В последние годы значительно улучшилось лечение, а следовательно, и прогноз у детей с различными онкологическими заболеваниями. Успехи в лечении позволили увеличить продолжительность жизни больных, а часто добиться и полного выздоровления. Однако угрожающие жизни заболевания, интенсивное лечение, стрессовая ситуация в которую вовлекается, как больной, так и вся его семья, вызывают множество психологических проблем и порой формируют психические расстройства у больных детей. Совершенно очевидно, что к работе с детьми страдающими онкологическими заболеваниями, необходимо привлекать психологов и психиатров (психотерапевтов). И хотя на эту тему проводились исследования почти 20 лет назад (Дурнов Л.А., Рожнов В.Е., Соленов В.Н. 1979, Kirkpatrich K. et al, 1974), до сих пор в стране не создана специализированная психолого-психиатрическая служба, обслуживающая данный контингент больных. За рубежом, работ посвященных данной проблеме неизмеримо больше, но они имеют узконаправленный психологический характер, чаще с психоаналитической ориентацией. Практически отсутствуют исследования посвященные психофармакологической терапии у данного контингента больных.
В данной главе мы попытаемся остановиться на наиболее важных психологических и психиатрических вопросах, возникающих в процессе помощи детям, страдающим онкологическими заболеваниями.
Ребенок и болезнь.
Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, безусловно может и должно повысить эффективность медицинской помощи. Успехи в лечении опухолей у детей несколько изменили задачи психологов, педагогов, социальных работников и ранее привлекавшихся к работе с этими больными, а также курирование этих больных детскими психиатрами.
Это связано с тем, что раньше все эти специалисты чаще сопровождали детей в течение их изнурительной болезни или подключались периодически в терминальный период болезни. В современных условиях главной задачей всех, кто участвует в обслуживании этих больных является поддержание максимально качественного уровня жизни в условиях болезни с относительно неблагоприятным прогнозом (Герасименко В.Н., Пайкин М.Д., 1988; Mazzin M.J., Holland J.C., 1984). В связи с этим все настойчивее выдвигаются требования повышения роли психической адаптации, реадаптации и реабилитации в комплексном лечении опухолей у детей.
Для решения этих задач, на наш взгляд, необходимо постоянное наблюдение этих детей квалифицированными специалистами специально подготовленными психологами и часто детскими психиатрами. Такое наблюдение дает очень ценную информацию о психологических особенностях больных и членов их семей, без которой невозможно терапевтическая работа и реабилитация семей, имеющих больного ребенка.
Известно, что реакция на госпитализацию зависит от многих факторов, основными из которых являются: возраст ребенка, личные особенности, уровень интеллектуального функционирования, поведение родителей, резкое изменение жизненного стереотипа. Больные сообщают, что при поступлении в больницу "было страшно", "грустно", "хотелось плакать". Дети младше 10 лет не дифференцируют свое отношение к госпитализации, просто говорят, что "очень - очень хочется домой". Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаются, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, бывает более глубокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью стационирования является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. Таким образом, на первых этапах болезни госпитализация в подавляющем большинстве случаев является серьезной психической травмой для детей.
С нарастанием стажа болезни все дети считают себя больными и это также является психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни детьми бывает резко отрицательной. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных, но в обыденной жизни все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они ни когда не ощущают себя выздоравливающими.
Не смотря на это, все больные, имеющие выраженные проявления болезни отмечают серьезность, опасность заболевания ("с ней шутки плохи", "долго надо лечиться" и т. п.). В более благоприятные периоды болезни дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни ("нельзя заниматься спортом", "ходить в школу", "посещать бассейн"). Определяя место своего заболевания среди других, больные отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как "редкую, нехорошую, и трудную среди других". Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее как "самую главную", "самую отрицательную среди всех болезней". Рано или поздно они поднимают вопрос жизни и смерти. И чем старше ребенок, тем реальнее переживается серьезность заболевания, возможность смерти и выражается страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, подавленностью родителей, а также разъяснениями какими-то товарищами или даже "неумными" взрослыми. Многие исследования показывают, что несмотря на попытки защитить детей больных онкологическими заболеваниями от знаний о возможном неблагоприятном прогнозе своего заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоционального климата вокруг них. Часто дети интересуются чисто физиологическими вопросами смерти: проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т. п. Говорить на эти темы с детьми надо так, чтобы они находили в этих словах поддержку. Ни в коем случае нельзя избегать беседы на эту тему, если она инициирована самим ребенком. Такая беседа должна проводиться хорошо подготовленным специалистом (психолог, онколог, педагог) или проинструктированным по данной проблеме родителем. Но чаще страх смерти выявляется не в обычной беседе, он обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции. Кроме, того интенсивное и длительное лечение, необходимое при онкологических заболеваниях, также является для детей серьезным психотравмирующем фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большее, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур (стернальные и люмбальные пункции, инъекции), а также изменению внешнего вида в результате лечения. Более старшие дети 13-17 лет к наихудшему в своем заболевании относят возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от сверстников (невозможность посещать дискотеки, "тусовки"), другие ограничения.
Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У больных с онкологическими заболеваниями в связи с частыми госпитализациями, длительными курсами терапии, астенизацией, различным рода ограничениями очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными являются:
1) невозможность посещения школы или частые пропуски,
2) снижение успеваемости, трудности в освоении материала,
3) непонимание со стороны одноклассников.
В связи с этим, школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Сравнивая больных и здоровых школьников, выявлено, что больные оценивают школу более положительно, чем здоровые, и школа занимает существенное место в представлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях.
Представление о будущем у больных детей связано с прогнозом болезни и неслучайно поэтому они оценивают будущее хуже, чем здоровые. Старшим детям будущее представляется более плохим и неопределенным. Это особенно заметно при анализе результатов исследований больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагают, что "в будущем болезнь уйдет", а с другой стороны больные не уверены, что в "будущем будут здоровы". Обе тенденции усиливаются с увеличением длительности болезни. Большинство детей верят, что "в будущем наступит выздоровление", представляя себе будущее "хорошим, здоровым", в то время как в их ответах можно проследить и опасения за исход болезни. Дети 7-12 лет думают, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем "отдохнуть, расти, ходить в школу". Дети старше 12 лет представляют, что выздоровление обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивают болезнь, как угрозу своей жизни, но считают, что она испортит их будущее, и у них нет перспектив для полноценной жизни. Представления детей о переживаниях родителей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от "мои родители волнуются" до "в моей семье горе". Длительное наблюдение за детьми показывает возникновение достаточно сложных отношений во время болезни между ребенком и его семьей. Несмотря на то, что дети считают, что родители, вся семья относятся с состраданием к их положению, очевидно, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. Это проявляются в достаточно полярном поведении детей. Там, где болезнь воспринимается детьми, как наказание, или кара, за предыдущие грехи и непослушание, больные боятся быть "плохими" детьми. Поэтому с началом заболевания поведение таких детей улучшается - они становятся послушными, выдержанными, скрупулёзно выполняют все просьбы и распоряжения. Это отмечается как во время госпитализации, так и дома. Другие дети с началом заболевания становятся агрессивными, раздражительными, демонстративно отказываются подчиняться взрослым. Иногда рисунок их поведения становится регрессивным (ведут себя как маленькие дети). У старших детей и подростков 13-17 лет рано проявляются реакции эмансипации: они допоздна гуляют, начинают курить, употреблять алкоголь, вступают в ранние половые связи. Постоянно в присутствии окружающих грубят близким, вплоть до нецензурных слов. По нашим наблюдениям у онкологических больных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:
1)деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию "себя и болезни";
2)безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;
3)полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;
4)отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.
Эти типы отношений не бывают застывшими и с течение заболевания видоизменяются, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику.
Семья и больной ребенок.
Онкологическое заболевание у ребенка - всегда драма для всей семьи. Первые и последующие реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей родителей, их эмоционального состояния, уровня интеллектуального развития, уровня культуры и образования, а также от ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Очень большое значение при этом имеет опыт и искусство врача сообщить диагноз и объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз. В понятие опыта и искусства врача в данной ситуации входят прежде всего его человеческие качества и психотерапевтические навыки.
Первая реакция на диагноз носит у родителей характер шока или неверия в случившееся. Как следствие этого, родители ощущают необходимость решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаются за помощью к колдунам, магам, экстрасенсам, и т.п., при этом теряя драгоценное время.
Одной из постоянных реакций родителей является страх перед плохим исходом болезни, потеря мужества, чувство беспомощности, и, как следствие, развитие депрессивных состояний. Нередко в определённый период болезни у родителей возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих. Лечащий врач и персонал онкологической клиники должен быть готов к такому виду реакций у некоторых родителей. Ситуация осложняется ещё и тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на вопросы о выборе методов лечения ребёнка, на оценку его состояния. В отношениях между врачом и родителями ребёнка больного онкологическим заболеванием постоянно таится потенциальная возможность конфликтных ситуаций. Горечь, боль, страх за ребёнка, неосознанная обида на судьбу, терзая родительские сердца, требует "выхода". И эта неприязнь, недовольство, озлобление начинают подсознательно проецироваться на "белые халаты", стоящие у постели их больного ребёнка, на медицину в целом. Для родителей тяжелобольного ребёнка врач становится спутником их несчастья. (Кошель И.В., 1977). E.Pichler с соавторами (1982) также подчёркивают, что иногда агрессивное отношение к врачу, объявившему диагноз, бывает очень враждебным.
В то же время мы часто наблюдаем установление доброжелательных, доверительных отношений между родителями и лечащими врачами их детей. Как проявление психологической защиты, привязанность к врачу у родителей остаётся даже после смерти ребёнка.. Реже отмечаются противоположные реакции родителей в виде уплощения аффекта вплоть до апатии или комплекса "оживления" с бодростью и весёлостью. Нами это расценивается, как проявление психической и психологической защиты. В период благополучия, длительной ремиссии родители пребывают в состоянии некоторой эйфории, страхи кажутся им преувеличенными, поэтому часть родителей в этот период избегают бесед с врачом, подавляют в себе интерес к болезни и стараются минимально контактировать с медицинскими работниками.
