Доброкачественные опухоли печени - это малосимптомные или бессимптомные образования различной природы - гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, гамартомы. Некоторые относят к доброкачественным опухолям и непаразитарные кисты.

Общими для доброкачественных опухолей являются практическое отсутствие клинических проявлений, отсутствие повышения альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена, АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ.

Из доброкачественных опухолей чаще всего встречаются гемангиомы. Они обычно протекают бессимптомно, при объективном исследовании может определяться гепатомегалия, по мере роста опухоли могут быть признаки сдавления прилежащих к опухоли органов. Эхографически гемангиомы определяются в виде единичных или множественных очагов, чаще округлой формы с четкими контурами. Более определенно в пользу доброкачественной опухоли позволяют высказаться результаты компьютерной томографии и ангиографии. Динамическое наблюдение за ростом опухоли с помощью УЗИ также имеет диагностическое значение. Очень медленный рост с большой вероятностью говорит в пользу доброкачественной опухоли.

Хирургическое лечение гемангиом и других доброкачественных опухолей проводится только при больших размерах опухоли и признаках сдавления соседних органов.

В отличие от опухолей других локализаций (молочной железы, например) об опухолях печени большинство людей знает мало. Между тем она играет важную роль в поддержании постоянства внутренней среды организма. Печень - один из важнейших органов, отвечающих за обезвреживание и выведение из организма шлаков и токсичных соединений. Поэтому нарушение функции печени чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии здоровья человека.

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они обычно не беспокоят пациентов и поэтому обнаруживаются, как правило, случайно. Первичный рак печени и метастатическое (вторичное) поражение органа встречается чаще. Метастазы в печени развиваются у трети больных раком различных локализаций, а при раке толстой кишки, желудка, молочной железы и легких, поражение печени наблюдается у половины больных.

Распространенность рака печени в определенной степени зависит от географической зоны. Наиболее часто он встречается у жителей Африки и Азии, у которых почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии рак печени занимает второе место в структуре всех злокачественных новообразований. В странах Северной Америки и Западной Европы удалось добиться некоторого снижения заболеваемости раком печени, благодаря проведению программы противоэпидемических мероприятий, направленной на снижение инфицированности населения вирусами гепатита.

Именно вирусные гепатиты являются одной из основных причин развития рака печени.


Представление о вирусных гепатитах в последние годы существенно расширилось, открыты ранее неизвестные вирусы гепатита С (1989), G (1995), TT (1997), Е (1990. Вместе с относительно давно известными вирусами гепатита А, В и Д эта группа возбудителей обуславливает развитие значительной части заболеваний печени. Наиболее опасными для больного с точки зрения возможности развития рака печени, являются гепатиты В и С. О них мы и расскажем подробнее.

Инфицирование вирусом гепатита "В" происходит парентеральным (при использовании не стерильных инструментов при различных медицинских манипуляциях, инъекциях и переливании крови, при косметических проколах ушей и маникюре, при акупунктуре, накалывании татуировок и т.п.), а также половым путем. Переносчиками инфекции могут являться также кровососущие насекомые (комары, постельные клопы и т.п.). После инфицирования может развиться острый вирусный гепатит, который у 10-15% больных переходит в хронический. Для острого периода болезни характерна желтуха, которая редко длится более 4 недель. Больным хроническим гепатитом В рекомендуется вести обычный образ жизни, когда не требуется придерживаться какой-либо диеты. Однако им необходимо знать, что имеется риск передачи заболевания своему сексуальному партнеру, поэтому при половых контактах обязательно использование презервативов, а постоянные половые партнеры нуждаются в обследовании и вакцинации.

В настоящее время существует вакцина против гепатита В. Теоретически, вакцинации подлежит все население. Однако из-за высокой стоимости реально её можно провести лишь среди ограниченного контингента лиц, имеющих повышенную вероятность инфицирования (группы риска): медицинские работники; лица, имеющие тесный контакт с больными или носителями вируса; наркоманы; дети матерей - носителей вируса; больные гемофилией; отбывающие на длительный срок в страны Юго-Восточной Азии и Африки; люди, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Основной путь заражения гепатитом С - парентеральный. Начало развития болезни, когда еще нет её клинических проявлений, составляет от 5 до 12 месяцев. Только у четверти инфицированных развивается желтуха. Течение заболевания может быть бессимптомным. У 70% больных гепатит С переходит в хроническую форму. В свою очередь у половины пациентов с хроническим вирусным гепатитом С возникает цирроз печени с дальнейшим развитием у части больных рака печени. Поиск вакцины против гепатита С находится на начальном этапе.

