Рак кожи — заболевание, характерное преимущественно для пожилого возраста. Поражает примерно одинаковое количество людей обоих полов. По частоте поражения достигает максимума к 60-70 годам. У молодых рак кожи встречается значительно реже, чаще на фоне пигментной ксеродермы.

Это заболевание распространено во всех странах мира. Как правило, ра­ком кожи поражается больше людей белой расы. Но и в этой группе процент поражения различен и зависит от профессии и географического расположения страны. Так, например, в Австралии, где кожный рак занимает 1-е место среди всех злокачественных опухолей, основная масса заболевших — это эмигранты или их прямые потомки. Коренное население Австралии болеет кожным раком относительно редко.

У подавляющего большинства белого населения Центральной Африки рак кожи развивается на незащищенных от солнца участках кожи (солнечная радиация).

Например, рабочие, пребывающие по характеру своей деятельности на открытом воздухе, в большей степени подвергаются солнечному облучению, поэтому заболевают раком чаще, чем рабочие промышленных предприятий.

Этиология рака кожи очень разнообразна. Как правило, только совокуп­ность многих факторов может привести к развитию ракового процесса. Часто рак кожи возникает на фоне предраковых заболеваний. Известны случаи воз­никновения рака кожи в течение короткого периода на совершенно неизменен­ной коже, в этих случаях возникающий рак бывает плоскоклеточным.

Этиологические факторы возникновения рака кожи условно объединены в 3 основные группы:

I. Факторы внешней среды:

1. Солнечная радиация в диапазоне 290-330 мм (ультрафиолетовое облу­чение).


2. Физическая травма (чаще хроническая).

3. Рентгеновские лучи.

4. Метеорологические факторы:

а) воздействие низкими температурами;

б) воздействие высокими температурами;

5. Воздействие химических веществ:

а) каменноугольной смолы, сажи;

в) минеральных масел;

г) мышьяковистых соединений и др.

II. Хронические воспалительные процессы специфической и неспецифиче­ской природы с явлениями патологической регенерации:

2. Гуммозный сифилис.

3. Глубокие микозы.

4. Туберкулез кожи.

5. Красная волчанка.

6. Хроническая трофическая язва (может вызывать развитие рака кожи или способствовать его возникновению).

III. Патологические состояния конституциального или возрастного ха­рактера. Предраковые кератозы:

3. Болезнь Педжетта.

4. Пигментная ксеродерма.

Из злокачественных опухолей кожи чаще встречаются базальноклеточ-ный, плоскоклеточный рак, меланобластома, гораздо реже — саркома.

Базалиома или базоцеллюлярный рак (Basal-epithelyoma) среди эпители­альных опухолей кожи головы и шеи встречается наиболее часто (60-80%). В морфологическом и клиническом отношении он имеет основные качества, характерные для злокачественной опухоли: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, склонность к рециливированию, даже после адекватного лечения. Базалиому следует относить к местно злокачественным или местно деструирующим опухолям.

Базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбрио­нальных смыканий лица: на крыльях носа, по ходу носогубной складки, на верхней губе, около наружных и внутренних углов глаз, век и в области виска.

Клиническое течение заболевания зависит от локализации и клинической формы базалиомы. Ввиду ее своеобразных клинических и биологических свойств, она представляет переходную форму между невусами и злокачествен­ными опухолями. Особое положение базалиомы среди опухолей кожи объясня­ется следующими свойствами:

- обладает инфильтративным, инвазивным, часто деструктивным ростом;

- представляет собой необратимое изменение, показывающее прогрес­сивный рост;

Перечисленные свойства приближают базалиому к злокачественным опу­холям. Однако она не дает метастазов.

В начальном периоде развития базалиомы выделяют три формы роста. Опухолевую:

- разъедающая язва Джекоба (ulcus rodens);

Установить начало базалиомы не всегда удается. Обычно заболевание на­чинается с появления на коже узелка плотной консистенции. Опухоли, как пра­вило, одиночные. Множественные поражения встречаются в 10% случаев.

