Заболеваемость злокачественными опухолями детском возрасте сравнительно невелика и составляет в среднем 10-12 на 100.000 детского населения. Однако среди причин смертности в экономически развитых странах злокачественные опухоли занимают первое место среди детей старше 5 лет.
Структура злокачественных опухолей у детей резко отличается от таковой у взрослых. Если для взрослых наиболее характерны раки различых органов, т.е. опухоли эпителиальной природы, то у детей рак - это казуистика и опухоли детского возраста в подавляющем большинстве имеют неэпителиальную природу.
Опухоли детского возраста можно разделить на три большие группы:
1.Эмбриональные опухоли. Возникают в результате ошибочного развития эмбриональных клеток, ведущее к персистированию и пролиферации клеток, схожих с тканями плода.
2.Ювенильные опухоли. Эти опухоли возникают из-за злокачественной трансформации в клетках зрелых тканей, но возникают преимущественно в юношеском возрасте.
3.Опухоли взрослого типа. Эти опухоли редко встречаются у детей и их гистологическая структура идентична таковым у взрослых.
Сравнительные данные по частоте злокачественных опухолей у детей в различных странах и среди различных расовых групп трудно интерпретировать, поскольку уровень развития раковых регистров в разных странах различен. До последнего времени считалось, что частота опухоли Вилмса у детей приблизительно одинакова во всех странах и показатель заболеваемости этой опухолью являлся маркером качества регистрации опухолей в этой стране. Однако, недавно выяснилось, что в Японии заболеваемость опухолью Вилмса достоверно ниже, чем повсюду.
Существуют значительные различия в частоте той или иной опухоли у детей разных расовых и этнических групп, чаще всего эти различия пока необьяснимы. Так например, по данным из США первый "пик" заболеваемости ОЛЛ в 2-3 года регистрируется у маленьких американцев кавказского происхождения и не регистрируется у детей афро-карибского происхождения. У детей азиатского происхождения болезнь Ходжкина чаще регистрируется в младшем возрасте с преобладанием смешанно-клеточного варианта поражения. Среди старших детей восточно-индийской популяции опухоль Вилмса регистрируется намного чаще, чем во всех остальных странах, тогда как у азиатских детей эта опухоль встречается относительно редко. Саркома Юинга - очень редкое заболевание у чернокожих американцев.
В связи с редкостью злокачественных опухолей у детей трудно выявить влияние факторов окружающей среды на возникновение различных неоплазий. Первое место по частоте во всем мире занимают лейкемии, с частотой 4-4,5 на 100.000 детей, составляя приблизительно одну треть всех злокачественных опухолей у детей. ОЛЛ встречается в 5-6 раз чаще, чем ОМЛ. Мальчики и девочки заболевают практически одинаково часто с небольшим преобладанием мальчиков, однако по данным американских исследователей риск заболеть Т-клеточной лейкемией у мальчиков в 4 раза выше, чем у девочек, тогда как на первом году жизни лейкемия чаще диагностируется у девочек (1,5:1). Практически во всех странах отмечается "пик" заболеваемости ОЛЛ между 2 и 5 годами жизни, тогда как для ОМЛ характерен "пик" на первом году жизни с постепенным снижением частоты заболеваемости к 4 годам, после чего уровень заболеваемости остается стабильным на протяжении всего детского возраста.
Лейкемия, как самая частая злокачественная опухоль у детей, привлекает внимание исследователей для попытки выявления специфических факторов окружающей среды, влияющих на возникновение опухоли. Между тем, групповые заболевания лейкемией могут случайно возникать в областях, где отсутствуют все отрицательные гипотетические факторы.
Географические особенности частоты лейкозов иллюстрируют примеры: согласно существующим регистрам заболеваемость ОЛЛ колеблется от 45 на 1 миллион в Коста-Рике, до 7 и 12 на 1 миллион в Индии и Кувейте соответственно. Для ОМЛ: заболеваемость от 1 на миллион в Кувейте до 12 на миллион в Шанхае. За последние два десятилетия отмечается рост заболеваемости ОЛЛ особенно в возрастной группе от 0 до 4 лет.
Этиология лейкемий в детском возрасте.
Генетические синдромы.
