методику, доводя число процедур на курс лечения до 10—15.

Низкочастотную магнитотерапию 150 больных проводили от аппарата «Полюс-2». Прямоугольные индукторы устанавливали без зазора и давления поперечно: 1-й — у передней и 2-й — у задней поверхности плечевого сустава с наклоном соответственно к передней поверхности шеи (на рубцы) и шейному отделу позвоночника. Назначали синусоидальный ток, 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию 25—35 мТ, экспозицию 15—20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10—12 дней.

Лечебный массаж спины, шейно-грудного отдела позвоночника, области плечевого пояса и руки на стороне операции, а также лечебная гимнастика назначались 150 больным после ларингэктомии и иссечения клетчатки шеи в течение 15 дней.

Лечебную физкультуру рекомендовалось продолжать в том же объеме при индивидуальных занятиях в домашних условиях.

Примерный комплекс лечебно-гимнастических упражнений для больных после операции на гортани

Исходное положение

Описание упражнения

Число

повто

рений

Методические указания

1

Лежа на спине,

голова на

подушке, руки вдоль туловища

Расслабить мышцы

1—3 мин

Дыхание произвольное

 

2

Тоже

Напрячь мышцы: тянуть руки за голову (пальцы «в замке»), пятки — в противоположные стороны

оо

1

Дыхание произвольное, при утомлении расслабить мышцы

3

Тоже

Диафрагмальное дыхание, лежа. На счет 1—4 выпятить живот — вдох, на счет 1—6 втянуть его — выдох Или:

1.  Глубоко вдохнуть, выпячивая живот, выдохнуть, втягивая его, пытаясь дотянуться руками до колен;

2.  Выпятить живот — вдох, подтянуть колени к груди, голову приблизить к коленям — выдох

оо

1

 

4

Тоже

Завести прямые руки за голову, сжать пальцы в кулаки и с напряжением приблизить их к плечам, вернуться в

исходное положение

оо

1

Дыхание произвольное

5

Тоже

Скользя пяткой по постели, согнуть ногу в колене, медленно ее поднять и опустить

оо

1

Дыхание произвольное. Упражнение можно усложнить: сгибать нот более быстро, после этого упражнения рекомендуется выполнять упражнение 3

 

6

Стоя

Грудное дыхание. Положить руки на реберные душ, на вдохе постараться максимально расширить грудную клетку,

на выдохе сжать ее

руками

10-20

 

7

Сидя на стуле

Выпрямить плечи, поднять голову и на счет 1 —4 поворачивать ее то в одну, то в другую сторону

ОО

1

Дыхание произвольное

8

Тоже

Выпрямить спину, прижать локти к грудной клетке, подбородок к груди.

На глубоком вдохе максимально развести руки до локтей в стороны, оставляя локти неподвижными, на выдохе вернуться в исходное положение, руки перед собой

10-12

 

9

Тоже

Сидя совершать движения ногами, как при ходьбе

10-20

Дыхание произвольное

10

Тоже

Поднять руки вверх, потянуться — вдох, опустить руки вниз, расслабить мышцы — выдох

1—2 мин

 

11

Стоя

Держа вату у рта, дуть на нее, напрягая мышцы щек и губ

30-60 с

 

12

Сидя на стуле

После вдоха и выдоха не дыша втянуть

живот и максимально

высунуть язык, сделав попытку рвотного движения; живот отпустить, язык убрать

 

Упражнение рекомендуется повторить 6—8 раз в течение дня. После прогулки и дневного сна, которые необходимы для восстановления сил

в послеоперационном периоде, можно

выполнить еще несколько упражнений

13

Тоже

Опереться о спинку стула, одна рука на груди, другая на животе, ноги прямые — глубокий вдох. На счет

1—3 максимально выпятить живот, на тот же счет задержать

дыхание и на счет

1—6 - плавный выдох

6-8

 

14

Тоже

Сесть прямо, расправить плечи, ноги вместе, кисти к плечам,

описывать локтями

окружность

6-8

Дыхание произвольное

15

Тоже

Сесть прямо, руки на поясе, ноги на ширине плеч согнуты в коленях. Повернуть туловище и голову

максимально влево — глубокий вдох, вернуться в исходное

положение — выдох

2-5

Упражнение можно усложнить: сесть прямо, ноги на ширине плеч, носки оттянуты. Повернуть туловище максимально

в сторону, вытянуть прямую руку в ту же сторону, посмотреть на кисть руки — вдох, коснуться ладонью носка противоположной ноги, вернуться в исходное положение — выдох

 

16

Тоже

Сесть прямо, одну руку поднять вверх, другую опустить. На счет 1—4 менять положение рук