Цвет узелка — от розового до красноватого, покрывающая его кожа тон­кая, матовая или блестящая. Узелок медленно увеличивается в размерах, форма его становится неправильной, дольчатой, на поверхности появляются телеангиэктазии, а в центре — корочка и изъязвление. По периферии опухоли образуется плотный валик с характерным жемчужным блеском. Опухоль под действием травмы или самостоятельно изъязвляется. Язва расширяется в ширину и глуби­ну. Дно ее покрыто серым налетом, края плотные, закругленные. Характерная черта этой разновидности базально-клеточного рака — выраженный деструирующий рост опухоли. Метастазов не наблюдается. Такую форму базалиомы принято называть ulcus rodens.Hu все первоначальные формы базалиомы име­ют язвенно-инфильтрирующий характер. Сформировавшаяся «жемчужина» может медленно увеличиваться в размерах, принимая полушаровидную форму. Через кожу просвечиваются телеангиэктазии. Эти опухоли называются крупно-узелковые или нодулярные. Когда опухоль растет не и глубину, а по поверхно­сти в виде плотных, выступающих над уровнем кожи полушаровидных узлов иногда в виде цветной капусты, —это бородавчатая или экзофитная, папилляр­ная форма базалиомы. Кроме перечисленных выше форм, встречается и так на­зываемая поверхностная форма базелиомы, именуемая «педжетоидная зпителиома», «плоская поверхностная базелиома».

Нередко эта форма базалиомы сочетается с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития.

Ранняя диагностика злокачественных опухолей — одно из основных фак­торов борьбы со злокачественными новообразованиями.

При диагностике злокачественных новообразований кожи решаются сле­дующие задачи:

1. Имеется ли злокачественная опухоль, либо другое патологическое со­стояние.

2. Из какой ткани образовалась опухоль?

3. Первичная эта опухоль, или метастатическая и каково ее отношение к соседним тканям?

Для обнаружения злокачественных поражений кожи и губы прибегают к клиническим и лабораторным методам исследования. Клинические методы включают:

2) объективное исследование.

Анамнез заболевания. Анамнесические данные состоят из выяснения непрерывности в нарастании симптомов болезни, возникших без видимых при­чин или после травмы, длительных воспалительных процессов или на почве ра­нее существующих кожных заболеваний, рубцов.

В отличие от чередующихся состояний увеличения или уменьшения раз­меров очага болезни (характерно для хронических воспалительных процессов) для злокачественной опухоли кожи характерно медленное или быстрое, но не­прерывное увеличение размеров первичной опухоли. Злокачественным опухо­лям свойственен быстрый рост, однако, даже многолетнее существование опу­холей, особенно у пожилых людей, не исключает их злокачественного характера. Не стоит забывать о процессе малигнезации доброкачественных опухолей (папиллом, пигментных пятен и др.).

Значительное число злокачественных опухолей кожи в начальном перио­де не сопровождается болями, что служит одной из причин позднего обращения к врачу. Эти опухоли, как правило, не приводят к кахексии, которая наблюдает­ся обычно только в терминальных стадиях рака или меланом, Нередко даже при обширных раковых поражениях лица с прорастанием в кости лицевого скелета у многих больных общее истощение может отсутствовать.

Объективное исследование злокачественных опухолей кожи

Объективное исследование злокачественных опухолей начинается с их внешнею осмотра (возможно применение увеличивающей оптики), пальпации новообразования. Для рака кожи характерна ясная граница с соседними тканя­ми, плотная консистенция, неровная или бугристая поверхность и выпуклый, плотный, часто четко обозначенный край опухоли по периферии. Воспалитель­ные процессы в коже и на коже обычно переходят постепенно в соседние нор­мальные, неизмененные ткани, имеют довольно равномерную консистенцию беj твердых бугристых образований. Если эти признаки плохо видны невоору­женным глазом, то следует применить увеличивающую оптику и рассмотреть особенно характерный край опухоли на границе с неизмененной кожей.

Пальпация. При пальпации большое практическое значение имеет под­вижность опухоли по отношению к соседним тканям. Ограничение подвижно­сти или се полная неподвижность свидетельствует о глубоком прорастании в глубжележащие ткани. Вопрос о том, первична ли опухоль или это метастаз в кожу липа решается при дальнейшем обследовании пациента.

