Трофобластические опухоли развиваются из элементов трофобласта и продуцируют хорионический гонадотропин (ХГ). Они составляют 2-6% от всех новообразований женских половых органов. Развитие их связывают либо с патологией хориального эпителия плодного яйца, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса в материнском организме.
К факторам риска возникновения трофобластических опухолей относятся: возраст женщины после 40 лет, низкий уровень эстрогенов, а также недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров. Различают пузырный занос и хориокарциному.
Пузырный занос (ПЗ) встречается у женщин относительно молодого возраста. При микроскопическом исследовании выявляются отек и ослизнение стромы ворсинок хориона с гиперплазией обоих слоев трофобласта. При полном ПЗ изменения захватывают весь хорион, при частичном — некоторую его часть. По морфологическому строению выделяют простой, пролиферирующий или деструирующий (инвазивный) ПЗ.
Клиника. Наиболее характерный клинический признак — кровянистые выделения из половых путей в сроки 10-12 нед беременности, после прерывания беременности или в послеродовом периоде.
Диагностика ПЗ может представлять большие трудности в связи с отсутствием выраженной симптоматики. Диагноз устанавливается на основе данных анамнеза, клинического, ультразвукового исследований, результатов гистологического изучения соскоба из полости матки, показателя уровня ХГ и фракций трофобластического бетта-глобулина в биологических средах организма.
Лечение заключается в незамедлительном опорожнении матки (выскабливание, пальцевая эвакуация, вакуум-аспирация, медикаментозное родовозбуждение, кесарево сечение) с последующим динамическим контролем за уровнем ХГ. Если в течение 1-2 мес не наблюдается исчезновения ХГ, то больной показана монохимиотерапия (метотрексат или дактиномицин) и повторное углубленное обследование, чтобы исключить развитие хориокарциномы. При инвазивном ПЗ (особенно с глубокой деструкцией миометрия) и нежелании женщины сохранить фертиль-ность, а также при профузном кровотечении показана гистерэктомия без придатков с последующей химиотерапией.
Хориокарцинома (ХК) — злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсинок хориона. Развивается на фоне беременности или из пузырного заноса (как правило, полного). Возникает у женщин в возрасте до 50 лет. Чаще локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации плодного яйца — в маточной трубе, яичнике, брюшной полости. Опухоль возникает из обоих слоев трофобласта. Собственных стромы и сосудов не имеет, но, обладая протеолитическими свойствами, разрушает кровеносные сосуды материнского организма и разносится гематогенным путем в легкие, влагалище, печень и мозг. Характерно раннее инфицирование и некротизация.
Клиника. Проявляется кровянистыми выделениями из половых путей в любую фазу менструального цикла, прогрессирующей анемией, симптомами интоксикации, болями внизу живота. Зачастую больные предъявляют жалобы, обусловленные возникновением метастазов в легких, влагалище, головном мозге, органах желудочно-кишечного тракта.
Диагностика основывается на клинических данных, определении уровня ХГ в крови и моче, трофобластического бетта-глобулина в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза и брюшины, ангиографии, рентгенографии легких, компьютерной и магнитно-резонансной томографии малого таза и мозга, гистологического исследования соскоба из матки (результат последнего может быть ложноотрицательным).
Классификация. Клиническая классификация злокачественной трофобластической опухоли по системе TNM и стадиям FIGO идентична. Специфичность классификаций этой опухоли состоит В учете основных прогностических факторов исхода болезни.
TNM FIGO, категории стадии
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 I опухоль ограничена маткой,
Т2 II опухоль распространяется на другие структуры: влагалище, яичник, широкую связку матки, маточную трубу в виде метастазов или прорастает их,
M1a III метастазы в легком(их),
M1b IV другие метастазы с поражением или без поражения легкого.
Стадии FIGO подразделены на А-С соответственно факторам риска:
А — без факторов риска;
В — с одним фактором риска;
С — с двумя факторами риска.
Факторы риска: существуют два главных фактора риска, которые могут повлиять на исход (кроме Т и М):
1.уровень хорионического гонадотропина в моче выше 100000 IU/сут;
2.признаки заболевания спустя более 6 мес от момента прерывания предшествующей беременности.
Лечение. При лечении ХК используются хирургический, комплексный, лекарственный и лучевой методы.