В настоящее время при хронических гепатитах В и С наиболее эффективным методом лечения является применение иммунотерапии, которая проводится в течении 6-12 месяцев.

Из числа других причин, способствующих возникновению рака печени, надо назвать алкоголь. Алкоголь непосредственно не приводит к возникновению опухоли, однако, у людей, злоупотребляющих спиртными напитками, может развиться цирроз печени, который рассматривается как предраковое состояние.

Одним из важнейших факторов, определяющих успех лечения рака печени, является ранняя диагностика заболевания, когда возможно хирургическое удаление опухоли. Чтобы не упустить момент, больным с высоким риском развития рака (лица старше 40 лет, страдающие гепатитом В и С; больные циррозом печени) рекомендуется каждые 6 месяцев проводить ультразвуковое исследование печени, а также определение в крови альфа-фетопротеина - специфического опухолевого маркера (у здоровых альфа-фетопротеин в крови не определяется).

Из доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли) и аденомы.

Гемангиомы - самые частые опухоли печени. Чаще они одиночные, имеют небольшие размеры, но иногда наблюдаются крупные и множественные новообразования. У большинства пациентов гемангиомы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Лечения обычно не требуется. В случаях возникновения болей или при быстром увеличении опухоли прибегают к хирургическому вмешательству - удалению части печени с новообразованием.

Аденомы печени встречаются значительно реже. Риск развития аденомы повышен у женщин, принимающих противозачаточные гормональные препараты. Особенно высок риск возникновения аденомы у женщин старше 30 лет, когда непрерывный прием контрацептивов внутрь (через рот) превышает 48 месяцев. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе метода контрацепции, а, главное, обязательно следует посоветоваться с врачом, чтобы это во многих отношениях полезное средство не принесло вреда здоровью.

При выявлении опухолевидного образования в печени больной нуждается в тщательном обследовании. Диагностика новообразований печени сложна и требует применения комплекса мероприятий: биохимические и иммунологические исследования крови, ультразвуковая, компьютерная и магнитно-резонансная томография, исследование сосудов печени (ангиография), пункционная биопсия печени с последующим исследованием полученного тканевого материала.

Основным методом лечения рака печени является хирургическое вмешательство, дающее шанс больному на значительное продление жизни. Такие операции должны выполняться в крупных хирургических центрах.

При небольших опухолях возможно выполнение экономных хирургических операций - удаления части печени с опухолью. При больших же опухолях возможно удаление больших объемов печени (до половины анатомической структуры органа), функция печени при этом сохраняется.

К сожалению, до настоящего времени даже подавляющее большинство врачей общей лечебной сети относят пациентов с опухолями печени к неизлечимым больным, хотя это совершенно не соответствует действительности. После хирургического лечения более пяти лет живет до 40% больных, чего не было еще лет десять назад. Число послеоперационных осложнений в специализированных клиниках крайне мало (не более 3% случаев). Сейчас есть не только надежда, но и уверенность, что многие пациенты, страдающие раком печени, после лечения могут долгие годы жить обычной нормальной жизнью.

Больным, у которых невозможно выполнение хирургического вмешательства, может быть использовано лекарственное лечение.

В заключение хотим настоятельно рекомендовать людям, больным циррозом печени и хроническим вирусным гепатитом, обязательно проходить каждые 6 месяцев обследование (УЗИ, определение уровня альфа-фетопротеина). В случае возникновения опухоли это позволит диагностировать ее на ранней стадии и добиться хорошего результата при лечении.

Ю.И. Патютко
http://netoncology.ru/view.php?id=381&a=send

В печени могут развиваться первичные опухоли, т.е. опухоли из печеночных клеток и опухоли другого происхождения, как например, рабдомиосаркома, ангиосаркома. В печени также могут возникать и доброкачественные опухоли, самыми частыми из которых являются гемангиома, гамартома и аденома.