К ней относятся методы цитологическою исследования — соскоб с по­верхности язвы, мазок-отпечаток, мазок-перепечаток.

Методы гистологического исследования — метод эксцизионой биопсии с экспресс-анализом гистологического строения опухоли и инцизионной био­псии.

Техника взятия биопсии. Первое правило, которое необходимо соблюдать при проведении биопсии — не трогать опухолевых тканей пинцетом" и крючка­ми, чтобы не разрушить и не размять опухоль, что может привести к переносу опухолевых клеток на новые участки. Прежде чем взять кусочек опухоли на ис­следование необходимо освободить ее от видимых омертвевших частиц, корок, струпов. В случае изъязвления опухоли биопсия производится на границе со здоровой тканью с расчетом, чтобы в исследуемый кусочек попали опухолевые элементы и рядом лежащие здоровые элементы тканей. По окончании биопсии следует производить электрокоагуляцию места биопсии. В тех случаях, когда имеются небольшие опухоли без изъязвления, производят радикальную эксцизию, она и является биопсией.

Гистологическое строение опухоли

Гистологически выделяют несколько форм базелиом: пигментную, склерозирующую, аденоидную, кистозную, кератотатическую, переходную, сме­шанную.

Основной характерный признак в гистологическом строении базально-клеточного рака — наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи, с образованием узких извитых тяжей. Клетки базалиомы имеют большое, резко базофильное ядро овальной формы и узкую полоску цитоплаз­мы. Митотические фигуры редки, опухолевые гнезда имеют, как правило, инва-зивно-инфильтративный рост.

Дифференциальную диагностику базалиом проводят со следующими за­болеваниями: рак кожи, меланобластома, с изъязвившимися папилломами, си­биреязвенными карбункулами, фурункулами.

Лечение базально-клеточного рака

При составлении плана лечения учитывается распространенность и лока­лизация опухоли. Применяют следующие методы лечения:

В начальных стадиях базалиомы применяется короткофокусная рентгено­терапия СОД 5000 -7500 рад (50-75 Гр).

В III—IV стадиях применяют комбинированное лечение. Предоперацион­ная телегамма-терапия проводится в СОД 4500-5000 рад (45-50 Гр), после чего остаточную опухоль удаляют в пределах здоровых тканей. Рецидивирующие опухоли лечат хирургическим методом.

Хирургический метод лечения

Опухоль удаляют, отступая от ее границ на 0,5 см с последующей одно­моментной пластикой. Выбор метода пластики зависит от локализации, формы и размеров, дефекта. Применяют пластику местными тканями, свободную кож­ную пластику, комбинированную пластику, плоским эпителизированным кож­ным лоскутом, филатовским стеблем.

Криогенный метод лечения

Критическая температура для гибели опухолевых клеток — температура -20 по Цельсию. Клетки, оставшиеся за пределами действия этой температуры выживают. Ультразвук способен усилить эффект криовоздействия. Метод может выполняться в амбулаторных условиях. После криодеструкции образуются нежные рубцы.

Из осложнений метода можно отметить кровотечения после отторжения некротических масс, выраженные воспалительные явления в зоне криовоздей­ствия.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный рак, спиналиома, epithelioma planocellulare) возникает почти всегда на почве предраковых заболеваний кожи.

Так же как и базелиома плоскоклеточный рак в большинстве случаев ло­кализуется на непокрытых участках тела (лицо, шея, кисти рук, предплечья). Заболевают преимущественно мужчины старше 40 лет, у детей встречается крайне редко. Начальные проявления плоскоклеточного рака настолько напо­минают базелиому, что провести дифференциальную диагностику очень труд­но. Однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. За относительно короткий промежуток времени она достигает 3 см в диаметре.

Классификация рака кожи по системе TNM

Т — первичная опухоль.

Tis — карцинома in situ.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем диаметре, строго поверхно­стная или экзофитная.

Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоли с глубо­кой инфильтрацией дермы независимо от величины.

Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры, такие, как хрящи, мышцы или кость.

N — регионарные лимфатические узлы.