Одной из компенсаторных реакций родителей является ярко выраженное стремление обеспечить ребёнка чрезмерным количеством новых игрушек, бытовой техники, модной одежды и т.п.. Порой создаётся впечатление, что это является попыткой уйти от эмоциональных проблем и, прежде всего, от обсуждения с ребёнком проблем, возникающих в процессе обследования и лечения, а также его будущего. Но напряжённое умолчание не только не разрешает трудности, но создаёт психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. По нашему глубокому убеждению, понимание родителями необходимости обсуждения с ребёнком его проблем, связанных с болезнью, даёт возможность преодолеть эмоциональные барьеры и часто становится решающим условием эмоционального облегчения для всех.
На наш взгляд, в основе всех реакций родителей на болезнь лежит глубокое чувство вины, которое возникает сразу после заболевания ребёнка и сознательно или подсознательно сопровождает родителей весь период болезни.
Фиксация на болезни ребёнка приводит к тому, что родители часто переходят к необычной для них прежде манере воспитания и поведения с ребёнком. Многие родители считают себя не в праве наказывать или ругать ребёнка, пытаясь всегда выполнить его требования и желания. Отсутствие коррекции поведения ребёнка через некоторое время приводит к ситуациям которые почти не контролируются, а это вызывает новые затруднения в воспитании. Во время болезни целесообразен подход, включающий разумное поведение родителей и сохранение воспитательных воздействий с учётом ситуации. Установлено, что тяжёлое заболевание ребёнка наносит удар по супружеским отношениям, хотя, как правило, число разводов не увеличивается. Здесь прослеживаются различные варианты отношений между супругами. Многие родители, боясь взаимных упрёков в начале болезни или в критические периоды болезни, начинают избегать друг друга. Чаще всего это боязнь выяснений вопроса, кто больше виноват в заболевании ребёнка, кто "не досмотрел", у кого хуже наследственность. Для многих супругов период эмоционального "оцепенения" и отсутствия восприятия другого супруга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. После установления онкологического диагноза ребёнку у супругов на протяжении первых месяцев ухудшаются сексуальные отношения вплоть до полного их прекращения, а в некоторых случаях период восстановления этих отношений бывает очень длительным. Но в большинстве семей, в которых до болезни ребёнка супруги не испытывали трудностей в отношениях, или эти трудности возникали на фоне любви и взаимопонимания, происходит консолидация семьи, и единственной заботой родителей является благополучие ребёнка.
Родители как- бы делят свою жизнь на "здоровую" и "больную". Они перестраивают её так, чтобы как можно больше быть в клинике возле больного ребёнка, оставляя других детей, супруга(у) и активную профессиональную деятельность. Как правило, роли родителей чётко разделяются: матери больше общаются с ребёнком, а отцы вынуждены "всё время работать". Хотя почти все жёны хотят, чтобы мужья больше участвовали в эмоциональной поддержке ребёнка. В связи с тем, что мать держится ближе к ребёнку, поддерживая симбиотические отношения, отец первым может давать невротический срыв или депрессивное состояние, так как чувствует себя неспособным или не находящим времени, чтобы заняться больным ребёнком. В то же время в различные периоды болезни оба родителя вместе или попеременно впадают в ситуацию выраженного дисстресса, приводящего к невротическим реакциям в виде тревоги, страха, бессонницы, вегетативных расстройств, а также к различным видам депрессивных состояний. Как правило, в такой ситуации они не обращаются к врачу, пытаясь найти выход различными способами: такими, как алкоголизация, вплоть до формирования чёткой алкогольной зависимости, злоупотребление психотропными препаратами, "увлечениями на стороне", отказом от привычных социальных связей. Всё это в конечном итоге усугубляет семейную ситуацию и отрицательно влияет как на взаимоотношения родителей, так и на эмоциональное состояние больного ребёнка.
Дети, чьи семьи ведут обычную жизнь, поддерживают привычные социальные связи, чувствуют себя лучше, увереннее, сохраняют нормальные отношения со всеми членами семьи. Часто для многих друзей участие в трудностях семьи больного ребёнка становится непосильной задачей: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями "утешающего" оптимизма или "сочувствующего" пессимизма, невольно травмируя этим семью. В семьях больных это вызывает раздражение и даже агрессию, и они порой рвут привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми, что в конечном итоге приводит семью к социальной изоляции. Данная ситуация ещё больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи.
Литературные данные (Heffroy W.A. et al, 1973) и наши наблюдения позволяют сделать вывод, что наибольшее облегчение приносит общение родителей между собой на том уровне, который невозможен для профессионалов и других окружающих не имеющих больного ребёнка. Родители делятся опытом, как справиться с болью, страхом, облысением и т.п., оказывают друг другу большую помощь. Спонтанные группирования родителей для взаимной поддержки выливаются в образование общественных организаций родителей больных онкологическими заболеваниями. В настоящее время существует несколько таких организаций, в работе которых принимают участие не только родители и другие члены семьи, но также и профессионалы: онкологи, психологи, психиатры.