Первичные опухоли печени у детей занимают третье место по частоте среди абдоминальных опухолей после нейробластом и опухоли Вилмса. 80% этих опухолей являются злокачественными, причем преимущественно встречаются гепатобластомы (НВ) и гепатоцеллюлярные карциномы (НСС). Тактика лечения больного и прогноз зависят от гистологических находок после проведенной биопсии опухоли.

Гепатобластома (НВ) - наиболее часто встречается в раннем детском возрасте (моложе 5 лет). У детей, страдающих этой опухолью практически не наблюдается развитие цирроза печени. Эта опухоль закладывается в процессе эмбрионального развития, когда происходит распространенное нарушение органогенеза, и, вследствие этого, неконтролируемая пролиферация незрелой ткани. Наблюдаемое сочетание опухоли Вилмса и Гепатобластомы. обеих эмбриональных опухолей, доказывает, что в процессе созревания действует определенный онкоген. Отмечается некоторая связь между возникновением Гепатобластомы и применением матерью оральных контрацептивов, а также с фетальным алкогольным синдромом.

Гепатоцеллюлярная карцинома (НСС) - встречается у детей более старшего возраста (более 10 лет) и носит название "взрослый тип", поскольку практически не отличается от гепатоцеллюлярного рака взрослых. Но прогноз у детей, перенесших резекцию печени, значительно лучше, чем у взрослых.

Четвертая часть всех детских Гепатоцеллюлярных карцином возникает на фоне цирроза печени, тогда как у взрослых рак развивается преимущественно на фоне цирроза печени.

Очень редко, и, главным образом, у детей старшего возраста, встречается холангиокарцинома.

Гепатоцеллюлярная карцинома часто ассоциируется с вирусом гепатита В, а именно:
-австралийский антиген часто обнаруживается у детей с Гепатоцеллюлярной карциномой с циррозом печени и без него;
-в регионах с повышенной заболеваемостью гепатитом В также увеличена частота случаев Гепатоцеллюлярной карциномы.

Риск развития этой опухоли значительно увеличивается у носителей HBsAg, по сравнению со здоровыми людьми.

Высокая частота развития Гепатоцеллюлярной карциномы. причем с циррозом печени, отмечается у детей с хронической формой наследственной тирозинемии, а также при длительном использовании андрогенных анаболических стероидов, при снижении уровня альфа-1-антитрипсина (главного ингибитора протеаз в плазме) до 10%-15% от нормы.

Гепатобластома является преимущественно унифокальной опухолью и поражает чаще всего правую долю печени. Опухоль часто инкапсулирована, имеет вид дольчатой массы, с участками некроза и кровоизлияний. Опухоль обычно содержит мезенхимальные элементы - наряду с клетками гепатобластомы, встречается остеоидная ткань, незрелая мезенхима и очаги гемопоэза. В зависимости от степени клеточной дифференцировки, опухоль обычно представляет сочетание различных клеточных типов.

Опухоль, преимущественно состоящая из фетальных клеток, определяется как фетальный тип или высокодифференцированная Гепатобластома. Фетальные клетки меньше нормальных гепатоцитов, имеют малый плеоморфизм и более низкое ядерно- цитоплазменное соотношение. Митозы встречаются редко. Между клетками часто располагаются канальцы с желчью или без нее, но они не являются желчными протоками. Эти опухолевые клетки похожи на клетки печени плода фетального периода развития.

Эмбриональный тип Гепатобластомы представлен более мелкими и менее дифференцированными клетками с выраженным плеоморфизмом, частыми митозами. Клетки могут формировать канальцы и выглядеть как ранние протоки эмбриональной печени. Эмбриональной, или низкодифференцированной гепатобластомой называется опухоль, в которой содержится более половины клеток эмбрионального типа.

Макротрабекулярный тип - фетальные и/или эмбриональные опухолевые клетки располагаются в виде тяжей или пластинок. Размер клеток может превосходить размер нормальных гепатоцитов и может напоминать клетки Гепатоцеллюлярной карциномы.

Анапластический тип Гепатобластомы состоит главным образом, из мелких клеток с темным ядром и скудной цитоплазмой, большим количеством митозов. Часто в опухоли этого типа находятся незрелые формы печеночных протоков.

Установлено, что примерно 30% Гепатобластом являются опухолями смешанного типа, с наличием мезенхимального и эпителиального компонента, причем наличие эпителиального компонента - это наиважнейший фактор, определяющий прогноз. По данным других исследователей, прогностически неблагоприятным фактором является присутствие эмбрионального или низкодифференцированного компонента в опухоли. НВ метастазирует чаще всего в легкие и ворота печени. Редко встречаются метастазы в кости.