Описано несколько генетических синдромов, которые связаны с повышенной заболеваемостью лейкемиями. По данным разных авторов риск заболеть ОЛЛ или ОнеЛЛ для детей с синдромом Дауна в 10-20 раз выше, чем в нормальной популяции детей аналогичного возраста. Более того, по данным некоторых авторов, риск заболеть особым подтипом ОнеЛЛ, а именно, М7, повышен у таких детей в 600 раз. До сих пор до конца не ясно, почему дети с синдромом Дауна имеют такой высокий риск заболеваемости ОЛ, хотя результаты исследований последних лет показали, что ген (AML-1), связанный с определенными типами ОнеЛЛ, идентифицирован на группе хромосом 21q22, области, как хорошо известно, ответственной за фенотип синдрома Дауна. Другие генетические синдромы связанные с повышенной заболеваемостью острыми лейкемиями, включают нейрофиброматоз, Синдром Блума, Синдром Швахмана, атаксию-телеангиоэктазию и синдром Кляйнфельтера. Некоторые синдромы связаны с определенным типом ОЛ, как например, Лангергансово-клеточный гистиоцитоз - с ОЛЛ, болезнь Костмана (врожденная нейтропения) и анемия Фанкони - с ОнеЛЛ. Более того, существуют семейные формы ОнеЛЛ (семейная моносомия 7), когда дети в одной семье заболевают лейкемией в возрасте до 20 лет. Однако, лейкемии, развивающиеся в "рамках" синдромов встречаются гораздо реже, чем спорадические случаи заболевания. Также известно о повышенной семейной заболеваемости лейкемиями, что может быть связано, как с генетической предрасположенностью так и с влиянием факторов окружающей среды. Хорошо известны факты о заболеваемости ОЛ близнецов (особенно монозиготных), что в большой степени зависит от возраста и особенно заметно у детей до года. Существуют данные о том, что в этих случаях эта конкордантность связана, главным образом, не с генетической предрасположенностью, а с плацентарной циркуляцией, т.е. возможно, в этих случаях имеет место внутриутробная экспозиция лейкемогенных факторов.
Вес при рождении.
По крайней мере в 9 исследованиях указывается, что дети с высоким весом при рождении имеют в 2 раза больший риск заболеть ОЛЛ и наоборот, среди заболевших ОЛЛ практически не встречалось маловесных детей. Однако эти исследования касались только развития ОЛЛ у детей до года. Относительно других возрастных групп достоверных данных о повышенном риске заболеваемости детей ОЛЛ в связи с весом при рождении нет.
Радиация.
Считается, что внутриматочное облучение плода при диагностических рентгенологических исследованиях значительно повышает риск заболевания лейкемией для будущего ребенка. Однако, в настоящее время в силу чрезвычайно малого числа женщин, которые подверглись диагностическому исследованию во время беременности, этот фактор, как реальная причина заболеваемости может быть практически незначимым. Однако большой интерес представляет влияние предшествующего облучения на риск развития лейкемии у потомства. Существуют прямо противоположные данные о роли предшествующего облучения родителей: одни свидетельствуют о повышенном риске для детей, другие этой связи не видят. Однако отсутствие повышенного уровня заболеваемости лейкемиями у потомков, выживших после атомных бомбардировок, по-видимому, сводят этот риск к нулю. Постнатальное диагностическое облучение также, по-видимому, не повышает риск заболевания, хотя хорошо известно, что лечебная лучевая терапия (даже по поводу незлокачественных процессов, как например, гиперплазия тимуса) может стать причиной развития не только лейкемий, но и других злокачественных опухолей (см. "Поздние осложнения лечения").
Влияние электромагнитных полей на развитие детских лейкемий в настоящее время интенсивно изучается в ряде стран (США, Германия, Канада и Великобритания), поскольку существуют данные, свидетельствующие о влиянии электромагнитных полей на развитие нейробластом у детей.
Паталогия беременности.
Существует, по крайней мере, 4 исследования в которых демонстрируется связь повышенной заболеваемости ОЛЛ и ОнеЛЛ у детей, матери которых имели в анамнезе выкидыши, что может быть связано с однотипным влиянием факторов окружающей среды или с врожденным генетическим дефектом. Однако, исследования такого рода продолжаются и окончательные выводы еще предстоит сделать в будущем.
Aлкаголь и курение.
В настоящее время имеются четкие данные о риске заболевания ОнеЛЛ детьми (особенно очень маленьких), матери которых употребляли алкоголь во время беременности. В частности, исследованиями последних лет установлено, что этот риск особенно велик для некоторых типов ОнеЛЛ (М1 и М2). Более того, указывается также и на умеренный риск заболевания ОЛЛ. Однако ряд исследователей не видят связи между употреблением матерью алкоголя и заболеваемостью ОЛЛ.
Относительно влияния курения данные тоже противоречивы: некоторые исследователи обнаружили связь с повышенной заболеваемостью ОЛ, тогда как другие этой связи не находят.
Химические агенты.