Ситуация усложняется если в семье, помимо больного, есть ещё и здоровые дети. В связи с этим рисунок поведения родителей имеет несколько вариантов:
1. Один из родителей (чаще мать) фиксирует всё своё внимание на больном ребёнке, а второй родитель (чаще отец или бабушка с дедушкой) занимаются здоровым ребёнком.
2. Оба родителя "ставят крест" на больном ребёнке, формально занимаясь им, а все свои надежды и чаяния вкладывают в здорового ребёнка.
3. Оба родителя фиксируют внимание на больном ребёнке, а здоровый сиблинг остаётся без эмоционального тепла, поддержки и контроля.
В такой ситуации здоровые дети меняют своё поведение, становятся агрессивными, раздражительными, выходят из-под контроля, вплоть до асоциального поведения (алкоголизация, наркотизация, уход из дома, ранние половые связи). У части детей, как правило более младшего возраста, возникают следующие симптомы: резкое снижение успеваемости в школе, страх школы, другие невротические страхи, энурез, депрессии, соматоформные расстройства (головные боли, боли в животе, нарушение пищевого поведения, рвота и т.д.). Суммируя вышесказанное, можно выделить три основные типичные семейные ситуации, возникающие в связи с онкологическим заболеваниям у ребёнка.:
1). Реалистический подход. В сложившейся ситуации актуальное, полное, ответственное отношение к ребёнку вне зависимости от тяжести состояния и прогноза. Адекватные отношения между другими членами семьи, включая сиблингов. Беспокойство, тревога родителей, их взаимоотношения не являются патологическими.
2). Пессимистический подход. Родные практически отвергают больного ребенка. Оставляют его надолго в клинике, редко навещают. Утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребёнке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть выражением как маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.
3). Оптимистический подход. Игнорирование серьёзности заболевания. При последующем ухудшении в состоянии ребёнка семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжёлым состоянием в терминальной стадии заболевания родители впадают в тяжёлую психологическую декомпенсацию (суицидные попытка, затяжные депрессии). Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребёнка и других членов семьи.
Описанные типы ситуаций не являются постоянными и на разных этапах болезни могут сменять друг друга или проявляться в различных комбинациях. Таким образом, не только больной ребёнок, но и все члены его семьи требуют психологической поддержки и психотерапевтической помощи на всём протяжении его болезни.
Психические расстройства у детей с онкологическими заболеваниями.
Этиология и патогенез.
Для возникновения психической болезни решающее значение имеют те внешние и внутренние условия в которых действует причина. Причины вызывают болезнь не всегда, не фатально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причём для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно (Снежневский А.В., 1983). Чтобы правильно оценить почву, на которую действует патогенный фактор, нельзя ограничиться изучением фундаментального состояния организма только в данный момент. Необходимо учесть анамнез, данные о семье, наследственности, перенесённых заболеваниях, условиях социальной среды (Сухарева Г.Е., 1955).
При онкологических заболеваниях у детей определённую роль в возникновении психологических расстройств имеет генетическая предрасположенность. Она встречается примерно у 10% больных. Существенное этиологическое значение имеют вредности предшествующей болезни жизни, такие как: токсикоз беременности у матери, асфиксия в родах, недоношенность, травма головы, тяжёлые инфекции на первом году жизни и т.д. Выявляется достоверная связь между преморбидными особенностями характера, взаимоотношениями в семье, типом воспитания и формами психических нарушений. Патогенное влияние основного заболевания на психику больных приводит к нарушению коммуникативной функции, изменению игровой деятельности, выраженной астенизации. Патогенное влияние на мозг складывается из последствий поражения внутренних органов, метастазирования, кровотечений, интоксикации, гипоксии, нарушений гомеостаза в целом. Значительными этиопатогенетическими факторами являются сопутствующие болезни, психотравмитующие обстоятельства, такие как (по степени значимости): осознание и переживание болезни, госпитализация, отрыв от семьи, лечение, представления о будущем и прогнозе болезни.
Длительность болезни является, как соматогенным (истощение компенсаторных возможностей организма, снижение иммунитета, распространения поражения внутренних органов) так и психогенным (повторные госпитализации, интенсивное лечение, накопление отрицательного опыта болезни и др.) этиопатогенетическим фактором, играющим существенную роль в возникновении психических расстройств, особенно эмоциональных.
Клиническая картина
Клиническая картина психических расстройств не зависит от нозологической формы онкологического заболевания, а связана с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, удельный вес которых при этом процессах различен.
Клиническая картина психических нарушений у детей страдающих онкологическими заболеваниями достаточно разнообразна, как по проявлению ведущего синдрома, так и по степени тяжести. Под степенью тяжести в психиатрии прежде всего понимается уровень нарушений непсихотических и психотических.*
К непсихотическим синдромам относится встречающийся наиболее часто астенический синдром. Этот синдром относится к одной из наименее специфических форм нервно-психического реагирования на самые разнообразные, в том числе соматогенные, вредности. Почти каждое соматическое заболевание сопровождается, дебютирует или заканчивается симптомокомплексом раздражительной слабости, расстройством сна и вегетативных нарушений. (Б.С. Бамдас, 1967). У детей страдающих онкологическими заболеваниями, как правило, в период манифестации болезни резко выражены проявления физической астении: даже после незначительных нагрузок они чувствуют выраженную усталость, которая сохраняется длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план выступают проявления психической астении: быстрое утомление возникает после непродолжительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне психической и физической астении отмечаются выраженные нарушения концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражительная слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражаются в виде трудного засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще проявляются в стойком общем или дистальном гипергидрозе. Жалобы на головные боли встречаются реже. Из особенностей поведения больных с астеническим синдромом обращает на себя внимание медлительность. Большинство детей активно участвуют в лечении, стойко переносят все процедуры.
Под дистимическим синдромом понимается не имеющее явных причин угнетённое настроение с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений. (В.Д. Москаленко, 1985). У детей с дистимией отмечается неглубокое снижение настроения, сочетающееся с раздражительностью, сварливостью и оттенком недовольства окружающими. Некоторые дети сопротивляются осмотрам и медицинским процедурам, в то же время интересуясь ходом лечения, иногда высказывая опасения за своё здоровье. У больных складываются сложные отношения с родителями. В клинике они с нетерпением ждут прихода родителей, но постоянно высказывают им своё недовольство за опоздания или невыполнение мелких просьб. Без всяких объяснений, в ультимативной форме требуют от родителей выполнения всех их желаний или просто бранят их.
Синдром тревоги. Тревога определяется как отрицательная эмоция направленная в будущее и вызывающая ощущение неопределённой угрозы (Нуллер Ю.Л., Михаленко Н.Н., 1988). Тревога у больных проявляется внутренним напряжением и настороженностью, направленной вовне. Следует заметить, что при воздействии отрицательных или положительных внешних факторов тревога соответственно усиливается или уменьшается, но никогда не исчезает совсем. Синдром тревоги может проявляться в двух вариантах:
1) тревога сочетается с медлительностью (заторможенностью). Мимика больных живая, но всегда носит оттенок настороженности. Они с опаской встречают незнакомых, особенно взрослых людей, осторожно вступают в контакт. Игровая деятельность соответствует возрасту, но играют они часто механически, не увлекаясь.
2) тревога сочетается с беспокойством (ажитацией). Эти дети отличаются живой богатой мимикой, они охотно вступают в контакт, в их речи часто звучат заискивающие интонации. Больные прислушиваются к разговорам взрослых, беспокоятся при любом изменении обстановки. Они не могут долго оставаться на одном месте, заниматься одним и тем же делом. Больные с трудом засыпают, сон их поверхностный в первой половине ночи, часто пробуждаются от кошмарных сновидений.
Депрессивный синдром характеризуется пониженным настроением, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996). Учитывая клиническую картину и степень тяжести выделяют непсихотическую, в том числе невротическую, и психотическую депрессии. Это разделение носит порой условный характер, особенно в детском возрасте. У детей с онкологическими заболеваниями чаще всего можно выделить два варианта непсихотической депрессии: депрессивно-дистемический и тревожно-депрессивный.
Депрессивно-дистимический синдром характеризуется прежде всего наличием сниженного настроения, сочетающегося с раздражительностью, а порой и злобностью. Грустное выражение лица у больных периодически сменяется недовольством и подозрительностью. В контакт больные вступают избирательно. Интересы чаще ограничены болезнью, вытесняя привычную игровую деятельность. Выраженной двигательной и психической заторможенности не отмечается. Будущее представляется и неопределённым и безрадостным, отмечается отсутствие стремления общения со сверстниками. С близкими эти дети ведут себя деспотично, требуют от них повышенного внимания.
При тревожно-депрессивном синдроме сниженное настроение сочетается с тревожной боязливостью, настороженным ожиданием. Грустное выражение лица оживляется при воздействии приятных событий. Коммуникативная функция серьёзно не нарушена. Дети играют и занимаются обычными делами без особого интереса. Наряду с тревогой и депрессией у этих больных отмечаются страхи за своё здоровье, родителей, школьную успеваемость. В возникновении болезни они часто винят себя, будучи уверенными, что заболели от "длительных прогулок", "пренебрежения физкультурой и спортом" и т.п. В ситуациях связанных с болезнью и лечением усиливается тревога и беспокойство, углубляется депрессивный аффект. У большинства отмечается нарушение сна в виде раннего пробуждения и неприятных сновидений.
Патохарактерологическим формированием личности называется психогенные патологические формирования личности, связанные с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде, неправильным воспитанием. При онкологических заболеваниях чаще всего встречается паталогическое формирование дефицитарного типа (Ковалёв В.В., 1995). В числе общих клинических особенностей детей с дефицитарным типом патологического формирования личности следует назвать ту или иную степень сознания своей неполноценности, которая становится отчётливой с 10-11 лет, преобладание пониженного настроения, наблюдается тенденция к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний. Наиболее частным является тормозимый вариант. Для него характерна отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с боязнью привлечения внимания к своей болезни, повышенная ранимость, обидчивость, склонность к фантазированию. В фантазиях дети представляют себя сильными, здоровыми, видят себя в роли воинов, космонавтов и т.п. В некоторых случаях встречается диспропорциональный вариант, который отличается своеобразным сочетанием высокого интеллектуального развития и личностной незрелости. Основная роль в происхождении этого варианта принадлежит неправильному воспитанию больного ребёнка с преждевременным поощрением интеллектуальных интересов и занятий но с ограничением двигательной активности и изоляцией от сверстников. У детей с онкологическими заболеваниями довольно часто встречается истероидный и ипохондрический варианты дефицитарного патологического формирования личности. При истероидном варианте формируются демонстративность, стремление привлечь к себе внимание, эгоистические установки, неумение и нежелание считаться с интересами и нуждами окружающих. Ипохондрический вариант характеризуется фиксацией на своей болезни. Обычные детские интересы вытесняются мыслями и разговорами о своей болезни, опасениями за своё здоровье, стремлением к обследованию и общению с медицинскими работниками, даже в благоприятные периоды болезни или по завершению её.
Психоорганический синдром. В основе этого синдрома лежат расстройства интеллектуально-мнестической сферы: снижение памяти, нарушение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной переработки информации, низкий уровень выполнения заданий, а также эмоциональные нарушения в виде снижения дифференцированности (огрубления) эмоций или их лабильности. У онкологических больных наблюдается апатическая и эйфорическая формы этого синдрома.
При апатической форме отмечаются вялость, безынициативность, монотонность эмоционального фона. Игровая деятельность бедная, не выразительная, носит стереотипный характер. Больные медленно без интереса выполняют задания, постоянно требуя стимуляции. Дети пассивно подчиняются лечению, в бытовых вопросах демонстрируют полную беспомощность.
У детей с эйфорической формой интеллектуально-мнестические нарушения сочетаются с дурашливостью, эйфорией, которая иногда сменяется раздражительностью и агрессией. В общении отмечается повышенная самооценка и неадекватно оптимистическая оценка ситуации, связанная с болезнью.
Психотические состояния при онкологических заболеваниях у детей следует расценивать как экзогенные (симптоматические, экзогенно-органические) психозы. Экзогенные психозы обусловленны воздействием различных вредных факторов, внешних по отношению к головному мозгу или организму в целом. Термин "симптоматические психозы" целесообразно употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств, протекающих без отчётливого органического поражения мозга. В случаях же психотических расстройств, возникающих при непосредственном воздействии на мозг (последствия лучевой и химеотерапии, интоксикации, метастазирования), следует расценивать их, как экзогенно-органические психозы. Разделение на симптоматические и экзогенно-органические психозы достаточно условно (Ковалёв В.В., 1995).
Синдром психотической тревоги. В основе этого синдрома лежит интенсивная тревога с ожиданием серьёзной угрозы исходящей от окружающих. В результате интенсивной тревоги наблюдается выраженное расстройство концентрации внимания, постоянное чувство растерянности, которое с усилением чувства тревоги переходит в затруднение осмысления происходящего. Контакты у этих детей не стойкие, поверхностные, игровая деятельность не продуктивна.
При тревожно-ажитированном варианте тревога сочетается с выраженным двигательным беспокойством (больные хаотично двигаются, а иногда мечутся в постели или палате), общаются только с матерью, постоянно стремятся к ней на руки, цепляются за неё (как правило, это дети 2 - 5 лет). На лицах этих больных постоянно отражается страх, а порой и ужас. Общий рисунок поведения носит характер панического.
Тревожно-астенический вариант сочетается с постоянной раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью. На лицах этих детей отражаются, сменяя друг друга, испуг, настороженность, гримаса плача или недовольства. Они постоянно что-то просят или спрашивают, раздражаясь по незначительному поводу или влвсе без него.
Психотическая депрессия. Этот синдром характеризуется стойким депрессивным настроением, не изменяющимся под воздействием внешних факторов. Данное психотическое состояние нарушает адаптацию, приводит к существенной дезинтеграции всей психической деятельности. У онкологических больных чаще наблюдаются два варианта психотической депрессии: тоскливая депрессия и анэргическая депрессия.
Тоскливая депрессия характеризуется выраженным снижением настроения с оттенком тоски. Весь облик больных носит отпечаток угнетённости, на лице страдальческое выражение, речь тихая. Больные в контакт первые не вступают, не смотрят в лицо собеседнику. Отмечается психическая заторможенность, больные ни чем не интересуются, в основном проводят время в постели. Для них характерны чувство вины и пониженная самооценка.
В основе анергической депрессии лежит депрессивное состояние, отличающееся монотонным аффектом. Мимика больных бедна, не выразительна. В контакт вступают формально, говорят тихим голосом. Для таких больных характерна вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности, отсутствие интереса к играм и занятиям. Без явлений астении пациенты часто жалуются на память, невозможность сосредоточиться. Для них характерно пассивное смирение перед сложившейся жизненной ситуацией.
Психотические состояния с помрачнением сознания.
Эти состояния возникают, как правило, на фоне выраженных проявлений основного заболевания или интоксикации. Делириозные расстройства у больных обычно кратковременны, не носят развёрнутого характера. Дети становятся малоконтактными, испытывают страх, возникают обманы восприятия, чаще в виде зрительных иллюзий (у детей младшего возраста). У детей старше 9 - 10 лет возникают зрительные галлюцинации нередко устрашающего характера. Дети "видят" кладбище, горящие свечи, чудовища и т.п.
Иногда возникают кратковременные слуховые галлюцинации. "Слышат" звон, неясные голоса. Больные порой двигательно беспокойны, стремятся из постели, палаты. Делириозные эпизоды обычно непродолжительны, от 1 часа до 4 часов, но могут повторяться несколько раз, возникая, как правило, в вечерние и ночные часы. Нередко, особенно в терминальной стадии болезни, делириозные эпизоды переходят в оглушение.
Онейроидные (сноподобные) состояния сопровождаются яркими зрительными и слуховыми галлюцинаторными переживаниями фантастического характера. Дети "видят" и участвуют в различных сценах и ситуациях, в то же время наблюдая за собой в той или иной необычной "роли" как бы со стороны. "Сидя на небе, смотрят на себя в палате и чувствуют себя ангелом", "летают в другие страны" и т.п. При этом больные малоподвижны, находятся в постели с отрешённым выражением лица и неподвижным взглядом. Контакт с ними поверхностный, ответы на вопросы односложные и непоследовательные. Эмоциональное состояние может быть различным: эйфоричным, приподнятым, но чаще дети тревожны, подавлены. Онейроидные состояния также кратковременны и непостоянны, то есть глубина помрачения сознания колеблется. При выходе из онейроида дети плаксивы, истощаемы, у них наблюдаются выраженные проявления астении. При длительном изнуряющем онкологическом заболевании возникают аментивные состояния в виде их лёгкой формы - астенической спутанности. Для этих состояний характерна выраженная истощаемость, затруднение контакта, непоследовательность мышления, нецеленаправленное двигательное возбуждение, на фоне которых возникают кратковременные бредоподобные и галлюцинаторные переживания. Эти состояния могут длиться от нескольких часов до нескольких недель, что иногда требует перевода в психиатрический стационар. Психотические состояния с помрачнением сознания, как правило, возникают у онкологических больных с вторичным поражением головного мозга, что позволяет их относить к экзогенно-органическим психозам.
Лечение и профилактика.
Лечение психических расстройств у больных с онкологическими заболеваниями складывается из психотерапевтического воздействия на больного и его окружение, а также, при необходимости, применения психотропных препаратов или их комбинаций. Психотерапия детей, страдающих онкологическими заболеваниями, обосновывается возрастными особенностями переживания болезни и выявлением основного патогенетического механизма психологического реагирования на создаваемую болезнью критическую жизненную ситуацию. В качестве такого механизма мы выделяем своеобразную депривацию*: резкое изменение жизненной ситуации, которое приводит к потере привычных социальных связей и, хотя окружающая ребёнка атмосфера психологического напряжения взрослых увеличивает степень внимания к нему, но при этом возникает выраженный дефицит обычного, неискажённого болезнью общения. С увеличением возраста детей и стажа болезни происходит осознание связи своего заболевания с проблемами жизни, смерти, будущего. С осознанием этой связи и с увеличением опыта депривации возрастает вероятность кризисных и психопатологических реакций.
Целью психотерапевтической помощи детям, больным онкологическими заболеваниями, является профилактика и коррекция кризисных и психопатологических реакций. Непосредственная задача психотерапии - преодолеть эффекты депривации, а также психологическая коррекция переживаний, связанных с представлениями о жизни, смерти, будущем у больных детей. Наиболее эффективной, исходя из нашего опыта, является индивидуальная психотерапия, в которой удельный вес личной апелляции к ребёнку значительно выше, чем при использовании групповых методов. Психотерапевтическая корекция начинается с первого момента обследования, которое должно иметь психотерапевтическую направленность и быть дентологически щадящим. В зависимости от психологического состояния, ситуации ведущего психологического синдрома, применяются различные методы психотерапии. Рациональная, разъяснительная терапия проводится у детей старше 10 - 11 лет при потере у них веры в выздоровление, опасениях за будущее, переживаниях, связанных с ограничениями, вызванными болезнью. Все убеждения проводятся на конкретных примерах литературы, случаях из практики, а главное, необходимо обращать внимание больного на его собственные успехи в трудных ситуациях.
Внушение наяву проводится у детей в возрасте 5 - 14 лет при тревоге, страхах, отказе от осмотра, сопротивлении лечебным и диагностическим процедурам. Суть внушения - необходимость проведения медицинских манипуляций, кратковременность болезненных ощущений в данной ситуации. Существенную роль при этом играет апелляция к мужеству и силе духа больного.
Основной целью семейной психотерапии является поддержка семьи в экстремальной ситуации относительно неблагоприятного жизненного прогноза заболевания ребёнка и обучении семьи оптимальному общению с ним. В конкретные задачи психотерапии входят: уменьшение эмоционального напряжения, тревоги, растерянности; уменьшение чувства вины; оптимизация установок семьи на будущее; косвенное воздействие на больного ребёнка через родителей. В зависимости от стадии болезни, опыта родителей и их состояния, в психотерапевтических беседах обсуждаются следующие вопросы: о возможностях современного лечения и его перспективах; о перераспределении ролей и отношений в семье в связи с болезнью ребёнка; обсуждения тактики поведения родителей с больным и другими здоровыми детьми в семье, о роли родителей в разъяснении ребёнку причин, сущности и прогноза болезни; обсуждение планов семьи на будущее с учётом исхода болезни.
Опыт психотерапевтической работы с детьми, страдающих онкологическими заболеваниями, показывает возможность включения широкого круга психотерапевтических методов, используемых в детской практике, но главное, за ними обязательно должно стоять доверительное, паритетное, "серьёзное" общение с ребёнком, глубокая уверенность психотерапевта в высочайшей ценности душевного благополучия в каждый момент жизни ребёнка вплоть до последней минуты.
Отсутствие у части больных эффекта от психотерапии, повторные декомпенсации, наличие стойкой и чётко очерченной психопатологической симптоматики, включая психотические формы, указывают на необходимость применения психотропных препаратов у больных. Кроме того имеются данные о возможности некоторых психотропных препаратов ослабить побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии, уменьшить иммунодепрессивное влияние цитостатиков, а некоторых случаях - усилить их лечебное действие (Векслер И.Г., 1983). Работы на данную тему в детской онкологии немногочисленны и выполнены на небольших группах больных (Pfefferbaum - Levine B.B. et al, 1983: Maisami M., Sohmer B.H., Coyle J.T., 1985). Для купирования эмоциональных расстройств (кроме депрессии) целесообразно применение бензодиазепиновых транквилизаторов (мезапам, диазепам и их аналоги), как наиболее перспективных, так как препараты данного класса имеют широкий спектр действия, распространяющийся на многочисленные симптомы непсихотических состояний, способность нормализовать не только психические, но и вегетативные и соматические нарушения. При депрессивных состояниях, в зависимости от их структуры, хороший эффект оказывает феназепам или азафен. Последний относится к классу антидепрессантов, эффективен при депрессиях различного генеза его побочные эффекты минимальны. При психоорганическом и выраженном астеническом синдромах хороший терапевтический эффект даёт пирацетам (ноотропил) курс лечения, продолжительностью 1,5-2 месяца. При психотических состояниях с помрачением сознания самым адекватным, на наш взгляд, является галоперидол, который обладает достаточно выраженным общим и избирательным антипсихотическим эффектами при незначительных и немногочисленных соматических противопоказаниях. Целесообразно назначение галоперидола в каплях, что позволяет его гибко дозировать. Следует отметить, что назначение психотропных препаратов должно осуществляться только по рекомендации детского психиатра.
Таким образом, для коррекции психических расстройств при онкологических заболеваниях имеются различные психотерапевтические методы и подходы, а также достаточно широкий арсенал психотропных средств. Эти воздействия входят в комплекс лечебных мероприятий, помогающий повысить уровень качества жизни детей, больных онкологическими заболеваниями.
Реализация этого лечебного комплекса требует рационального распределения усилий между детским психиатром и онкологами. Специфика работы онкологов связана с чрезвычайной душевной амортизацией, ведущей к психозащитной концентрации внимания на соматических аспектах болезни. В задачу психиатра входит поэтому и элемент психологической разгрузки врачей-онкологов и всего персонала отделения и введения их в курс основных медико-психологических проблем детей, страдающих опухолевыми заболеваниями. Но возложить задачи терапии психических нарушений только на онкологов невозможно. Детский психиатр, до настоящего времени не введённый в штат онкологических отделений также не может удовлетворить реальные потребности в психиатрический и медико-психологической помощи. Назрела острая необходимость введения в штаты онкологических отделений медицинских психологов, владеющих, как диагностическими, так и коррекционными навыками. Работая под руководством психиатра и вместе с ним, такая группа могла бы обеспечить профилактическую и лечебную помощь детям, семье и персоналу отделения. Эффекты этой помощи связаны не только с улучшением психического состояния больных детей, но и с сохранением душевного здоровья членов их семьи, а также со снижением психологического "износа" медицинских работников онкологических отделений.
Список рекомендуемой литературы к данной главе.
1. Исаев Д.Н., Шац И.К. Внутренняя картина болезни у детей с острыми лейкозами. Педиатрия. -1985. -ї7, -С.42-44.
2. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей. Неврозы у детей и подростков. М., 1986. -С.74-75.
3. Психиатрические аспекты педиатрии. Под ред. Д.Н. Исаева. Л., 1985. -110 с.
4. Шац И.К. Психические расстройства у детей, страдающих острыми лейкозами. Автрореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. Л., 1989. 22 с.
5. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. 1990. -190 с.
6. Бажли Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических больных. Методические рекомендации. Л., 1983. -24 с.
7. Векслер И.Г. Психотропные средства и их роль в комбинированной лекарственной терапии злокачественных образований. Экспериментальная онкология. -1983, -Т.5, ї5. -С.46-65.
8. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, -1996. -454с.