Гепатоцеллюлярная карцинома чаще всего развивается мультицентрично, с широкой инвазией печени. Опухоль состоит из клеток различного размера и плеоморфизма, но значительно более крупных, чем нормальные гепатоциты. Гораздо чаще, чем при НВ встречаются очаги некроза и кровоизлияний. Опухоль часто содержит желчь, гигантские клетки. В отличие от Гепатобластомы очаги гемопоэза отсутствуют. Особый вариант Гепатоцеллюлярной карциномы встречается у детей старшего возраста - фиброламеллярная карцинома. Эта опухоль имеет более благоприятное течение и не осложняется циррозом печени. Она характеризуется округлыми, густо эозинофильными гепатоцитами, в изобилии окружающими фиброзную строму, состоящую из тонких, параллельно расположенных фиброзных волокон. Обилие фиброзной ткани необычно для Гепатоцеллюлярной карциномы, и эта опухоль может напоминать нодулярную гиперплазию. Гепатоцеллюлярная карцинома также метастазирует в легкие, регионарные лимфоузлы и редко - в кости.

К редким вариантам злокачественных опухолей печени относится эмбриональная (мезенхимальная) саркома печени. Она встречается в более поздний период детства, чем гепатобластома, но несколько раньше, чем Гепатоцеллюлярная карцинома (средний возраст пациентов 6-10 лет). До недавнего времени пациенты с данным вариантом опухоли имели плохой прогноз, смертность составляла 80% (в среднем в течение 11 месяцев). Несмотря на радикальную операцию, часты рецидивы опухоли. В последнее время, в связи с применением комплексной терапии, выживаемость несколько улучшилась.
К другим вариантам редких злокачественных опухолей печени относятся: ангиосаркома, рабдомиосаркома, лейомиома, злокачественая тератома, первичная лимфома.

Выявление опухоли печени обычно не представляет трудности уже при осмотре больного. Первым клиническим признаком является увеличение живота в объеме. Опухоль почти всегда пальпируется через переднюю брюшную стенку. Боли отмечаются редко, в основном у более старших детей. Часты жалобы на анорексию, тошноту, рвоту, лихорадку. Может быть выявлена анемия. При Гепатоцеллюлярной карциноме в 25% случаев нарастает желтуха (гораздо чаще, чем при гепатобластоме). При сопутствующем циррозе печени отмечается спленомегалия. Клинические симптомы нарастают в течение 1-2 месяцев.

Среди пациентов с Гепатоцеллюлярной карциномой в 2% случаев выявляется преждевременное половое созревание (вследствие продукции опухолью гонадотропина).

1.Клинический анализ крови - выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз. При НСС может наблюдаться полицитемия.
2.Биохимический анализ крови - незначительное повышение уровня печеночных ферментов и щелочной фосфатазы (чаще при Гепатоцеллюлярной карциноме). Уровень билирубина повышается редко.
3.Определение уровня альфа- фетопротеина (AFP). Этот гликопротеин продуцируется желточным мешком, печенью и кишечником плода, достигая максимальной концентрации на 13 неделе гестации и затем уровень его снижается, уменьшаясь до ''''взрослого'''' уровня к 3 месяцам жизни ребенка. У пациентов с гепатобластомой уровень AFP значительно повышается, в основном, при опухолях фетального типа. Эмбриональные опухоли реже продуцируют AFP. Повышение его уровня также может наблюдаться и при Гепатоцеллюлярной карциноме, но значительно реже. Уровень AFP является маркером опухоли в процессе ее лечения и последующего наблюдения за пациентом. Но иногда встречаются не продуцирующие AFP метастазы после удаления AFP-продуцирующей опухоли.
4.При фиброламеллярной Гепатоцеллюлярной карциноме выявляется специфическая аномалия витамин-В12-связывающего протеина (повышение его уровня).
5.При гепатобластоме иногда отмечается повышение уровня человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке и моче. В редких случаях эта опухоль может продуцировать прогестерон и тестостерон.
6.При обзорной рентгенографии живота - выявляется увеличение печени, в редких случаях могут быть кальцификаты. Опухоль, исходящая из правой доли, смещает кишечник вниз и вперед. Опухоль, исходящая из левой доли, смещает желудок кзади и латерально. Может наблюдаться смещение книзу правой почки.
7.УЗИ брюшной полости исключает, в первую очередь, гидронефроз, кисты холедоха, печеночный абсцесс. Кистозный очаг в печени, как правило, связан с доброкачественным процессом, но такой же вид может иметь и злокачественная опухоль при кровоизлиянии в нее или развитии массивного некроза. Наиболее эффективным методом диагностики опухолей печени является интраоперационное УЗИ (чувствительность 98%-100%). Этот метод позволяет точно установить связь опухоли с сосудами (v.hepatica, v.porta).
8.Сцинтиграфия печени с различными изотопами (I-131, Au198, Tc99m) - выявляет локализацию и размеры опухоли (опухолевые очаги имеют вид дефекта наполнения), может выявить множественные опухолевые очаги.
9.Ангиография (аортография или, предпочтительнее coeliac-артериография) дает весьма важную информацию. Смещение сосудов вокруг опухоли, аномальное их расположение, наличие дополнительных сосудов, артерио- венозных шунтов - все это важно знать при предоперационном обследовании для планирования тактики операции (Рис.16-1).

