Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (по отношению к другим локализациям всего организма — более 4%). У мужчин рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин (примерно 12,5:1). Чаще эта опухоль бывает в возрасте 50—60 лет, однако возможна также в детском и старческом возрасте.

К этиологическим факторам рака гортани относятся многие вещества, загрязняющие атмосферу: дым, сажа, различная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и радиоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрасполагающими факторами являются также избыточное раздражение химическими веществами, длительное профессиональное речевое напряжение, злоупотребление курением и др.

Раковый процесс в гортани возникает, как правило, первично; лишь в редких случаях он может быть вторичным, распространяясь со стороны полости рта, глотки или щитовидной железы и других органов. Обычно нормальная ткань не перерождается в раковую опухоль, этому предшествуют так называемые предраковые заболевания, к которым относятся папилломатоз, пахидермия, лейкокератоз, лейкоплакия и др.

По месту роста опухоли различают ее вестибулярную локализацию при расположении в преддверии гортани, рак среднегоотдела при поражении голосовых складок и рак подголосового (подскладочного) отдела гортани.

Распространение раковой опухоли в гортани и за ее пределы во многом связано с распределением рыхлой клетчатки и жировых прослоек, а также с обилием лимфатических путей гортани. Особенно уязвимы для распространения ракового процесса преддверие гортани и преднадгортанниковое пространство — область, наиболее богатая рыхлой клетчаткой и жировой тканью. Несколько меньше этой ткани в нижнем отделе гортани и наименьшее количество ее в области голосовых складок. Та же закономерность имеется и в развитии лимфатической системы гортани. Лимфатическая сеть преддверия гортани наиболее развита, она широко связана многочисленными сосудами с верхней и средней зонами глубокого яремного лимфатического пути, имеет связи и с нижней третью его, и с надключичными узлами. Нижний отдел гортани менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых осуществляется отток в глубокую яремную лимфатическую сеть. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда.

В соответствии с этими особенностями архитектоникигортани и ее лимфатических путей наиболее раннее и обширноеметастазирование наблюдается при раковой опухоли преддверия гортани. Оно выражено значительно меньше при ракенижнего отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование наступает обычно поздно и лишь при обширномпроцессе.

Характер ракового процесса чаще экзофитный; при этом опухоль растет с поверхности слизистой оболочки гортани в ее просвет, постепенно уменьшая ширину дыхательной трубки. Стеноз гортани быстрее всего наступает при экзофитном раке голосовых складок. Экзофитно растущая раковая опухоль, как правило, плотная, имеет бугристую поверхность, в поздних стадиях наступает изъязвление, которое обычно покрывается беловатым фибринозным налетом. Цвет такой опухоли чаще бледно-розовый, но может быть серым или красным.

Эндофитный раковый процесс чаще развивается в подголосовом отделе гортани; при этом опухоль растет вглубь тканей, инфильтрирует их. В ранней стадии эндофитного рака в просвете гортани отмечается лишь округлое гладкое выпячивание, чаще покрытое слизистой оболочкой нормального вида. В ряде случаев возникает инъецированность сосудами слизистой оболочки, покрывающей такую припухлость, что свидетельствует о возможном росте здесь эндофитного рака. Встречаются также и смешанные формы рака гортани — экзоэндофитные. Клиническое течение и возможности лечения экзофитного рака более благоприятные, чем эндофитного.


Как правило, рак гортани по гистологическому строению представляет собой плоскоклеточную опухоль, которая чаще бывает ороговевающей и в меньшем числе случаев неороговевающей. Источником опухоли является плоскоклеточный эпителий, который в гортани находится на голосовых складках и в виде островков среди цилиндрического эпителия, покрывающего стенки гортани. При различных заболеваниях гортани возникает метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия в плоский; эти участки могут явиться источником ракового процесса. Из эпителия желез слизистой оболочки гортани также может возникнуть раковая опухоль — аденокарцинома.

Рост и метастазирование опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро, метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. Инвазия эпителиальных клеток местами заканчивается их концентрическим расположением и ороговением; такие образования гистологи называют «жемчужинами».