N0 — лимфатические узлы не прощупываются.

N1— смещаемые лимфо-узлы на стороне поражения.

N1 а — лимфатические узлы расцениваются как неметастатические.

Nib — лимфатические узлы расцениваются как метастатические.

N2 — смещаемые лимфатические узлы с противоположной стороны или с обеих сторон.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Mi — имеются отдельные метастазы, включая поражение лимфатических узлов, не являющихся регионарными для области расположения первичной об­ласти, или имеются дочерние узелки (сателлиты) на расстоянии более 5 см от края первичной опухоли.

По гистологическому строению плоскоклеточный рак кожи подразде­ляют на ороговевающий и неороговевающий. Опухоль состоит из полиморф­ных клеток инфильтрирующих эпидермис и дерму. Характерны множествен­ные митозы и многоядерные гигантские опухолевые клетки. Рост опухоли деструктивный. Тяжи плоскоклеточного рака имеют различную форму и величи­ну. В образовании раковых тяжей участвуют клетки шиловидного слоя эпидер­миса, которые в этих тяжах проявляют полную дифференцировку с образова­нием рогового вещества или «раковых жемчужин». Степень дифференцировки плоскоклеточного рака различна. Наиб iee легко определяемым признаком дифференцировки считается ороговение. Дифференцированный плоскоклеточ­ный рак растет в глубину тканей медленно. Недифференцированный плоско-клеточный рак, в отличии от дифференцированного, очень быстро прорастает в глубокие слои дермы.

Рак придатков кожи встречается редко. К нему относится рак сальных желез, рак волосяных фолликулов, рак потовых желез.

Клиническая картина рака кожи

Кожный рисунок над опухолью не определяется, явления воспаления не­значительные или отсутствуют. Узлы очень редко принимают коричневый или красноватый оттенок, чаще сливаются с цветом кожи. Опухоль плотная, хряще­вой консистенции, местами покрыта корками или роговыми пластинами.

Дальнейшее развитие опухоли идет по двум основным направлениям: язвенно-инфильтрирующий тип опухоли (эндофитный) или папиллярный (экзофитный). При эндофитном типе опухоли образовавшаяся язва проникает вглубь. По периферии опухоли образуются новые очаги, которые, сливаясь ме­жду собой, увеличивают язвенную поверхность. Края язвы резко приподняты, плотные, в виде валика окружают ее со всех сторон и опускаются круто вниз, придавая язве вид кратера. В центре язвы выделяется обильный серозно-кровянистый секрет, который засыхает в виде корочек. Язва имеет зловонный запах. Опухоль, прогрессируя в росте, захватывает и прорастает окружающие мышцы, фасции, кости, что приводит к обширным дефектам. Отмечаются час­тые рецидивы после лечения и быстрое метастазирование в регионарные лим­фоузлы. Экзофитный рак, по своему виду, напоминает цветную капусту, чаше имеет широкое основание, иногда бывает на ножке. Опухоль обладает быстрым ростом, поверхность ее гладкая или бугристая. Гиперкератоз, как правило, от­сутствует. Цвет опухоли коричневый или ярко-красный. Постепенно опухоль изъязвляется и образуется кратерообразная язва. Это означает переход в язвенно-инфильтративную форму.

Метастазирование рака кожи

Плоскоклеточный рак склонен давать как лимфогенные метастазы в ре­гионарные лимфатические узлы, так и отдаленные гематогенные метастазы во внутренние органы. Метастазы поражают в кости и легкие. Чаще метастазирует плоскоклеточный недифференцированный рак. Рецидивирование — одно из проявлений злокачественности процесса. Процент рецидивирования во многом зависит от степени распространения опухоли, ее гистологической формы, локализации и своевременности начатого лечения.

Причина рецидивирования — патологический фон — волчанка, дерматит, атрофия кожи, келлеждный рубец, на месте которых развивается первичный рак кожи

Опухоли, расположенные в области естественных отверстий на лице, чаще дают местные рецидивы, чем опухоли расположенные на других участках тела.

