В печени могут развиваться первичные опухоли, т.е. опухоли из печеночных клеток и опухоли другого происхождения, как например, рабдомиосаркома, ангиосаркома. В печени также могут возникать и доброкачественные опухоли, самыми частыми из которых являются гемангиома, гамартома и аденома.

Первичные опухоли печени у детей занимают третье место по частоте среди абдоминальных опухолей после нейробластом и опухоли Вилмса. 80% этих опухолей являются злокачественными, причем преимущественно встречаются гепатобластомы (НВ) и гепатоцеллюлярные карциномы (НСС). Тактика лечения больного и прогноз зависят от гистологических находок после проведенной биопсии опухоли.

Гепатобластома (НВ) - наиболее часто встречается в раннем детском возрасте (моложе 5 лет). У детей, страдающих этой опухолью практически не наблюдается развитие цирроза печени. Эта опухоль закладывается в процессе эмбрионального развития, когда происходит распространенное нарушение органогенеза, и, вследствие этого, неконтролируемая пролиферация незрелой ткани. Наблюдаемое сочетание опухоли Вилмса и НВ, обеих эмбриональных опухолей, доказывает, что в процессе созревания действует определенный онкоген. Отмечается некоторая связь между возникновением НВ и применением матерью оральных контрацептивов, а также с фетальным алкогольным синдромом.

Гепатоцеллюлярная карцинома (НСС) - встречается у детей более старшего возраста (более 10 лет) и носит название "взрослый тип", поскольку практически не отличается от гепатоцеллюлярного рака взрослых. Но прогноз у детей, перенесших резекцию печени, значительно лучше, чем у взрослых.

Четвертая часть всех детских НСС возникает на фоне цирроза печени, тогда как у взрослых рак развивается преимущественно на фоне цирроза печени.

Очень редко, и, главным образом, у детей старшего возраста, встречается холангиокарцинома.

НСС часто ассоциируется с вирусом гепатита В, а именно:
-австралийский антиген часто обнаруживается у детей с НСС с циррозом печени и без него;
-в регионах с повышенной заболеваемостью гепатитом В также увеличена частота случаев НСС.

Риск развития этой опухоли значительно увеличивается у носителей HBsAg, по сравнению со здоровыми людьми.

Высокая частота развития НСС, причем с циррозом печени, отмечается у детей с хронической формой наследственной тирозинемии, а также при длительном использовании андрогенных анаболических стероидов, при снижении уровня альфа-1-антитрипсина (главного ингибитора протеаз в плазме) до 10%-15% от нормы.

НВ является преимущественно унифокальной опухолью и поражает чаще всего правую долю печени. Опухоль часто инкапсулирована, имеет вид дольчатой массы, с участками некроза и кровоизлияний. Опухоль обычно содержит мезенхимальные элементы - наряду с клетками гепатобластомы, встречается остеоидная ткань, незрелая мезенхима и очаги гемопоэза. В зависимости от степени клеточной дифференцировки, опухоль обычно представляет сочетание различных клеточных типов.

Опухоль, преимущественно состоящая из фетальных клеток, определяется как фетальный тип или высокодифференцированная НВ. Фетальные клетки меньше нормальных гепатоцитов, имеют малый плеоморфизм и более низкое ядерно- цитоплазменное соотношение. Митозы встречаются редко. Между клетками часто располагаются канальцы с желчью или без нее, но они не являются желчными протоками. Эти опухолевые клетки похожи на клетки печени плода фетального периода развития.

Эмбриональный тип НВ представлен более мелкими и менее дифференцированными клетками с выраженным плеоморфизмом, частыми митозами. Клетки могут формировать канальцы и выглядеть как ранние протоки эмбриональной печени. Эмбриональной, или низкодифференцированной гепатобластомой называется опухоль, в которой содержится более половины клеток эмбрионального типа.

Макротрабекулярный тип - фетальные и/или эмбриональные опухолевые клетки располагаются в виде тяжей или пластинок. Размер клеток может превосходить размер нормальных гепатоцитов и может напоминать клетки НСС.

Анапластический тип НВ состоит главным образом, из мелких клеток с темным ядром и скудной цитоплазмой, большим количеством митозов. Часто в опухоли этого типа находятся незрелые формы печеночных протоков.