В отличие от других локализаций рак гортани метастазирует в отдаленные органы и ткани редко и, как правило, лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Клинические данные показывают, что метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичной инфекции, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли идут намного быстрее, чем в пожилом. Вторичная инфекция и воспаление обусловливают приток крови, гиперемию, инфильтрацию, что ускоряет рост опухоли. Биопсия, кроме рассеивания раковых клеток, также способствует местной активации роста опухоли в связи с процессом заживления раны.

Метастазирование рака гортани происходит по лимфатическим путям, ретроградный перенос раковых клеток в регионарные лимфатические узлы осуществляется током лимфы. Ретроградное метастазирования в органы, от которых лимфатические узлы принимают лимфу, возможно лишь в поздних стадиях при раковом перерождении регионарных лимфатических узлов и полной блокаде их. Ток лимфы от раковой ткани преграждается лимфатическим узлом, блокированным раковым процессом; вследствие этого лимфа с раковыми клетками, преодолевая клапанные барьеры, распространяется в обратном направлении и попадает по широким анастомозам в здоровые органы и ткани. Нужно иметь в виду, что в большинстве случаев вначале поражаются лимфатические узлы верхней группы глубокой яремной лимфатической системы. Метастазирование связано также с размерами опухоли и вовлечением регионарных лимфатических узлов: при I—II стадиях метастазы возникают у 10—15 % больных, при III стадии — у 30 %, при IV — у 50 %.

Классификация. Наряду с перечисленными принципами характеристики рака гортани, такими как локализация по отделам гортани, экзо- и эндофитность роста, распространение, гистологическое строение, существует клиническая международная классификация по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, М (метастазы) — отдаленные метастазы.

Каждый орган (гортань, глотка, нос и др.) разделен на анатомические части для того, чтобы оценивать рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. В частности, гортань имеет такие анатомические части применительно к системе TNM: а — гортанная поверхность лепестка надгортанника, б — петиолюс, в — гортанная поверхность черпаловидного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортанной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая складка, ж — межчерпаловидное пространство,з — подголосовая полость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: TI — опухоль ограничена одной анатомической частью гортани, но не поражает границы этой части; Т2 — опухоль полностью занимает одну анатомическую часть и доходит до ее границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одной анатомической части; Т4 — опухоль распространяется (прорастает) за пределы гортани.

Поражение раком регионарных лимфатических узлов имеет следующую клиническую оценку: N — узлы не увеличены и не прощупываются; N1 — имеются увеличенные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные или двусторонние смещаемые узлы; N3 — имеются двусторонние увеличенные фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающую ткань.

На основании критериев рак гортани (и вообще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: стадия I — T1N0M0; стадия II — T1N1M0 или T2N0M0; стадия III — T1N2M0, или T2N1—МО, или ТЗ—N0—МО; стадия IV- T1-N2-M1.

Клиническая картина. В подавляющем большинстве случаев наиболее раннее проявление рака гортани — охриплость, которая обусловлена вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минимальная опухоль на голосовых складках вызывает непроходящую охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость может долго не возникать, вплоть до II и даже III стадии заболевания. Нередко в таких случаях охриплость появляется быстро из-за присоединившегося воспаления тканей, окружающих опухоль, включая голосовые складки. Вместе с тем чаще всего при любом расположении раковой опухоли в III стадии заболевание сопровождается нарушением голосовой функции.

Ранними симптомами могут быть кашель, першение, запах изо рта, неприятные ощущения при глотании, кровь в мокроте. Ранним и патогномичным комплексом симптомов при раке гортани являются нарастающие элементы дисфонии — усталость голоса, изменение тембра, падение силы звучности и чистоты, дополнительные усилия при разговоре и позже — афония; наступившие изменения постоянны, они нарастают. Таким же образом необходимо прослеживать синдромы дисфагии и диспноэ. В более позднем периоде при локализации опухоли в области верхнего кольца гортани появляются и постепенно увеличиваются симптомы нарушения глотания — ощущения комка в горле, слюнотечение, затруднение при проглатывании пищи и глотании. Боль при глотании обычно возникает или усиливается в связи с присоединением воспалительного процесса; иногда больной жалуется на стреляющую боль в ушах. При изъязвлении опухоли появляются кровянистая примесь в слюне и гнилостный запах изо рта.

Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в область голосовых складок, однако большие опухоли вестибулярного отдела гортани в области вестибулярных складок, черпаловидных хрящей, надгортанника и т.д. также могут обусловить стеноз гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете он ведет к стенозу гортани. В поздних стадиях заболевания (III и IV) у многих больных появляется апатия, ухудшается аппетит, они худеют.

Основным ларингоскопическим признаком рака является наличие на стенках гортани опухоли (часто говорят — «плюс ткань»). Величина и местоположение опухоли могут быть различны. Характерна бугристая поверхность, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда указываетна злокачественный процесс. В более позднем периоде на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации могут определяться ограничение движений или полная неподвижность пораженной половины гортани (в III—IV стадиях) или ограничение подвижности голосовой складки.

Наружные изменения гортани зависят от распространенности ракового процесса.

Болевые ощущения при пальпации возникают в связи с перихондритом хрящей гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфатических узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выявляются пальпаторно. Нужно учитывать, что острый или хронический воспалительный процесс в вышерасположенных органах и тканях — полости носа, зубах, околоносовых пазухах, глотке и гортани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. Все усилия врача, направленные на раннее выявление злокачественных опухолей, есть по существу борьбаза жизнь больных, поскольку начальные формы рака хорошо излечиваются.

Раннее выявление рака гортани основывается на тщательном собирании анамнеза и правильной оценке синдрома малых признаков. Ранние симптомы опухоли — охриплость, изменение голоса, те или иные неприятные ощущения в горле, кашель и все другие — характерны для рака гортани (в комплексном сочетании, как отмечено выше). Следует иметь в виду, что они же, но в меньшем сочетании, чаще бывают при других заболеваниях верхних дыхательных путей, поэтому в каждом случае после обследования необходимо определенно установить причину той или иной жалобы больного и связь ее с объективными данными. Если при этом обнаруживается несоответствие, следует заподозрить новообразование в гортани.

Оценка ларингоскопической картины является одним из основных звеньев в раннем распознавании опухоли, поэтому осмотр необходимо производить тщательно. У многих больных непрямая ларингоскопия затруднена из-за повышенного рефлекса или анатомических особенностей чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В любом случае затрудненной ларингоскопии производят поверхностную анестезию слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и верхнего кольца гортани. Если надгортанник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накрученной на него ваткой или специальной гортанной ложкой надгортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

В ряде случаев возникает необходимость осмотреть гортань посредством прямой ларингоскопии, особенно при локализации опухоли в подголосовом отделе; лучше это делать с помощью бронхоэзофагоскопа или гибкой оптики. Распространение опухоли вглубь ткани можно распознать, применив томографическое исследование. Контрастная рентгенография и томография позволяют определить контуры опухоли гортани. Объективным и надежным методом диагностики рака гортани является компьютерная томография. В начальном периоде заболевания в диагностике может помочь стробоскопическое исследование, осмотр гортани под операционным микроскопом. С целью диагностики применяют также радиоактивный метод исследования и контрастирование глубокой яремной цепи лимфатических узлов.

При выявлении опухоли или участка с подозрением на раковый процесс под местной анестезией производят биопсию. Этот метод является обязательным в диагностике рака.Нужно стремиться взять крупный кусочек опухоли на границесо здоровой тканью. Иногда ограниченный воспалительный процесс с припухлостью тканей мешает выбору участка для биопсии. В таком случае гистологическая картина будет указывать на воспалительный процесс. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторная биопсия не разрешила несоответствия клинических и гистологических данных, производят ларинготомию (ларингофиссуру), иссекают всю опухоль или основную часть ее и срочно исследуют (цитодиагностика).

В зависимости от результатов гистологического исследования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.

Дифференциальная диагностика. Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли,напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность. Больные с папилломатозом гортани должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением.

Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гиперплазированной ткани показана биопсия.

Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ларингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при проявлении здесь значительных утолщений или бугристости возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой больной нуждается в диспансерном наблюдении.

По ларингоскопической картине трудно дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса гортани. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лабораторные исследования. Склерома гортани отличается от рака тем, что, как правило, при ней рубцовыми изменениями поражена значительная часть дыхательного пути, в частности нос и глотка; изолированный склеромный процесс в гортани редок, он чаще локализуется над голосовыми складками, симметричен и никогда не изъязвляется.

Лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический и лучевой методы могут излечивать заболевание и применяться самостоятельно, химиотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит в основном от стадии заболевания, гистологического строения раковой опухоли и в определенной мере от ее локализации. В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие кажутся более надежными; во II — может быть применен хирургический или лучевой, но более рационально сочетание этих методов: удаляют опухоль хирургическим путем в пределах здоровой ткани и применяют лучевое воздействие (радиотерапия) на пути лимфооттока. В III стадии заболевания предпочтителен комбинированный метод: сначала целесообразно провести хирургическое лечение, а затем лучевое.

Применение комбинированного метода в III стадии заболевания обосновывается тем, что при лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольши скопления, в то время как крупные раковые образования обычно не подвергаются резорбции под влиянием актинотерапии. Следует иметь в виду, что после удаления ракового конгломерата в пределах здоровой ткани в регионарных лимфатических сосудах и лимфатических узлах могут быть раковые клетки, на которые и необходимо направить лучевое воздействие.

Следует различать 3 основных вида операций при раке гортани: 1 — полное удаление (ларингэктомия); 2 — резекции (орган сохраняется, удаляется его часть); 3 — реконструктивные вмешательства (при объемной резекции производитсяпластика гортани).

Рекомендуем начинать с удаления опухоли, максимально сохраняя орган, т.е. применять органосохраняющую хирургию, а затем по показаниям — актинотерапию. Тактика хирургического лечения рака гортани вырабатывается в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли, ее гистологического строения, общего состояния больного. Основным положением является абластичность удаления опухоли, этот принцип сохраняется при любых видах радикального хирургического лечения.

Во II и III стадиях заболевания, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивают возможность абластичного удаления не всей гортани, а части ее (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа. Локализация опухоли в одной половине гортани часто позволяет произвести половинную резекцию — гемиларингэктомию. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через переднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним блоком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть составит примерно две трети одной половины гортани. Эта операция называется переднебоково (или диагональной) резекцией гортани. Третий вид щадящей частичной операции — горизонтальная резекция гортани — производится при локализации опухоли в преддверии, когда голосовые складки могут быть оставлены, а пораженная часть органа резецирована.

При увеличении регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани одним блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей половины шеи иливыполняют операцию типа Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

Хирургическая тактика меняется, если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани. В этих случаях показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью. Первым этапом лучше произвести абластичное формирование постоянной трахеостомы — полное рассечение трахеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу, а затем выделить гортань кверху и отсечь ее в пределах здоровых тканей. После введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Вопрос о лечении явного или возможного регионарного метастазирования решается так же, как и в предыдущем случае. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

При резекциях, а в ряде случаев и при экстирпации гортани производят те или иные пластические операции для восстановления естественного дыхания через верхние дыхательные пути. В частности, восстановление боковой стенки гортани (по Пальчуну) предусматривает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступя на 2—3 см латеральнее от края срединного разреза. Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней проводят в просвет гортани по специально проделанному через ткани шеи проходу к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая ножка кожного лоскута выполняет не только трофическую, но и конструктивную функцию, так как удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани. В тех случаях, когда приходится удалять надгортанник, В.Т.Пальчун предложил его оригинальную реконструкцию, суть которой состоит в том, что на передней поверхности шеи в соответствующем для надгортанника месте (ниже корня языка) выкраивают на коже контур его формы лепестком вниз размером 4x2 см. По этому контуру, не трогая основания, делают сквозной до полости рта разрез. При этом образуется свободный лепесток нового надгортанника, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, мышечной ткани и слизистой оболочки. Кожу у основания нового надгортанника разрезают, а сам он перемещается в глотку. Крепкими швами края образовавшегося отверстия соединяют, на кожу накладывают шелковые швы.

Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнить послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

После полного удаления гортани больной дышит через трахеостому, поэтому его обучают говорить с помощью глотки(или пищевода) в фонопедическом кабинете.

Прогноз жизненный и функциональны при ранней диагностике (I и II стадии) благоприятный (выживаемость более 5 лет) у подавляющего большинства больных, в III стадии он благополучен более чем у половины больных; в IV стадии у многих больных возможно продление жизни.