10-12

Дыхание произвольное

17

Стоя

Держась одной рукой за спинку стула, отвести прямую руку в сторону — вдох,

2—3 раза присесть, опустить руку и выпрямиться — выдох

1—2 мин

 

18

Сидя на стуле

Энергично развести руки и ноги в стороны — вдох, сдвинуть ноги, руки и голову опустить, расслабить мышцы плечевого

пояса — выдох

1—2 мин

 

19

Тоже

Положить руки на затылок, смотреть прямо. Свести и завести

локти

6-8

Дыхание произвольное

20

Тоже

Поднять плечи — вдох, опустить плечи — выдох

1—2 мин

В конце занятия рекомендуется повторить упражнение 3

21

Лежа на спине,

голова на подушке

Рот приоткрыт.

Сделать вдох и выдох, а затем не дыша три раза подряд втянуть и

выпятить живот

 

После упражнения нужно выпить два глотка минеральной воды, чтобы вызвать активную отрыжку, для появления звука

В результате проведенного курса лечения у всех 150 больных уменьшился болевой синдром, боли полностью исчезли у 84 человек (56%). Объем движений в плечевом суставе на стороне иссечения шейной клетчатки увеличился у 90 больных (60%). Из них снижение объема движений на менее чем 50% от первоначального объема отмечалось у 40 больных, на 50—60% — у 33 и на 75% — у 17 больных. Оставшиеся 60 больных распределялись следующим образом: 20 человек имели ограничение подвижности в суставе на 75%, а 40 человек — на 50—60% от первоначального значения. Таким образом, после 10—15-дневного курса лечения ограничение подвижности в плечевом суставе у 40 больных было на менее чем 50% (при сравнении с подобным распределением больных до лечения — такой группы не было); у 73 больных (48,7%) — на 50—60% (до лечения эта группа составляла 70%); у 37 больных (24,7%) — на 75% (до лечения эта группа составляла 30%). У пациентов увеличился тонус мышц спины и плечевого пояса на стороне операции, улучшилась осанка, грубые рубцы стали эластичными, безболезненными. Восстановление кожной чувствительности и рефлекторной сферы соответственно пораженным ГУ—ГУ шейным сегментам наступило у 70% больных после фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и у 30% больных после операции Крайла. У остальной группы не исчезала атрофия мышц, оставались без изменения симптомы корешковых расстройств. Эти данные указывают на интраоперационную травматизацию — пересечение нервных корешков ГУ—ГУ шейных сегментов, возможно, более часто происходящую при обширной операции Крайла.

Одновременно с описанными восстановительными мероприятиями у 10 больных раком гортани, перенесших ларингэктомию и имевших рубцовые сужения трахеостомы, автором в порядке пробного метода лечения было использовано переменное магнитное поле 35—40 мТ от аппарата «Полюс-2» в непрерывном режиме 50 Гц. Цилиндрический индуктор устанавливали на трахею. Продолжительность процедуры составляла 20 мин ежедневно. На курс лечения назначалось 10—15 процедур. Эффект лечения был положительным: рубцы стали значительно мягче, просвет трахеостомы увеличился, больные были избавлены от повторной пластической операции или длительного бужирования трахеостомы.

Таким образом, благодаря комплексному подходу к реабилитации больных раком гортани, включающему предлагаемые автором физиотерапевтические мероприятия, удается в короткие сроки получить положительные результаты при лечении возникших послеоперационных осложнений, сократить сроки обучения пациентов звучной речи, добиться адаптации к новым условиям жизни и в конечном итоге восстановить трудоспособность больных.

Показаниями для назначения аэрозольтерапии являются воспалительные процессы в дыхательных путях у больных раком гортани как после функционально щадящих резекций, так и после ларингэктомии.

Больным раком гортани III стадии показан электросон при выраженном астеноневротическом синдроме, а также для облегчения и ускорения обучения звучному псевдоголосу во время логопедических занятий. Показаниями для назначения электростимуляции мышц, магнитотерапии, массажа и лечебной гимнастики при восстановительном лечении больных раком гортани III стадии являются осложнения фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки или операции Крайла. Противопоказания для использования электросна и электростимуляции мышц соответствуют общетерапевтическим. Онкологам и физиотерапевтам широкой сети здравоохранения следует воздержаться от назначения электротерапии, магнитотерапии и массажа при реабилитации больных раком гортани IV стадии, страдающих последствиями иссечения клетчатки шеи, т. к. в настоящее время отсутствуют показатели выживаемости данных групп больных.

Санаторно-курортному лечению не подлежат больные после ларингэктомии.