Установлено, что примерно 30% НВ являются опухолями смешанного типа, с наличием мезенхимального и эпителиального компонента, причем наличие эпителиального компонента - это наиважнейший фактор, определяющий прогноз. По данным других исследователей, прогностически неблагоприятным фактором является присутствие эмбрионального или низкодифференцированного компонента в опухоли. НВ метастазирует чаще всего в легкие и ворота печени. Редко встречаются метастазы в кости.

НСС чаще всего развивается мультицентрично, с широкой инвазией печени. Опухоль состоит из клеток различного размера и плеоморфизма, но значительно более крупных, чем нормальные гепатоциты. Гораздо чаще, чем при НВ встречаются очаги некроза и кровоизлияний. Опухоль часто содержит желчь, гигантские клетки. В отличие от НВ очаги гемопоэза отсутствуют. Особый вариант НСС встречается у детей старшего возраста - фиброламеллярная карцинома. Эта опухоль имеет более благоприятное течение и не осложняется циррозом печени. Она характеризуется округлыми, густо эозинофильными гепатоцитами, в изобилии окружающими фиброзную строму, состоящую из тонких, параллельно расположенных фиброзных волокон. Обилие фиброзной ткани необычно для НСС, и эта опухоль может напоминать нодулярную гиперплазию. НСС также метастазирует в легкие, регионарные лимфоузлы и редко - в кости.

К редким вариантам злокачественных опухолей печени относится эмбриональная (мезенхимальная) саркома печени. Она встречается в более поздний период детства, чем НВ, но несколько раньше, чем НСС (средний возраст пациентов 6-10 лет). До недавнего времени пациенты с данным вариантом опухоли имели плохой прогноз, смертность составляла 80% (в среднем в течение 11 месяцев). Несмотря на радикальную операцию, часты рецидивы опухоли. В последнее время, в связи с применением комплексной терапии, выживаемость несколько улучшилась.
К другим вариантам редких злокачественных опухолей печени относятся: ангиосаркома, рабдомиосаркома, лейомиома, злокачественая тератома, первичная лимфома.

Клиника

Выявление опухоли печени обычно не представляет трудности уже при осмотре больного. Первым клиническим признаком является увеличение живота в объеме. Опухоль почти всегда пальпируется через переднюю брюшную стенку. Боли отмечаются редко, в основном у более старших детей. Часты жалобы на анорексию, тошноту, рвоту, лихорадку. Может быть выявлена анемия. При НСС в 25% случаев нарастает желтуха (гораздо чаще, чем при НВ). При сопутствующем циррозе печени отмечается спленомегалия. Клинические симптомы нарастают в течение 1-2 месяцев.

Среди пациентов с НВ в 2% случаев выявляется преждевременное половое созревание (вследствие продукции опухолью гонадотропина).

Диагностика

1.Клинический анализ крови - выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз. При НСС может наблюдаться полицитемия.
2.Биохимический анализ крови - незначительное повышение уровня печеночных ферментов и щелочной фосфатазы (чаще при НСС). Уровень билирубина повышается редко.
3.Определение уровня альфа- фетопротеина (AFP). Этот гликопротеин продуцируется желточным мешком, печенью и кишечником плода, достигая максимальной концентрации на 13 неделе гестации и затем уровень его снижается, уменьшаясь до ''взрослого'' уровня к 3 месяцам жизни ребенка. У пациентов с НВ уровень AFP значительно повышается, в основном, при опухолях фетального типа. Эмбриональные опухоли реже продуцируют AFP. Повышение его уровня также может наблюдаться и при НСС, но значительно реже. Уровень AFP является маркером опухоли в процессе ее лечения и последующего наблюдения за пациентом. Но иногда встречаются не продуцирующие AFP метастазы после удаления AFP-продуцирующей опухоли.
4.При фиброламеллярной НСС выявляется специфическая аномалия витамин-В12-связывающего протеина (повышение его уровня).
5.При НВ иногда отмечается повышение уровня человеческого хорионического гонадотропина в сыворотке и моче. В редких случаях эта опухоль может продуцировать прогестерон и тестостерон.
6.При обзорной рентгенографии живота - выявляется увеличение печени, в редких случаях могут быть кальцификаты. Опухоль, исходящая из правой доли, смещает кишечник вниз и вперед. Опухоль, исходящая из левой доли, смещает желудок кзади и латерально. Может наблюдаться смещение книзу правой почки.
7.УЗИ брюшной полости исключает, в первую очередь, гидронефроз, кисты холедоха, печеночный абсцесс. Кистозный очаг в печени, как правило, связан с доброкачественным процессом, но такой же вид может иметь и злокачественная опухоль при кровоизлиянии в нее или развитии массивного некроза. Наиболее эффективным методом диагностики опухолей печени является интраоперационное УЗИ (чувствительность 98%-100%). Этот метод позволяет точно установить связь опухоли с сосудами (v.hepatica, v.porta).
8.Сцинтиграфия печени с различными изотопами (I-131, Au198, Tc99m) - выявляет локализацию и размеры опухоли (опухолевые очаги имеют вид дефекта наполнения), может выявить множественные опухолевые очаги.
9.Ангиография (аортография или, предпочтительнее coeliac-артериография) дает весьма важную информацию. Смещение сосудов вокруг опухоли, аномальное их расположение, наличие дополнительных сосудов, артерио- венозных шунтов - все это важно знать при предоперационном обследовании для планирования тактики операции (Рис.16-1).