Для диагностики используют метод цитологического исследования (соскоб, мазок-отпечаток, мазок-перепечаток), или метод гистологического иссле­дования тканей (эксцизионную биопсию проводят, отступая от видимой грани­цы опухоли на 1-1,5 см).

Распознавание рака кожи не представляет особых трудностей в связи с его локализацией.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить:

1. С хроническими воспалительными процессами:

2. Со злокачественными опухолями:

3. С доброкачественными опухолями:

В лечении рака кожи используются все методы, которые применяют для лечения злокачественных опухолей. Подбирают их строго индивидуально, так как они зависят от многих обстоятельств: разновидности опухоли, ее локализа­ции, гистологической формы, общего состояния больного.

Лучевая терапия. При многих формах рака кожи лучевую терапию при­меняют самостоятельно или в комбинации с другими методами лечения. Ис­пользуется близкофокусная рентгенотерапия, дистанционная и внутритканевая гамма-терапия. Основное преимущество близкофокусной терапии заключается в том, что подведение оптимальной очаговой дозы к опухоли не сопровождает­ся повреждением окружающих здоровых тканей. Ее недостаток — резкий пере­пад дозы между поверхностным слоем и на глубине нескольких миллиметров. Как самостоятельный метод близкофокусное облучение применяют при поверхностных опухолях небольшого размера. Существуют два основных метода близкофокусной терапии:

При однократном облучении применяют дозы (от 1400 до 6000 Р). Фракционный метод заключается в ежедневном подведении к патологическому очагу (разовых доз 200-500 Р), суммарной дозой 5000-7000 Р. При этом методе изле­чение у больных 1-2 стадией достигает почти 100%. Используются так же ап­пликационные методы с препаратами радиоактивного кобальта (Со-60), радия или иридия. Препараты используются в виде радиоактивных игл или проволоки для проведения внутритканевой гамма-терапии. Данный вид терапии исполь­зуют при хорошо ограниченных опухолях диаметром не более 5 см без выра­женной инфильтрации подлежащих тканей. При обширных опухолях (3 стадия) применяется сочетанный или комбинированный методы лечения.

Хирургическое лечение. Методом выбора, при раке кожи, является хирур­гический метод — наиболее старый и весьма надежный. В настоящее время применяется электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция опухоли. Рак кожи нужно удалять в широких пределах, отступая от края опухоли при плоскоклеточном раке не менее 1-1,5 см.

Химиотерапия. Данный метод применяется при тех видах рака, которые недоступны другим видам лечения или в силу ряда других показаний (чаше кос­метических). Из противоопухолевых средств, применяют 0,5% омаиновую мазь, которую наносят шпателем на опухоль и прилегающий к ней здоровый участок кожи в течение 10-12 дней, что дает хороший терапевтический результат.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ

Меланомой (меланобластомой), называется опухоль, клетки которой спо­собны образовывать пигмент меланин. Благодаря этому она чаще всего имеет темную окраску. Меланома подразумевает особый, весьма злокачественный процесс, который рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы и клини­чески проявляется крайним разнообразием.

Патогенез. Известно, что солнечная радиация, а именно ультрафиолето­вые лучи, являются одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Связь между появлением ограниченного предракового мелано­за Дюбрея и солнечной радиации неоднократно описана в литературе. Имеются работы и о роли ионизирующего излучения в этиологии меланом. Кроме того, к физическим факторам патогенеза относят ожоги, отморожения, а так же хрони­ческие раздражения. Кроме внешних факторов, имеют значение и генетические факторы этнического порядка. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встречается чаще и прогностически протекает хуже. Имеется и эндокринная за­висимость, например, беременность не только стимулирует развитие меланомы на фоне невусов, но и предопределяет быстрое течение процесса с ранним смертельным исходом. Имеются сведения в мировой литературе и о вирусной природе меланом.

Чаще всего меланомы развиваются на фоне пигментных невусов. В по­давляющем большинстве случаев (до 75%) злокачественная меланома развивает­ся не на нормальной коже, а на фоне врожденного или приобретенного невуса.