Эффективность хирургического метода невысока и соответствует 40% пятилетней выживаемости больных. Показан при профузном маточном кровотечении, некротизации новообразования, склонности опухоли к перфорации, хориокарциноме плаценты, резистентности опухоли к полихимиотерапии, а также при больших размерах матки — с целью усиления эффекта от s последующего лекарственного лечения. Производится гистерэктомия (у молодых женщин — без придатков). В отдельных случаях допустима локальная резекция опухоли.
Ведущим методом лечения хориокарциномы является лекарственная терапия. Она применяется на первом этапе лечения у подавляющего большинства больных. При неметастатической форме злокачественной трофобластической болезни и отсутствии неблагоприятных факторов прогноза обычно применяется монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. В случае неэффективности этого вида лечения, а также у всех больных метастатической формой хориокарциномы при наличии неблагоприятных факторов прогноза показана полихимиотерапия первой линии.
Используются следующие варианты лекарственного лечения:
1. Метотрексат — 30-50 мг/м2 внутримышечно еженедельно; или 0,4 мг/кг внутримышечно или внутривенно ежедневно в течение 5 дней (интервал 2 нед); или 1 мг/кг внутримышечно или внутривенно в 1, 3, 5, 7-й дни в сочетании с лейковорином — 0,1 мг/кг внутривенно во 2, 4, 6 и 8-й дни (интервал 2 нед).
2. Дактиномицин — 1,25 мг/м2 внутривенно (интервал 2 нед) или 10 мкг/кг (до 0,5 мг) внутривенно в день в течение 5 дней (интервал 2 нед).
3. Схема ЕМА/СО состоит из альтернирующих курсов:
•1-й день: этопозид — 100 мг/м2 внутривенно, дактиномицин — 0,5 мг внутривенно, метотрексат — 100 мг/м2 внутривенно бо-люсно и далее 200 мг/м2 в течение 12 ч.
•2-й день: этопозид — 100 мг/м2 внутривенно, дактиномицин — 0,5 мг внутривенно, лейковорин — 15 мг внутривенно или внутрь каждые 12 ч 4 раза, начиная через 24 ч после начала введения метотрексата.
•8-й день: винкристин — 1 мг/м2 внутривенно, циклофосфан — 600 мг/м2.
4. Схема MAC (интервалы между курсами 10-14 дней):
•1,3, 5-й дни: метотрексат — 1 мг/кг, дактиномицин — 12 мкг/кг, циклофосфамид — 3 мг/кг внутривенно.
•2-й, 4-й дни: фолиевая кислота — 0,1 мг/кг (через 24 ч после метотрексата), дактиномицин — 12 мкг/кг внутривенно, циклофосфамид — 3 мг/кг внутривенно.
•6-й, 8-й дни: фолиевая кислота — 0,1 мг/кг внутривенно.
•7-й день: метотрексат — 1 мг/кг внутримышечно.
При неэффективности схем ЕМА/СО или MAC назначают более агрессивные цисплатинсодержащие курсы полихимиотерапии второй линии. Рекомендуется схема PVB: цисплатин — 20 мг/м2 за 4 введения в день в 1-5-й дни, винбластин — 9 мг/м2 за 4 введения в 1-й день, блеомицин — 20 мг/м2 в 1, 7 и 14-й дни либо схема Р/ЕМА: этопозид — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и цисплатин — 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день (по очереди со стандартной схемой ЕМА/СО).
Лучевой метод используется в качестве компонента химио-лучевого или комплексного лечения изолированных метастазов во влагалище, легком, параметраметральной клетчатке или головном мозге по индивидуальному плану.
У больных с хориокарциномой IV стадии уровень ХГ определяется в течение 24 мес. Клиническое обследование осуществляется всю жизнь.
Прогноз отягощен при возрасте женщины старше 39 лет, развитии болезни после родов, продолжительности периода между предшествовавшей хориокарциноме беременности и началом химиотерапии более 4 мес; уровне ХГ в моче выше 103 МЕ/л, величине матки более 7 нед беременности; размерах опухоли в матке более 3 см, наличии метастазов.
Почти все больные хориокарциномой при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза могут быть излечены. У пациенток с наличием отягощающих прогноз факторов показатели пятилетней выживаемости составляют 60-90%.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 - 7 - 951