10.Компьютерная томография живота дает наиболее полную информацию о местном распространении опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов.

11.До начала терапии необходимо гистологическое исследование опухоли. Традиционно проводится диагностическая лапаротомия. Но в настоящее время многие предпочитают проводить пункционную биопсию печени, особенно в случаях, когда опухоль неоперабельна.


Стадирование злокачественных опухолей печени проводится после оперативного вмешательства.

Международная система стадирования (King D.R, Ortega J, Campbell J et al. 1991г.):

Стадия I. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- отсутствие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.

Стадия IIА. Полная резекция опухоли.
Микроскопически - наличие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.

Стадия IIB. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- наличие опухолевых клеток в тканях, прилегающих к печени.

Стадия IIIA. Полная резекция опухоли.
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли

Стадия IIIB. Неполная резекция опухоли (макроскопически).
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли

Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов.

Наиболее эффективный метод лечения опухоли печени - радикальное ее удаление. Без оперативного вмешательства средняя продолжительность жизни у больных с Гепатоцеллюлярной карциномой составляет 5 месяцев (максимальная- 24 месяца). Однако при опухолях больших размеров операция связана с большими техническими трудностями и большим риском для жизни больного.

При проведении эффективного оперативного лечения необходимо решить 4 основные задачи:
-удаление всей опухоли;
-сохранение функции резецированной печени;
-сохранение портального и печеночного венозного кровотока;
-сохранение хорошего билиарного дренажа.

Детям допустимо резецировать до 80% печеночной ткани. В основном проводится лобэктомия, гемигепатэктомия и резекция правой доли печени.

Гепатобластома принадлежит к высокочувствительным к химиотерапии опухолям. В их лечении используются антрациклины, ифосфамид, препараты платины. Даже в случае радикального удаления опухоли показана послеоперационная химиотерапия, как правило, адрибластином. Локализованная резектабельная гепатобластома может быть излечена в 60% случаев. При опухолях больших размеров проводят интенсивную химиотерапию, переводя опухоль в разряд операбельных, и после операции продолжают химиотерапию. Маркером хорошего ответа на химиотерапию является снижение уровня AFP.

Современные методы терапии позволяют улучшить прогноз заболевания в случае неоперабельных опухолей печени.

1. Трансплантация печени
2. Криохирургический метод - разрушение опухолевой ткани с помощью местного воздействия низких температур
3. Химиоэмболизация - инфузия цитостатиков непосредственно в печеночную артерию или воротную вену. Эмболизация печеночной артерии избирательно лишает опухоль кровоснабжения из воротной вены. При этом в опухоли создается и высокая концентрация химиопрепарата (в 10-25 раз больше, чем при внутривенной инфузии, но с минимальным общим токсическим эффектом) и увеличивается время его воздействия на опухоль.
4. Введение в опухоль 99,5% спирта под контролем УЗИ - метод эффективен при наличии опухоли малых размеров (менее 3-4 см в диаметре), но нерезектабельных.
Как вспомогательный метод, иногда применяется и лучевая терапия.