Существует 2 основные формы первичного очага меланомы — неузловая (поверхностно-распространенная, злокачественная лентингомеланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой тип опухоли. Согласно данным подав­ляющего большинства патоморфологов, существенное значение для прогноза заболевания имеют такие патологоанатомичские признаки, как:

- уровень инвазии в дерму;

- наличие изъязвления новообразования.

Как известно, у любого человека имеется то или иное количество пиг­ментных невусов. Доказано, что далеко не все пигментные невусы могут трансформироваться в меланому. Наиболее меланоопасными являются пиг­ментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Ота, ограничен­ный предраковый меланоз Дюбрея.

Пограничный невус (junction naevus) клинически имеет вид обособленно­го плотного образования, расположенного в толще кожи, темно-коричневого или черного цвета, иногда с серо-фиолетовым оттенком. Поверхность гладкая и чаше блестящая, полностью лишенная волос. Форма чаще неправильная. Диаг­ноз чаще ставят только на основании клинической картины заболевания.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (melanosis circumspirta praccanceroaa, lentigo maligna) развивается, преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще поражаются женщины. Часто встречаются образования до 3-4 см в диаметре с нерезкими границами. Окраска варьирует от светло-коричневой до черной, часто различные оттенки встречаются в пределах одного пятна. Кож­ный рисунок сохраняется, местами отмечаются шелушение и участки гиперке­ратоза или атрофии. Озлокачествление происходит в 30-40% случаев. Некото­рые авторы рассматривают ограниченный предраковый меланоз Дюбрея как облигатный предрак. До настоящего времени точно не установлено, что являет­ся пусковым механизмом малигнезации. Предполагают травму или инсоляцию.

Голубой невус (Ыаиег naevus) — узелок с четкими контурами, ^егка воз­вышающийся над кожей, или плоский синего или аспидно-черного цвета, воло­сы на нем отсутствуют, края ровные. Размер опухоли обычно не более 1 см в диаметре. Случаи развития злокачественной меланомы на фоне голубого неву­са крайне малочисленны.

Невус Ота — это поражение, представляющее собой голубые, голубовато-коричневые пятна, локализованные на лице, склере или на конъюнктиве глаз.

Симптомы активизации невуса:

- быстрый рост невуса, асимметричное увеличение одного из участков невуса и его уплотнение;

- изменение пигментации: цвет становится более темным или пестрым, или наступает просветление одного из участков невуса;

- появление чувства покалывания, зуда, жжения, напряжения в области образования;

- появление выростов, трещин, кровоточивости; - выпадение волос с поверхности невуса;

- появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

- появление новых узелков (сателлитов), увеличение регионарных лим­фатических узлов и проявление меланоурии.

При диагностике и выработке тактики лечения меланомы необходимо пользоваться в обязательном порядке (информативной клинической и патологи­ческой классификацией TMN междунарожного противоракового союза.

Классификация меланом по системе TNM

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхно­стная или экзофитная. Дочерних узелков (сателлитов) в окружности опухоли не определяется.

Т2 — опухоль больше 2 см (но не более 5 см) в наибольшем измерении или с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины. Дочер­них узелков (сателлитов) в окружности опухоли не определяется.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или с глубокой ин­фильтрацией дермы независимо от величины или с наличием сателлитов в пре­делах 5 см от края опухоли.

N0 — лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — смещаемые лимфоузлы на стороне поражения.

N2 — смещаемые лимфоузлы с противоположной стороны или с обеих сторон.

N3 — несмещаемые лимфоузлы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы, включая поражение лимфоузлов, не являющихся регионарными для области первичной опухоли или имеются са­теллиты на расстоянии более 5 см от крал первичной опухоли.

Методы диагностики Клиническая диагностика

Анамнез. Как правило, большинство пациентов имеют четкое представ­ление о характере невуса: был ли он врожденный или появился в зрелом воз­расте. При наличии врожденного невуса больные отмечают пропорциональное его увеличение по мере роста пациента до предшествующей травмы или инсо­ляции. Некоторые пациенты указывают па периодически возникающее воспа­ление невуса, изменение его окраски, выпадение волос. У многих пациентов рост невуса усиливается в период полового созревания или в периоды гормональных сдвигов. Выяснив детали анамнеза, врач переходит к клинической ди­агностике.