Известно, что работа родителей с пестицидами (профессионально или при использовании их в домашних условиях) повышает риск заболевания детей как ОЛЛ так и ОнеЛЛ, причем особенно эта связь отмечена для маленьких детей с ОнеЛЛ - М4/М5 подтипами. Работа родителей с различными растворителями также достоверно связана с повышенным риском заболеваемости ОЛ их детей, хотя в одном исследовании эта связь отвергается. В настоящее время этот вопрос также усиленно изучается в ряде стран.
Другие факторы.
Существует ряд менее документированных связей, как например, курение матерью марихуаны (риск ОнеЛЛ), возрастом матери, употреблением ребенком хлорамфеникола. Диета (как матери, так и ребенка), как фактор риска развития ОЛ, интенсивно не изучалась. Одно недавнее исследование, проведенное в США, выявило повышенный риск для ОЛЛ среди детей, употребляющих большое количество "hot dog" и гамбургеров, хотя, конечно, это могло быть и случайным совпадением. Другое исследование выявило снижение риска заболеваемости лейкемиями при длительном употреблении в пищу масла тресковой печени. Поскольку этиология детских лейкемий в большей степени неизвестна, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, что и происходит в ряде развитых стран мира.
Медикаменты.
В настоящее время известно только два лекарства достоверно и значительно повышающие риск возникновения злокачественных опухолей у детей. Это диэтилстилбоэстрол, который вызывает карциному влагалища и нитрозоамины, которые увеличивают риск заболевания опухолями головного мозга. Есть ряд работ (правда на небольшом по численности материале), которые указывают на связь опухолей и некоторых медикаментов: фенитоин, барбитураты, диуретики. Хлорамфеникол, который ныне редко применяется у детей, может повысить риск заболеваемости ОЛ. Длительное лечение андрогенами, принятое раньше при анемиии Фанкони, связано с высоким риском развития гепатобластомы. Сами цитостатики, используемые для лечения опухолей могут стать причиной развития вторичной опухоли: алкилирующие агенты и эпиподофиллотоксины ответственны за возникновение вторичных лейкемий (главным образом миелоидных).
Инфекции.
Роль, которую играет вирус Эпшейн-Барра (EBV) в эволюции некоторых опухолей, интенсивно изучается. Наиболее известные примеры этого влияния - назофарингеальный рак и лимфома Бёркита. Считается, что EBV может индуцировать процесс "бессмертия" (т.е. индуцировать способность клеток к саморепродукции) в клетках, подвергшихся спонтанным цитогенетическим мутациям. Этот процесс и лежит в основе дисрегуляции роста. Хотя большинство детей с гепатоцеллюлярной карциномой и не имеют в анамнезе вирусный гепатит В, связь этих двух событий признается очень тесной.
Очень много работ обсуждают роль инфекции в патогенезе лимфогранулематоза. С этой точки зрения интересен тот факт, что в развивающихся странах, где высок уровень инфекционной заболеваемости среди маленьких детей, регистрируется более раннее начало болезни Ходжкина, чем в развитых странах. Предполагают, что заболевание лимфогранулематозом в более старшем возрасте в развитых странах связано с отсутствием раннего контакта с патогеном.
Генетические факторы.
Структурные хромосомные аномалии часто находят в опухолевых клетках, и это может отражать нестабильность в процессе быстрого роста и деления опухолевой популяции, а не первичный дефект, вовлеченный в патогенез. (см. главу " Цитогенетический метод"). Существует ряд наследственных заболеваний, при которых имеется высокий риск возникновения злокачественных опухолей. (Табл.3). Для большинства из этих заболеваний механизм этой связи неясен.
Ретинобластома - это, пожалуй, единственная опухоль детского возраста, когда существует реальная наследственная связь, выявляемая примерно в 1/3 случаев. При опухоли Вилмса менее 1% случаев могут быть наследственными. Есть сообщения о наследовании нейробластомы и гепатобластомы. В отношении других солидных опухолей риск заболеть злокачественной опухолью для сиблинга считается вдвое большим, чем в обычной популяции, но все же этот риск ничтожно мал, чтобы оправдать скрининг сиблингов, хотя этот вопрос часто волнует родителей заболевшего ребенка. Интересен один семейный раковый синдром, синдром, Li-Fraumeni, при котором заболеваемость рабдомиосаркомой у детей коррелирует с заболеваемостью раком молочной железы у матерей. В этих семьях также описана высокая частота сарком мягких тканей, опухолей цнс и адренокортикальной карциномы. Риск возникновения остеосаркомы, рака легкого и рака гортани также может быть повышен. Предполагают, что примерно 1% всех детских злокачественных опухолей - это проявление синдрома Li-Fraumeni.
Категории: