Средостение

Средостение (mediastinum) — это пространство, ограниченное латерально медиастинальной плеврой,

  • спереди — грудиной,
  • сзади — позвоночником,
  • снизу — диафрагмой,
  • сверху условной сагиттальной плоскостью, проведенной через — грудино-ключичные сочленения над яремной вырезкой грудины.

В средостении располагаются:

  • пищевод,
  • трахея,
  • сердце,
  • крупные кровеносные и лимфатические сосуды,
  • нервы и лимфатические узлы.

Указанные структуры окружены жировой клетчаткой, фасциальными листками и плеврой.

В средостении выделяют следующие отделы (рис. 32):

• верхний — расположен выше перикарда, ограничен условной сагиттальной плоскостью, проведенной через угол грудины к четвертому грудному позвонку. Здесь находятся дуга аорты и ее ветви, часть верхней полой вены, плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, вилочковая железа (тимус), грудной лимфатический проток, паратрахеальные лимфатические узлы, верхняя часть диафрагмального нерва и левый возвратный нерв;

• передний — расположен ниже указанной сагиттальной плоскости ограничен грудиной, перикардом и двумя листками медиастинальной плевры. В данной зоне располагается вилочковая железа (тимус) и жировая клетчатка;


• средний (висцеральный) — включает сердце и перикард, нижнюю половину верхней полой вены, непарную вену, бифуркацию трахеи, аорту (восходящая часть), диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы;

• задний — ограничен задней стенкой перикарда и позвоночником, включает нисходящую часть аорты, непарную и полунепарную вены, нижнюю часть грудного лимфатического протока и пищевод.

Опухоли средостения

В средостении чаще всего встречаются опухоли тимуса и нейрогенные новообразования. Далее по частоте следуют кисты, герминоклеточные опухоли и лимфомы.

В большинстве случаев опухоли локализуются в типичных местах. Известно, например, что 80% новообразований заднего средостения имеют нейрогенное происхождение, а в переднем отделе чаще всего встречаются тимомы и тератомы.

Загрудинный зоб обычно располагается в верхнем средостении, а типичной локализацией перикардиальных кист является кардиодиафрагмальный синус — средний отдел средостения (рис. 33).

Медиастинальные опухолевые процессы бывают доброкачественными и злокачественными, эпителиальными и неэпителиальными, органными и внеорганными, системными и солитарными.

Помимо этого, существует значительное число так называемых опухолеподобных поражений (кисты, диафрагмальные грыжи и др.), которые клинически и рентгенологически проявляют себя как опухоли (табл. 27).

Опухоли и опухолеподобные поражения средостения

Таблица 27. Опухоли и опухолеподобные поражения средостения

 Структура, орган  Опухоли  Опухолеподобные поражения
 Вилочковая
железа (тимус)
 Тимома
Тимолипома
Карциноид тимуса
Рак тимуса
Гиперплазия тимуса
 Кисты тимуса
Гиперплазия тимуса
 Герминоклеточные
структуры
 Тератома
Семинома
Несеминомные опухоли:
эмбриональный рак
хориокарцинома
тератокарцинома
эндодермального синуса
Смешанные
 Нет
 Щитовидная
железа
 Рак щитовидной железы
Аденома щитовидной
железы
 Загрудинный зоб
Эктопия тиреоидной
ткани
 Паращитовидная  железа  Аденома паращитовидной  железы
Рак паращитовидной
железы
 Нет
 Жировая клетчатка  Липома
Липосаркома
 Нет
 Лимфатические
узлы
 Лимфомы
Метастазы рака
 Гиперплазия лимфоузлов
Инфекционные процессы
Туберкулез
Саркоидоз
 Трахея  Плоскоклеточный рак
Карциноид
Рак бронхиальных желез
 Бронхогенная киста
 Пищевод  Рак пищевода
Лейомиома
Лейомиосаркома
Рабдомиома
Рабдомиосаркома
 Дивертикул
Энтерогенная киста
 Перикард  Мезотелиома  Перикардиальные кисты
 Аорта, вены  Лейомиома
Лейомиосаркома
 Аневризма
Аномалии
 Сердце  Ангиосаркома
Рабдомиосаркома
Фибросаркома
 Аневризма
 Нервы  Нейрофиброма
Неврилеммома (шваннома)
 Нет
 Параганглии  Параганглиома  Нет
 Симпатический
ствол и ганглии
 Ганглионеврома
Нейробластома
Ганглионейробластома
 Нет

Симптомы опухоли

Клиника новообразований средостения определяется топографией патологического очага, его размерами и гистологической принадлежностью. Небольшие опухоли чаще всего развиваются бессимптомно и обычно являются
случайной рентгенологической находкой.

Клинические проявления отмечаются при больших новообразованиях или в случаях поражения соседних анатомических структур. Наблюдаются следующие группы симптомов:

• симптомы поражения органов (чаще трахеи или пищевода);
• симптомы поражения сосудов (синдром верхней полой вены, аритмии, легочное сердце);
• неврологические симптомы (осиплость голоса, синдром Горнера, параплегия, гиперрефлексия);
• системные проявления (эндокринопатии, аутоиммунные процессы и др.).

Основным методом диагностики медиастинальных опухолей является рентгенологическое исследование, которое позволяет установить локализацию новообразования, его размеры и возможную связь с окружающими тканями.

Обычно опухоль проявляет себя ограниченным изменением контура тени средостения, ее расширением, девиацией пищевода, аорты, трахеи или верхней полой вены.

Большое значение имеет информация, получаемая во время рентгеноскопии. Ограничение подвижности купола диафрагмы при дыхании характерно для поражения диафрагмального нерва. Ослабленная пульсация контура сердца указывает на сопутствующий перикардит, а пульсация патологической тени позволяет установить ее принадлежность к сосудам или структурам сердца.

Диагностика опухоли средостения

Для уточнения топографии патологического очага, его структуры и размеров широко используется компьютерная томография. В тех случаях, когда необходимо установить отношение опухоли к сердцу, сосудам и спинному мозгу, следует применять ЯМР-томографию, а для дифференциальной диагностики опухолей с аневризмами выполняют ангиографию или флебографию.

Изотопные методы исследования позволяют правильно диагностировать медиастинальный зоб и обладают высокой специфичностью в отношении лимфом.

Для морфологического подтверждения диагноза широко используются хирургические диагностические манипуляции: торакоскопия, медиастиноскопия, а в наиболее сложных случаях диагностические торакотомии. В последние годы нашла применение видеоторакоскопия, позволяющая не только верифицировать опухолевый процесс, произвести ревизию, но и во многих случаях удалить новообразование.