10.Компьютерная томография живота дает наиболее полную информацию о местном распространении опухоли и состоянии регионарных лимфатических узлов (Рис.16-1).

11.До начала терапии необходимо гистологическое исследование опухоли. Традиционно проводится диагностическая лапаротомия. Но в настоящее время многие предпочитают проводить пункционную биопсию печени, особенно в случаях, когда опухоль неоперабельна.

Стадирование злокачественных опухолей печени проводится после оперативного вмешательства.

Международная система стадирования (King D.R, Ortega J, Campbell J et al. 1991г.):

Стадия I. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- отсутствие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.

Стадия IIА. Полная резекция опухоли.
Микроскопически - наличие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.

Стадия IIB. Полная резекция опухоли.
Микроскопически- наличие опухолевых клеток в тканях, прилегающих к печени.

Стадия IIIA. Полная резекция опухоли.
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли

Стадия IIIB. Неполная резекция опухоли (макроскопически).
Наличие метастазов в лимфоузлы и нарушение целостности опухоли. Наличие метастазов в лимфоузлы без нарушения целостности опухоли

Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов.

Лечение

Наиболее эффективный метод лечения опухоли печени - радикальное ее удаление. Без оперативного вмешательства средняя продолжительность жизни у больных с НСС составляет 5 месяцев (максимальная- 24 месяца). Однако при опухолях больших размеров операция связана с большими техническими трудностями и большим риском для жизни больного.

При проведении эффективного оперативного лечения необходимо решить 4 основные задачи:
-удаление всей опухоли;
-сохранение функции резецированной печени;
-сохранение портального и печеночного венозного кровотока;
-сохранение хорошего билиарного дренажа.

Детям допустимо резецировать до 80% печеночной ткани. В основном проводится лобэктомия, гемигепатэктомия и резекция правой доли печени.

НВ принадлежит к высокочувствительным к химиотерапии опухолям. В их лечении используются антрациклины, ифосфамид, препараты платины. Даже в случае радикального удаления опухоли показана послеоперационная химиотерапия, как правило, адрибластином. Локализованная резектабельная НВ может быть излечена в 60% случаев. При опухолях больших размеров проводят интенсивную химиотерапию, переводя опухоль в разряд операбельных, и после операции продолжают химиотерапию. Маркером хорошего ответа на химиотерапию является снижение уровня AFP.

Современные методы терапии позволяют улучшить прогноз заболевания в случае неоперабельных опухолей печени.

1. Трансплантация печени
2. Криохирургический метод - разрушение опухолевой ткани с помощью местного воздействия низких температур
3. Химиоэмболизация - инфузия цитостатиков непосредственно в печеночную артерию или воротную вену. Эмболизация печеночной артерии избирательно лишает опухоль кровоснабжения из воротной вены. При этом в опухоли создается и высокая концентрация химиопрепарата (в 10-25 раз больше, чем при внутривенной инфузии, но с минимальным общим токсическим эффектом) и увеличивается время его воздействия на опухоль.
4. Введение в опухоль 99,5% спирта под контролем УЗИ - метод эффективен при наличии опухоли малых размеров (менее 3-4 см в диаметре), но нерезектабельных.

Как вспомогательный метод, иногда применяется и лучевая терапия